淺論醫療檔案信息與循證醫學的協同發展

文·畢莉莉

淺論醫療檔案信息與循證醫學的協同發展

文·畢莉莉

醫學是人類在長期與疾病作斗爭的實踐中產生和發展而成的。在它的漫長發展過程中，大致經歷了原始醫學、古代經驗醫學、近代實驗醫學和現代醫學的過程。時至今日，在21世紀，當代醫學經歷著快速的發展和不斷的變革，使人類醫學知識與理念持續更新。距上世紀80年代循證醫學的提出，已逾30年，該理念已經為絕大多數的醫療專業人員接受認可，并得到了長足的發展。而循證醫學的發展離不開醫療檔案信息的支持，同時循證醫學的發展也打破過往醫療信息檔案的局限性，促進了醫療檔案的共享與發展。

一、循證醫學對醫療檔案的需求

循證醫學簡單理解就是遵循證據的醫學，《柳葉刀》將循證醫學比作人類基因組計劃，是近年來國際上在臨床醫學領域迅速興起的一種新趨勢。循證醫學的創始人之一，國際著名的英國臨床流行病學家scachett. D，給循證醫學定義為“謹慎、準確和明智的應用目前所能獲得最佳研究證據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美的結合來確定患者的治療措施。”其核心思想是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，醫生開具處方、制定治療方案或醫療指南、政府機構做出醫療衛生決策等，都應根據現在的、最好的研究結果來進行。醫療檔案（病案）是病人在就醫過程中，由醫務人員對其疾病診療情況的系統記載 ， 它包括疾病的發生、發展、變化過程、患病原因分析、診斷、鑒別診斷、診療過程及診療效果等。 一份完整的醫療檔案不僅可為醫教研提供參考資料， 而且是一份潛在的法律書， 成為解決醫療糾紛的重要證據。

由循證醫學的定義和醫療檔案的相關介紹不難看出，醫療檔案對循證醫學具有一定的支撐作用。首先，醫生對病例的處理主要依據的是現在的、最好的、客觀的研究成果，這就要求醫生對這些研究成果有一個充分的了解與認識，從更廣范圍的臨床研究結論中獲取最新的、可靠的信息以指導自己的治療決策。而這種決策的支撐除了文獻的檢索，另外的來源就是以往醫療檔案信息的查詢，同時再結合自身的的職業技能與臨床經驗而做出的。

二、發展中的循證醫學對醫療檔案共享的推動

循證醫學的模式要求醫療決策具有科學性、醫生實踐具有正確性、醫療效果具有安全性和有效性，要求醫生在臨床工作中不斷地提出問題，并通過嚴格的證據查詢來解決問題。然而，在以往相關的醫療檔案信息，存在的主要問題就是區域性，往往是在某一區域或者某幾個醫院內進行信息的共享，嚴重阻礙了循證醫學的發展。另一方面，由于長時間的積累以及近現代醫學的快速發展，醫學檔案信息量激增，其質量優劣不一，收集和整理某個方面所有的原始研究證據是件十分費時費力的事情，有時還會做很多無用功，并且絕大多數醫生沒有相關技術，也沒有時間，而且高年資主治醫師工作時間長，學習時間很短，影響他們循證。因此，如何將系統收集、整理和總結的醫學決策所需要的證據，并將整理好的證據用簡單、易懂的方式快速、及時的提供給醫生和決策人員進行共享，己經是目前醫療檔案信息管理人員迫在眉睫的事情。這也給醫療檔案信息服務工作提供了歷史性的機遇和嚴峻的挑戰。

三、協同發展面臨的主要問題

在循證醫學快速發展的今天，醫療檔案信息的網絡化與數字化已經無法避免，在其協同發展的所面臨的主要問題有以下幾個方面。

（一）醫療信息數據庫建設

在醫療水平快速發展的當代，醫療檔案的大數據分析在醫療衛生領域應用是勢不可擋的。醫療檔案的大數據分析在應用中主要有四個模塊，包括信息收集、信息轉換、信息數據處理平臺和信息數據分析共享平臺。而循證醫學的臨床試驗、回顧性隊列研究等亦需要原始病例數據庫支撐，這樣才能提高研究證據的質量。 因此，無論是循證醫學還是醫療檔案信息分析與共享，關鍵瓶頸即是病例數據庫的設計。 信息完善準確的數據庫是高質量研究證據的基石。高質量的證據更有利于醫療工作者做出高質量的決策方案，進一步完善提高共享數據庫的質量，從而形成良性循環。

（二）法律法規的健全

在理論上，醫療檔案雖然具備法律證據效力，但現實生活中，由于缺乏原始信息的真實性，要想醫療檔案成為合法而有效的證據仍然是一個大問題。 主要原因一方面是在技術層次上，作為電子文件，醫療檔案信息與其它電子文件一樣，很容易被復制、修改甚至刪除。在此情況下，作為科技檔案的醫療檔案的原始信息性就很難保存；另一個方面是當前突飛猛進的科技發展，導致計算機軟硬件頻頻升級換代，使得電子病案的格式不斷更新，這些變化都影響了醫療檔案鑒定工作，從而導致檔案信息原始性被質疑；最后一個原因是個人的認知不足。與傳統意義上的紙質病案相比，數字性的特征導致電子醫療檔案不具直觀性，只局限于計算機、其他專用電子設備查閱，虛擬性、流動性、載體與信息分離的特性，導致電子醫療檔案缺乏物理意義上的實體信息特征。 因為人們對醫療檔案信息的認知參差不齊，要想醫療檔案信息的證據價值得到最大體現，仍需多方面的努力。

（三）患者隱私保護

醫療信息化平臺建設使聯盟醫院之間醫療檔案信息共享交換成為可能，患者所有醫療檔案信息記錄亦可在線查詢。但是弊端是患者隱私泄漏現象時有發生。原因有多個方面：一是醫務工作者對保護患者隱私沒有給予足夠的重視。在醫療活動中，即會診、查房和教學等環節中，漠視、侵犯患者的自身形象。暴露患者隱私，嚴重侵害了患者的自尊。導致醫療侵權案件時有發生；二是在鼓勵醫務人員進行科研活動、多出科研成果的同時，統計大量的患者信息，包括隱私在內的信息，而被無意思地暴露；三是網絡共享平臺被黑客攻擊，沒有防火墻、密鑰等對傳送數據的加密，有的信用卡賬號、密碼被竊取，還有的沒有通過驗證瀏覽器的阻止就可打開網站．非法套用信息。

網絡數據時代已經到來，醫療的發展要求醫療檔案管理方式趨向于現代化。 共享性、創新性、流動性等醫療檔案信息的發展特質逐步展現，并已成為提高醫療服務質量，促進整個醫療體系實力永續提升的重要手段。因此，在此種情況下，廣大醫療單位要根據自身檔案管理的實際內容，著眼醫療信息管理的前沿要求，按照“以患者為本，以醫療服務為根”的核心理念，緊跟時代發展脈絡，提高醫療檔案信息使用的社會效益。 主動遵循自愿、平等、互惠的基本原則，以充分的認識和心理準備接受這一挑戰，強化醫療檔案網絡背景下的信息共享，使醫療檔案的價值得到充分的體現，使醫療檔案信息管理共享系統更臻成熟，能夠在管理方面為醫院的提檔升級中發揮更大作用，借以加快醫院醫療檔案的信息共享步伐，以達到醫療創新、管理創新、服務創新和體制創新而求發展的目的。

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（作者單位：金鄉縣人民醫院）