跨省就醫(yī)直接結(jié)算的探索與思考
——基于北京市朝陽區(qū)的實(shí)踐

楚 魏 馮 霞 張曉瑜

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100024）

跨省就醫(yī)直接結(jié)算的探索與思考
——基于北京市朝陽區(qū)的實(shí)踐

楚 魏 馮 霞 張曉瑜

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100024）

北京市朝陽區(qū)作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中區(qū)和外來人口密集區(qū)，跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作量約占全市總量的四成。朝陽區(qū)醫(yī)保中心將直接結(jié)算工作總結(jié)為“審慎委任，精心分解，細(xì)處落實(shí)，深刻融入基層經(jīng)辦服務(wù)”等一套全流程路徑。基于基層工作的實(shí)踐，只有更好地滿足群眾需求，管控基金風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)新管理服務(wù)方式，才能把這件好事切實(shí)做好。

跨省就醫(yī)；直接結(jié)算；醫(yī)療保險(xiǎn)；基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作是基本醫(yī)療保險(xiǎn)增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保障可持續(xù)性的內(nèi)在要求。朝陽區(qū)作為北京市常駐人口總量最大的行政區(qū)，也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集中區(qū)，日常醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作量占全市的1/3。截至2017年8月，朝陽區(qū)醫(yī)保中心共審核區(qū)內(nèi)15家醫(yī)院，來自21個(gè)省份的患者直接結(jié)算住院費(fèi)用689筆，總金額達(dá)2055.2余萬元，占北京市跨省就醫(yī)直接結(jié)算總量的近四成。筆者基于朝陽區(qū)醫(yī)保中心的初步實(shí)踐，談?wù)勼w會(huì)和思考，旨在持之以恒地把這件好事做好。

1 推進(jìn)路徑

1.1 審慎委任，講政治，重聯(lián)動(dòng)

異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本原則是規(guī)范便捷、循序漸進(jìn)、有序就醫(yī)、統(tǒng)一管理。朝陽區(qū)醫(yī)保中心以此為契機(jī)，將跨省就醫(yī)直接結(jié)算作為新增重點(diǎn)業(yè)務(wù)熱點(diǎn)和政治任務(wù)，制定了周密的工作方案和考核標(biāo)準(zhǔn)，即朝陽區(qū)《跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作方案》《朝陽區(qū)醫(yī)保中心跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作任務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)》。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)測(cè)試、宣傳培訓(xùn)、審核分析和現(xiàn)場(chǎng)核查、硬件保障等全方位工作，確保業(yè)務(wù)流、信息流全國(guó)對(duì)接。同時(shí)，委任審核醫(yī)療費(fèi)用量最大、經(jīng)驗(yàn)最為豐富的住院費(fèi)用審核科作為主責(zé)科室，遴選5個(gè)重點(diǎn)科室為配合科室，保障工作順利開展。

1.2 精心分解，講時(shí)限，重細(xì)節(jié)

朝陽區(qū)醫(yī)保中心將跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作確立為一級(jí)考核任務(wù)，分解為8項(xiàng)目標(biāo)內(nèi)容，細(xì)化為17項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)；1個(gè)主責(zé)科室與5個(gè)配合科室通力配合，既保證了人社部和北京市醫(yī)保中心統(tǒng)一部署的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和規(guī)定時(shí)限，又豐富了一系列執(zhí)行細(xì)節(jié)，力爭(zhēng)精準(zhǔn)發(fā)力，見響見效。

今年2月，向本區(qū)有住院床位的70家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放《朝陽區(qū)異地就醫(yī)住院情況調(diào)查表》，對(duì)全區(qū)異地患者就醫(yī)情況進(jìn)行摸底，評(píng)估直接結(jié)算后就醫(yī)需求，做好基層經(jīng)辦形勢(shì)預(yù)判和人員安排、工作量分配等前期調(diào)度準(zhǔn)備。下發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作任務(wù)清單》和朝陽區(qū)的有關(guān)規(guī)定，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保各項(xiàng)工作在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，簽訂承諾書和制定院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案。

3月，從外地患者占比近70%的中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院入手，派出骨干對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)跟進(jìn)，全業(yè)務(wù)鏈條測(cè)試。

4-7月，主責(zé)科室建立了“朝陽區(qū)內(nèi)有住院床位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”微信群和公共郵箱，實(shí)現(xiàn)問題快速匯集上傳，確保政策文件高效推送下達(dá)；率先在全市組織召開區(qū)內(nèi)有住院床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)培訓(xùn)會(huì)，明確分解任務(wù)，督促轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高認(rèn)識(shí)，按時(shí)完成任務(wù)；以區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)和醫(yī)保、結(jié)算、物價(jià)管理人員為調(diào)查對(duì)象，發(fā)放調(diào)查問卷200余份，征集問題建議100余條，開展“訂單式”培訓(xùn)30余場(chǎng)，培訓(xùn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員600余人；主責(zé)科室科長(zhǎng)帶隊(duì)，蹲點(diǎn)直接結(jié)算醫(yī)院，現(xiàn)場(chǎng)解決問題；發(fā)布《關(guān)于報(bào)送跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作進(jìn)度的通知》，指定專人跟進(jìn)統(tǒng)計(jì)全國(guó)、北京市、朝陽區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算備案、結(jié)算、拒付追回、問題處理進(jìn)展，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況，確立了直接結(jié)算“五通報(bào)”制度，每月向市醫(yī)保中心、區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和內(nèi)部配合科室通報(bào)運(yùn)行情況，優(yōu)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)。

截至7月29日，朝陽區(qū)有住院床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“四個(gè)全部”：全部納入跨省就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍；全部接入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)；全部開通直接結(jié)算業(yè)務(wù)；全部升級(jí)到位，做好接診異地直接結(jié)算患者準(zhǔn)備工作。

1.3 因情施策，講制度，重執(zhí)行

運(yùn)用三種數(shù)據(jù)分析模式，實(shí)時(shí)跟蹤全國(guó)備案大數(shù)據(jù)，積累調(diào)取朝陽區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)小數(shù)據(jù)，精細(xì)分析區(qū)內(nèi)跨省就醫(yī)直接結(jié)算微數(shù)據(jù)，對(duì)異地患者群體特點(diǎn)、就醫(yī)模式精準(zhǔn)畫像。通過數(shù)據(jù)分析提煉審核重點(diǎn)，提供現(xiàn)場(chǎng)核查線索，支撐業(yè)務(wù)決策，落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用屬地管理職責(zé)。

針對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算的特點(diǎn)，制定了《朝陽區(qū)醫(yī)保中心跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用審核規(guī)范》《朝陽區(qū)醫(yī)保中心跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)提取分析辦法》《朝陽區(qū)醫(yī)保中心異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)核查工作標(biāo)準(zhǔn)》等一系列符合實(shí)際、行之有效的規(guī)章制度，讓異地就醫(yī)直接結(jié)算工作在基層運(yùn)行中有依據(jù)、有章法、有抓手，促進(jìn)新增業(yè)務(wù)走上業(yè)務(wù)成長(zhǎng)快車道。

1.4 融入主體，講擔(dān)當(dāng)，重創(chuàng)新

朝陽區(qū)醫(yī)保中心成立十余年來，在爭(zhēng)創(chuàng) “三個(gè)一流”的砥礪奮進(jìn)中積累了三個(gè)方面的寶貴財(cái)富：一是建立了一支有擔(dān)當(dāng)、作風(fēng)優(yōu)、善創(chuàng)新的醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍，良好履行了各項(xiàng)醫(yī)保政策落地職責(zé)；二是摸索出一套以“多元協(xié)商、共同契約、一致行動(dòng)、共同擔(dān)責(zé)”為特征的基層醫(yī)保經(jīng)辦治理做法；三是積累了十余年全人群醫(yī)保基礎(chǔ)審核數(shù)據(jù)，為醫(yī)保大數(shù)據(jù)、大聯(lián)通、大協(xié)同管理奠定了基礎(chǔ)。

區(qū)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)班子從思想、制度、管理上將跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作融入中心建設(shè)的主體戰(zhàn)略，納入廉政風(fēng)險(xiǎn)防控管理體系，梳理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、制定防控措施，全流程納入業(yè)務(wù)科室自查、內(nèi)控檢查、監(jiān)察監(jiān)督范圍，確保新增工作運(yùn)行陽光、透明、高效，助力新業(yè)務(wù)起飛。一是融入“雙隨機(jī)、一公開”現(xiàn)場(chǎng)核查，確保對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用核查過程公開透明高效；二是融入“專家評(píng)議委員會(huì)”評(píng)議制度，聽取區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知名醫(yī)療專家對(duì)經(jīng)辦審核中疑難問題的意見建議；三是融入“朝陽區(qū)醫(yī)保中心業(yè)務(wù)決策會(huì)”，中心主要領(lǐng)導(dǎo)和中層業(yè)務(wù)科室骨干就外審和總控?zé)狳c(diǎn)難點(diǎn)各抒己見，科學(xué)決策；四是融入“朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議”的修訂準(zhǔn)備工作，納入醫(yī)保醫(yī)師常態(tài)化管理。

2 基層思考

2.1 異地患者就醫(yī)取向有待理性引導(dǎo)

截至8月，朝陽區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算患者已達(dá)689人次，其中99.9%發(fā)生于區(qū)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院。根據(jù)對(duì)異地來京就醫(yī)參保人備案情況的不完全統(tǒng)計(jì)，備案人群向本市著名三甲醫(yī)院密集集中的趨勢(shì)非常明顯。這固然與異地就醫(yī)直接結(jié)算群體中50歲以上患者占比77%以上、病情較為復(fù)雜、選擇高級(jí)別綜合性醫(yī)院更放心有關(guān)；但是，經(jīng)過微數(shù)據(jù)分析，這其中也不乏經(jīng)診斷病情輕微、很快符合出院指征的患者。

出現(xiàn)這種現(xiàn)象，與相當(dāng)一部分患者對(duì)北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況缺乏全面了解、僅以“名氣”選擇備案醫(yī)院直接相關(guān)，扎堆選擇知名大醫(yī)院，勢(shì)必給接診任務(wù)本不輕松的大醫(yī)院又增添了些許沉重，也不方便患者就醫(yī)。在直接結(jié)算工作進(jìn)入完善提升期的當(dāng)下，對(duì)參保人備案和就醫(yī)取向進(jìn)行理性引導(dǎo)十分必要。

2.2 門診特殊病結(jié)算模式或?yàn)榱挤?/h3>

當(dāng)前，很多省市對(duì)門診費(fèi)用不予報(bào)銷或報(bào)銷額度遠(yuǎn)低于住院費(fèi)用。朝陽區(qū)醫(yī)保中心在對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用的重點(diǎn)審核中，發(fā)現(xiàn)“每次一天，反復(fù)住院”患者。進(jìn)一步了解得知，基于經(jīng)濟(jì)利益考慮，腫瘤放化療、腎透析等慢性特殊病患者是門診即可完成的治療，卻堅(jiān)持要求住院。

從醫(yī)保基金高效使用和醫(yī)療資源合理配置的角度出發(fā)，北京醫(yī)保政策中門診特殊病支付模式在門診和住院之間作了很好的銜接，筆者認(rèn)為這一做法應(yīng)是減輕特殊病患者負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)院住院床位緊張，合理使用醫(yī)保基金的解決方法。

2.3 經(jīng)辦協(xié)同期待頂層設(shè)計(jì)

在跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作基層推進(jìn)中，朝陽區(qū)醫(yī)保中心還收集到了異地來京就醫(yī)參保人的新需求，也產(chǎn)生了對(duì)經(jīng)辦協(xié)同的新期待。

一是，異地備案人群中絕大多數(shù)長(zhǎng)年在異地居住，一旦出現(xiàn)社保卡丟失、損壞、消磁或修改備案醫(yī)院、卡結(jié)算報(bào)錯(cuò)等情況，就必須往返參保地與就醫(yī)地進(jìn)行維護(hù)處理。目前，北京市跨省就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算中系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)的問題幾乎全部源自患者參保地制發(fā)社保卡、動(dòng)態(tài)維護(hù)、及時(shí)上傳等環(huán)節(jié)，必將帶來諸多不便。在不久的將來，實(shí)現(xiàn)社保卡補(bǔ)、換、修改備案信息等業(yè)務(wù)的全國(guó)異地受理是廣大異地備案參保人期待的愿景。

二是，在對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核支付工作中，深感退費(fèi)、追回、拒付、補(bǔ)支、核查等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，就醫(yī)地與參保地業(yè)務(wù)橫向協(xié)同的重要和迫切。早日推進(jìn)三大目錄等編碼的統(tǒng)一，推進(jìn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的統(tǒng)一，是醫(yī)保基層經(jīng)辦服務(wù)部門的期望。

立足于基層醫(yī)保經(jīng)辦管理，筆者認(rèn)為，在異地就醫(yī)直接結(jié)算工作中，國(guó)家、市、區(qū)縱向協(xié)同較為順暢，橫向協(xié)同有待加強(qiáng)。基層醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)中的系統(tǒng)協(xié)同、制度協(xié)同、執(zhí)行協(xié)同需要更完善的頂層設(shè)計(jì)。

2.4 加強(qiáng)基層經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)

在跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作中，今后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，北京、上海等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)集中城市勢(shì)必將成為異地就醫(yī)人員大規(guī)模涌入地。涌入地基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)地管理的終端落實(shí)者，將在已經(jīng)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的工作形勢(shì)下面臨巨大考驗(yàn)，迫切需要提升工作效能的能力和上級(jí)在政策、人力物力配置方面的考量。著眼于“四更”（更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的全民醫(yī)保制度）目標(biāo)和高技術(shù)基層治理的要求，從素質(zhì)能力和人員、硬件匹配上提升基層經(jīng)辦能力。

3 結(jié)語

跨省就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作在政策制定與基層實(shí)踐操作的推進(jìn)中取得了重大進(jìn)展，在直接提升群眾異地居住質(zhì)量、回應(yīng)群眾期待的同時(shí)，也促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理能力的提升。跨省就醫(yī)直接結(jié)算作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及國(guó)家與省、省與統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)網(wǎng)與業(yè)務(wù)對(duì)接，涉及部分異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)管理服務(wù)能力配置等，需要部門合作、上下聯(lián)動(dòng)。在基層經(jīng)辦實(shí)踐中，如何更好滿足群眾切身需求，管控基金風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)新管理服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的帕累托改善，是基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同面對(duì)的課題，需要基于實(shí)踐反復(fù)調(diào)適，才能不斷做好這項(xiàng)便民工程。

[1]薛源.5843家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)[EB/OL]. http：//www.gov.cn/fuwu/2017-08/21/content_5219111.htm, 2017-08-21.

[2]梁蕊.本市676家醫(yī)院可異地結(jié)算[N].北京勞動(dòng)就業(yè)報(bào),2017-8-22(1).

[3]黃華波.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的權(quán)衡與創(chuàng)新[J].中國(guó)社會(huì)保障,2017,(03)：24-26.

[4]馮霞,常丹,陳瑜.京津冀區(qū)域內(nèi)參保人員異地持卡就醫(yī)的實(shí)踐分析[J]. 中國(guó)人力資源社會(huì)保障,2017,(04)：39-41.

[5]黃華波.探討醫(yī)保經(jīng)辦管理一體化問題[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017,100(01)：17-19.

[6]陳仰東.化解異地就醫(yī)問題的科學(xué)對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,19(04)：26-28.

[7]楚魏,朱競(jìng)瑩,劉楊.基層經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的治本之道——基于北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心的實(shí)踐探索[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017,107(08)：43-46.

[8]Peter Evans. Government action，social capital and development：Reviewing the evidence on synergy[J].World Development,1996.

Exploration and Thinking on Direct Settlement of Inter-provincial Medical Treatment——Based on the Practice of Chaoyang District in Beijing

Chu Wei, Feng Xia, Zhang Xiaoyu (Medical Insurance Management Center of Chaoyang District in Beijing, Beijing, 100024)

Chaoyang District of Beijing as a high-quality medical resources concentrated area and population intensive areas, immediate settlement accounted for nearly 40% of the total amount of Beijing. The Chaoyang District medical insurance center has summed up the direct settlement work as a whole process path. Based on the practice of grass-roots work, only by meeting the needs of the masses better, controlling the risk of funds and innovating the way of management and service can we accomplish this good thing well.

inter-provincial medical treatment, direct settlement, medical insurance, grass-roots medical insurance agencies

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-46-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.012

2017-9-5

楚魏，北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

（責(zé)任編輯：王瓊洋）