以色列的醫療保險制度及對中國的啟示

許飛瓊

（中央財經大學保險學院 北京 100081）

以色列的醫療保險制度及對中國的啟示

許飛瓊

（中央財經大學保險學院 北京 100081）

以色列醫療保險制度體系健全，管理運行高效，有效地保障和維護了國民的健康福祉。其醫療保險制度建設的基本理念和精細化管理經驗，對我國深化醫保改革具有很好的借鑒意義。

以色列；醫保制度體系；經驗借鑒

以色列位于西亞黎凡特地區，1948年宣布獨立時只有65萬人口，2016年增長到868萬人，增加了13倍多[1]。2013年，以色列新生兒死亡率為2‰、嬰兒死亡率為3.2‰、5歲以下兒童死亡率為4‰[2]；世衛組織發布的《2016世界衛生統計》顯示，2015年，以色列人均壽命為82.5歲，位列世界第八（全球人均壽命為71.4歲）[3]。以色列各方面的公共衛生指標在全球名列前茅，得益于其完善、健全的醫療保險制度體系及高效的監督管理。

1 醫保法律制度

1995年1月，以色列議會通過了《國民健康保險法》（簡稱NHIL），該法是繼《國家保險法》（1954）、《社會福利法》（1958年）和《安排法》(1991年)之后，政府在公共衛生領域推出的更加全面、規范的醫療保險法案。基于公正、平等和團結等原則，及以提高全體國民的衛生保健水平為目的，NHIL明確了國家必須為全體國民提供醫療保健服務，且對醫保資金來源與支付、醫保機構、醫保項目、監督管理等相關方面進行了全面的規范。

自NHIL實施后，以色列對以往的醫保制度進行了全方位的改革，不僅所有國民均被納入國家醫保制度，而且將短程入境游客也納入醫保范疇。由于法律明確且執行嚴格，以色列的醫保制度改革效果投入產出比很高，健康指標如前所述名列世界前列，90%以上的國民對醫改成效滿意，政府和醫生也都滿意[4]。

2 醫保制度的基本內容

2.1 籌資方式

在NHIL實施前，以色列實行國民自愿參加醫保的方式，醫保制度覆蓋人群只有50%左右，其基金的75%由勞工和社會事務部解決，但來源不穩，經常負債運行、使用效率也不高[5]。 NHIL實施后，其醫保資金來源包括三部分：參保人繳費、政府財政預算、疾病基金直接收入。

2.1.1 參保人繳費。根據NHIL規定，凡年滿18歲國民要按收入比率繳納健康保險費。個人月繳納的保費一般占其工資收入的3%-5%，高收入人群限額繳納，最多不超過全國平均工資的4倍；職工所在單位按1:1比例繳納；退休人員、失業者和享受福利待遇的人員每月只需繳納100以色列幣；未滿18歲的國民、不外出工作的已婚婦女和未滿一年的新移民則一律免繳[6]。參保人繳費在醫保基金總額中占53%左右，但富人多繳、窮人少繳或不繳，體現了制度的公平與公正，也保障了籌資機制的穩定。

2.1.2 政府財政預算。以色列財政預算支出占醫保基金之比在1998年為48.1%、2004年為44.2%、2010年為39.3%、2013年為40.7%，雖有所下降，但迄今仍保持在41%左右，且政府在其他衛生健康支出方面并沒有下降，每年醫療衛生財政預算投入占其GDP的比重低時在8%左右，高時達到14%（2016年，以色列GDP為3183.04億美元，人均37253美元）[7]。正因為有如此高的財政投入，無論在社區診所還是在知名醫療機構，都擁有較高水平的醫療資源與大規模優質的醫療基礎設施，不僅保障了全民的醫療衛生服務，同時亦促進了醫療技術與醫學水平的提高。

2.1.3 疾病基金直接收入。疾病基金又稱醫療保險公司，目前以色列有Clalit、Maccabi、Meuchedt和Leumit四家疾病基金為國民提供醫療保險服務，它們是1995年改革過程中整合之前的疾病基金而建立起來的、全民醫保制度中相互獨立的非營利機構。NHIL規定，以色列國民均必須并可按自己意愿注冊成為其中任一基金的成員，而任一疾病基金不得因申請人的年齡和健康狀態予以拒絕，且都須為其成員提供資金支持的全部醫療服務，國民則根據每家基金的服務質量和運行情況，每年度有自由轉換疾病基金的權利。2013年，這四家疾病基金的市場份額分別為52%、25%、14%和9%[8]。疾病基金的收入主要來源于國家醫保基金的撥付及自身直接創造的收入。目前，疾病基金自身創造的直接收入占國家醫保基金約6%左右[9]。為了獲得更多國家醫保基金的撥付，高質低價吸引參保人、有效利用與節約資源，四家疾病基金都建立有自己的醫療網絡，開設了包括家庭醫學門診、大型綜合醫院在內的許多醫療機構，以及國家基本醫保之外的補充醫療保險業務。這既方便了參保會員就醫與醫保結算，也創造了一些直接的收入。值得指出的是，四家疾病基金均以提供基礎醫療服務為主，而非偏重于附加性醫療服務，這就滿足了中等收入家庭和低收入者的醫療保險需求。

2.2 支付項目與支付方式

2.2.1 支付項目。根據NHIL規定，除了牙醫與整形外科外，幾乎所有的疾病醫療項目均可以報銷（患者自付部分平均約為7%）。具體包括：醫療診斷和治療、預防性醫療、住院治療(普通、產科、精神病科和長期入院)、外科手術和移植、兒童的預防性牙科診療（2010年起，非美容性兒童牙齒健康服務納入了醫保范圍）、急救，醫院和診所的救護、轉移服務，工作場所的醫療服務，戒毒、戒酒治療，醫療器械和運用，產科和生育治療，藥品的供給，慢性病的治療和輔助醫療服務（如物理療法和職業治療法）等。政府每年會根據相關情況對支付的醫療服務項目進行內容更新。由于支付項目確定比較合理，經費使用效率高，很多項目的支付均體現了預防為主和以人為本的理念，雖然國民個人繳費占醫保基金的比例有上升趨勢，但相比個人收入而言，幾乎是免費醫療，且無論貧富（窮人少繳或不繳費）都可享受包括就醫和住院在內的標準化醫療服務[10]。因此，90%以上的國民認為醫療服務“費有所值”。

2.2.2 支付方式。為避免參保人與醫保公司之間有直接的經濟往來，政府部門制定了按病種付費價格表（每年修訂），參保人發生醫療費用時，由其所在的疾病基金在總額預付基礎上按單病種付費方式直接支付給就診醫院。這樣，醫療機構擁有的患者數量越多，其收入越高。這種方式可以促進醫院、醫生主動提高服務質量、診療水平和技術創新動力，以獲取更多的患者簽約而獲得高的報酬。

2.3 分級診療制度

以色列的醫療服務分為初級保健服務、綜合醫院診療服務、急救醫療服務與康復醫療服務四類，醫療服務機構層級和功能較為清晰。

初級保健服務主要指由社區診所完成的一般或常見病治療和公共衛生服務。在以色列，社區診所是整個醫療系統的基礎，國民都有自己的家庭醫生（全科醫生），初診都由社區診所的家庭醫生來完成，如需轉到上一級醫院（綜合醫院或專科醫院），須經家庭醫生開具轉診推薦信，否則上級醫院不會接納（如果越級治療，患者要繳納非常昂貴的掛號費，接收醫院也有可能面臨罰款）。患者經上一級醫院治療后進入康復治療時，也必須被轉回社區診所。為了保證社區診所的醫療質量，以色列的家庭醫生均是接受過嚴格的7年專業學歷培訓與4年執業培訓合格的醫生。此外，也允許大醫院有資質的專科醫生在業余時間到社區診所兼職并獲得額外報酬。綜合醫院診療服務主要是針對一些由社區診所轉來的大病和疑難雜癥患者，這些患者不能自己挑選專科醫生或醫療專家，且只能按先后順序進行排隊等候治理。急救醫療服務，即指發生急診的患者，可以由各大醫院急診部、緊急醫療服務中心和夜間醫療服務中心提供服務。待急診穩定后，醫生會根據病情作出轉社區診所康復還是繼續留大醫院治療的決定，患者必須服從。康復醫療服務的對象一般是由大醫院轉診出來的患者，其康復醫療服務主要由社區診所來完成。

以色列這種嚴格的轉診制度和有序的病人流向，避免了社區診所冷清，而大醫院人滿為患的弊端，保證了醫療資源的合理使用。值得一提的是，以色列98%的國民都有聯網的醫療檔案信息，就醫采用一卡通，上面記錄了過去20年內患者所有的就醫信息，常用藥品、血壓類型、慢性病等。患者無論去哪家醫院就醫，只用出示這張卡，就不必再費時費力費錢重復做檢查、且可以得到方便、快捷、準確、平等、質量上乘的個人專享醫護服務[11]。

3 商業補充保險

在以色列政府主導全民醫保服務的前提下，四大疾病基金提供了國家基本醫保服務，但醫保服務仍會有缺口（如成人牙科、整形手術不報銷、住院及外科手術可能要長時間等待等），這些缺口為商業保險公司提供了業務空間。例如，1986年，以色列商業健康險只占整個商業保費收入的5%，其保險醫療賠付不到全體國民健康醫療花費的2%。1995年NHIL實施后，有15%的國民選擇購買牙科商業險和其他商業健康險，自愿補充基本醫保的不足。目前大約有75%的人購買了疾病基金提供的補充醫療保險，約40%的人與商業保險公司簽了商業健康險合同(相當一部分人兩者都簽約)[12]。這種補充保險不僅增加了整個醫保資金的來源，更好地滿足了國民的需求，也增加了整個社會醫療服務的供給。

4 醫保管理體系

管辦分開、公平競爭是以色列醫保制度運行遵循的基本原則。根據NHIL，政府授權獨立的國家醫療保險機構（NII）會同衛生部門制定統一的醫保相關政策，并由其統一管理收取全國基本醫療保險基金，具體經辦服務則委托給前述四家疾病基金。同時，政府更著力于建立疾病基金的運行規則和供給激勵機制，促進醫療服務提供者相互競爭，并向參保人提供更高質量的服務。

如前所述，疾病基金支付的醫保服務費用主要來源于醫保基金，即由NII根據每家疾病基金參保人數進行的撥款（同時會考慮參保人的年齡、性別和居住地址，及參保人中老年人、已婚孕齡婦女以及居住在城市郊區的人群所占比例高低給予傾斜），而參保人會根據政府提供的服務“獲益表”及自身感受來選擇參加哪家疾病基金，并有權就疾病基金存在的問題向專門的醫療服務公共咨詢委員會進行投訴。因此，疾病基金服務得越好，在其登記的參保人就越多，所獲得的醫保資金也就越多，醫療機構及醫生也會獲得更多的收入，反之亦然。

正是在這種機制的激勵下，醫療機構及醫生會自我競爭。例如，為加速周轉吸收更多患者入院治療，綜合醫院的患者一旦經治療進入康復階段了，會立即轉入社區診所接受康復服務；而在社區診所，家庭醫生均會使用電子病歷，通過及時更新參保人健康指標信息、隨時對參保人進行健康預測及提出預防疾病建議等人性化服務來吸引參保人選其為家庭醫生；等等。除了上述非價格的自我競爭管理外，在醫生用藥方面，每位執業醫師擁有唯一的代碼，其開具的處方在全國醫保電子信息系統聯網、備查、統計，任何濫用或開“大處方”的行為，一經發現都有可能受到調查或被取消執業資格。此外，以色列對醫療機構使用的藥品和醫療器械的定價也有嚴格的最高限額管控。

5 對中國的啟示

綜上所述，以色列的實踐確實具有很強的借鑒價值，對我國的啟示有如下方面。

5.1 醫保改革需要專門立法

以色列《國家健康保險法》的頒布與實施，是其醫保改革成功的關鍵。我國醫保改革正進入關鍵時刻，在缺乏法律規制的條件下，傳統制度的藩籬與既得利益格局顯然很難打破，更無法為全民提供穩定的安全預期。因此，有必要仿效以色列，盡快出臺《醫療保險條例》，讓深化醫保改革于法有據。

5.2 醫保要著眼于公平

從以色列醫保經費籌集方式可以看出，參保人、國家預算及疾病基金等多渠道籌措資金并形成資金規模，在財政籌資與公民繳費之間保持了合理、公平的比例，保證了醫保服務全覆蓋、資金的可持續。其中尤其是富人多繳、窮人少繳或不繳保險費的原則，使公平性得到了很好的體現。同時，疾病基金以提供基礎醫療服務為主，提供但非偏重于附加性醫療服務，也是為了滿足中等收入家庭和低收入者的健康保險需求，保證資源配置公平與整個醫保制度的公平。因此，我國應在優化基本醫保籌資結構的同時，鼓勵商業健康保險發展，形成多層次保障體系，提高醫保制度的公平性。

5.3 夯實分級診療制度是關鍵

以色列良好的轉診機制，從基礎醫療保健服務到高級醫療衛生服務，層次分明，國民分級有序就醫，達到了預防、診療、治療有效銜接，也使急、危、重、疑難病人能夠得到及時有效的診治。我國亦宜采取醫保政策引導、培育全科（家庭）醫生、建立多點執業制度等多措并舉、綜合施治的方法，盡快推動分級診療，在全國范圍內積極推行總額控制下多種支付方式相結合的支付體系改革，真正達到解決百姓看病難與看病貴這一頑疾的目的。

5.4 管辦分開機制有利于各相關機構形成危機感和競爭的壓力

以色列奉行管辦分開的機制，促進了醫保醫療相關機構之間全方位公平合理的競爭和形成優勝劣汰的市場運行規則，在有效控制醫保費用使用的同時，改善醫療服務質量及提高醫保管理績效。目前，我國亦應借鑒這種做法，宜盡快完善醫改制度設計，促使醫保機構、醫療（藥）機構、醫務人員等存在危機感而自發步入良性競爭的軌道。其中，尤其是要加快建立現代公立醫院管理制度，堅決糾正以藥補醫的制度弊端，強化公立醫院的公益性，充分利用新技術和信息化手段，探索創新電子病歷、健康檔案、家庭醫生、網路醫院等服務模式，使醫改的成果更多、更廣泛地惠及人民群眾。

5.5 培育公民的責任意識也非常重要

一是公眾要有責任分擔意識，并自覺維護社會公平，而不是只從利己主義出發，以多占便宜或者少負責任為出發點；二是醫療服務人員必須樹立專業責任意識，以解除患者痛苦和維護患者健康為己任，而不是陷入所在機構與個人利益的泥潭無法自拔；三是全體社會成員的守規意識，即遵守法律規制，監管部門能夠嚴格執法，服務機構應當循規運行，參保人依法承擔相應的義務。以色列的實踐表明，如果主體各方的責任意識得到確立，就能夠營造出良好的社會氛圍，違規現象即使無法完全避免，也只會有個案而不可能損害到醫保制度。基于我國醫保領域存在的欺詐騙保等多種亂象，加強公民責任意識的培育無疑是具有重要意義的基礎性工作。

[1]2016-2017年度以色列人口增長1.9%[N/OL].中華人民共和國駐以色列國大使館經濟商務參贊處，http：//il.mofcom.gov.cn/article/jmxw/201705/20170502567828.shtml.2017-05-02 .

[2]國家衛生和計劃生育委員會.全世界主要年份5歲以下兒童死亡率統計(1990-2013)，2015中國衛生和計劃生育統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2015.10；衛計委：全國嬰兒、5歲以下兒童、孕產婦死亡率均下降[N/OL].中國新聞網,2015-06-10.

[3]以色列人均壽命居世界前列[N].以色列時報.2016-05-30.

[4][5][7]袁曙宏.英、以、波醫療衛生體制改革比較分析及對我國的啟示 [J] .行政管理改革，2012（4）.

[6][9][10]國家衛計委赴以色列醫療衛生體制考察報告[R].國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報（第72期),中國鎮江政府門戶網站-鎮江醫改，http：//www.zhenjiang.gov.cn/xxgk/ztzl/zjyg/ygyd/201501/t20150107_1387861.htm,2015-01-07.

[8][12]2016年以色列醫保制度改革新政/以色列醫保制度整合報銷比例[N/OL].溫習考試網 ,http：//www.wxcren.com/YiBaoZhiDu/wx74920.html,2016-07-26.

[11]內塔尼亞胡與中國網友在線交流：以色列愿做中國“大蛋糕”的“酵母”[N/OL].新華網，2017-03-23.

（責任編輯：許飛瓊）

Israel's Medical Insurance System and Its Enlightenment to China

Xu Feiqiong(The School of Insurance,Central University of Finance and Economics,BeiJing,100081)

The medical insurance system in Israel is sound,and the management is eff cient. It effectively protects and maintains the health and welfare of the people. The basic concept and f ne management experience of the medical insurance system in Israel have a good reference signif cance for deepening the medical insurance reform in china.

Israel,medical insurance system,experience reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-68-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.015

2017-08-04

許飛瓊，中央財經大學保險學院教授，主要研究方向：商業保險與社會保障。

北京市教育委員會“人才培養共建項目—教學名師”項目成果。