煙臺市基本醫療保險預算管理路徑探析

周宏妮 王永偉 王軍仁

（煙臺市社會保險服務中心 煙臺 264000）

煙臺市基本醫療保險預算管理路徑探析

周宏妮 王永偉 王軍仁

（煙臺市社會保險服務中心 煙臺 264000）

預算管理是控制醫療費用不合理增長的有效手段，統籌層次的提高更要充分發揮預算管理的作用。煙臺市實施基本醫療保險市級統籌后，在制度建設、責任分工、溝通協商、執行監管等環節精準發力，通過預算管理進一步提升基本醫療保險保障績效，更好地保障參保人員的基本醫療保險權益。

醫療保險；市級統籌；預算管理；編制；分解；執行

煙臺市自2012年起，先后啟動了城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險市級統籌，實現了“參保范圍和項目、繳費標準、待遇水平、基金管理、經辦流程、信息管理”的六個統一，特別是全市醫保基金統收統支，做到了真正意義上的市級統籌。基本醫療保險由縣級統籌提升為市級統籌，不僅提高了基金的抗風險能力，同時，也對基金的管理提出了更高的要求。經過多年探索和實踐，煙臺市預算支出逐步建立了“市級下達預算總額，縣級負責細化分解”的分配模式，初步形成一套“權責明確、流程規范、操作透明”的預算管理體系，充分發揮了預算管理的激勵約束作用。

1 建機制，推進開展預算管理

實施市級統籌后，煙臺市人民政府令明確提出，全市基本醫療保險基金收支實行年度預算管理，由市醫療保險經辦機構負責編制年度預算，報市人力資源社會保障和財政部門審核批準后，下達各縣市區執行。

縣市區作為管理區域內預算執行的第一責任人，負責管理區域內定點醫療機構的預算執行工作。各縣市區職工、居民基本醫療保險基金當期支出出現缺口時，根據年度目標綜合考核情況，由職工、居民基本醫療保險基金和縣市區財政按比例分擔。

2 完善編制工作，提高年度預算的科學合理性

科學合理的預算編制是合理控制基金支出的有效手段，既能夠保障參保人員的基本醫療需求，又能夠促進醫療衛生資源的合理利用。市級統籌后，按照“以收定支”的原則編制年度預算，煙臺市根據各類費用的實際情況，劃分住院醫療費用、統籌病種門診醫療費用、個人賬戶等各項費用占比，確定各類費用的支出預算額度。由于住院醫療費用所占基金比重較多，因此，煙臺市將預算編制的重點放在了住院預算編制上。

2.1 年度預算編制

年初預算編制工作是醫療保險各項工作順利開展的基礎，為保證其合理準確性，煙臺市實行了預算管理三步走。

2.1.1 多項費用比對，準確選取基礎數據。通過比對全市范圍內各家定點醫療機構上年度預算指標和醫療費用實際結算額，確定醫療保險撥付額，按照管理區域進行匯總，計算出各縣市區上年度醫保總撥付額，作為當年預算的基礎數據。

2.1.2 多方因素考慮，綜合設定調整幅度。調整幅度設定涉及的變量較多，難以用固定公式計算。在設定調整幅度時，對次均住院費用結算額、住院人次兩項指標分別設定增幅。一是次均住院費用結算額。主要考慮近年的結算額增幅、醫院級別、醫療服務質量、醫療保險政策調整等因素。二是住院人次。主要考慮近年人次增幅、參保人數、住院率、床位數等因素。通過按醫院級別分別設定增幅，能夠有針對性地進行調控，既能保證服務量，又能控制總費用支出。

2.1.3 多環節審核，確定年度預算指標。全市基本醫療保險基金收支實行年度預算管理，由市社保中心負責編制年度預算，報市人社行政部門審核后，下達各縣市區執行。為此，市人社局專門成立了費用結算審核工作領導小組，負責審核確定全市基本醫療保險基金的年度預算。具體審核流程是：市社保中心責任科室形成年度預算初步意見，征求各縣市區意見后，結合實際情況再進行二次調整，經中心辦公會研究確定后，報市人社局費用審核領導小組審核確定，市局發文公布。

2.2 年中調整預算

年初預算按從緊的原則，各縣（區）、定點機構始終繃緊控費這根弦，層層傳遞壓力。年中，煙臺市對預算執行情況進行跟蹤督導，從次均結算額、結算人次、報銷率、藥占比等方面進行比對分析，查找超預算主要原因。通過分析，一方面查找需要整改的問題，另一方面對政策調整、收治能力增強等因素，導致醫療機構超年初預算的醫療費用，給予適度調整。以2016年為例，煙臺市針對年初預算偏低、公立醫院改革、市內非參保地就醫政策調整等因素，對超預算的醫療費用按照20%-80%比例給予追加，共追加職工居民本地住院年度預算3.7億元。

2.3 年末彈性結算

為避免挫傷定點醫療機構的積極性，年末，對各定點醫療機構超出結算協議規定標準的部分，實行彈性結算，按照合理補償原則，給予成本補貼，彈性結算額度原則上不高于合理超支額的60%。

3 強化分級管理，提高預算管理的可行性

年度預算指標必須適合定點醫療機構實際情況，才能夠提高其自我管理的積極性和主動性，規范醫療服務行為，為合理細化分配年度指標，煙臺市預算分配實行三級管理，即市級下達到縣級，縣級下達到醫院、醫院自主實行內部控費。

3.1 市級下達到縣級

每年，市社保中心組織召開預算工作會議，討論預算制定方案，詳細向縣級經辦機構講解年度預算指標測算過程和依據，并將年度指標下發，指導縣市區做好預算再分配工作。市本級重點強化全市三級醫院預算制定、談判與管理工作。

3.2 縣級下達到醫院

各縣市區經辦機構根據轄區內每家定點醫療機構近年的費用發生情況、考核情況、有效服務量等情況，充分考慮各方面因素后，設定調整幅度，合理確定各家醫療機構年度指標。在定點機構預算指標分配上，不能僅站在管理者的角度上強制分配，而是注重與定點醫療機構的溝通協商。各定點醫療機構可結合自身的實際情況，對年度標準的分配提出合理要求，經辦機構給予適當考慮，并提出管理要求。各縣市區經辦機構突出二級醫療機構預算制定、談判與管理工作。分配方案經多次談判確定后，經辦機構與定點醫療機構之間簽訂《基本醫療保險住院結算協議》。

3.3 醫院自主實行內部控費

定點醫療機構根據經辦機構下達的預算指標，進一步細化，建立內部控費制度。目前，煙臺市醫療機構主要內部控費方式有三種：一是醫院將年度費用指標分解到各臨床科室或疾病組；二是醫院將考核數據指標下達到各臨床科室；三是醫院對診療路徑相對單一、規范的病種實行限價管理。建立內部控費制度對強化定點醫療機構自主管理、控制費用不合理增長具有重要意義，目前，全市300多家住院定點醫療機構建立了內部控費制度。

4 配套改革，落實預算執行

為強化預算執行管理，煙臺市在全市范圍內開展付費總額控制工作，并不斷建立完善預算落實保障機制，通過多項舉措，確保各級預算管理落到實處。

4.1 深化付費方式改革

市級統籌后，煙臺市全面開展了付費總額控制下的總額預付、按人頭付費、按病種付費等復合式付費方式。住院費用主要按人頭或總額付費。其中，三級以上醫院，主要采取人次付費，二級以下的基層醫院，主要采取總額付費；統籌病種門診費用主要實行分病種預算管理、總額控制、彈性結算。2016年開始，煙臺市不斷探索付費方式改革，并逐步推行精神類疾病的按床日付費、中醫優勢病種的按病種付費等。

4.2 強化醫療服務監管

4.2.1 完善服務協議管理。每年，都要根據醫療機構提供醫療服務情況和醫保稽查中發現的新情況、新問題，在認真聽取各方面意見基礎上，對服務協議進行修訂完善。逐戶與定點醫療機構簽訂《服務協議》，規定雙方的權利及義務，規范醫療機構的診療行為，為日常考核和年終考核提供依據。

4.2.2 完善日常及年終管理考核制度。定點醫療機構考核采取日常考核與年終考核相結合的辦法進行，內容包括基礎管理、服務質量、結算管理、信息管理、藥品管理以及財務管理。考核標準由市社保中心根據醫療保險政策及工作需要適時調整，日常考核與年終考核分別占70%和30%權重，記入年度考核結果。為保證考核質量和考核結果的權威性，聘請了4名專家做為醫保技術專家，常年服務醫保工作，為醫保稽查考核提供技術支撐。年度考核結果與保證金兌付掛鉤，并作為定點醫療機構年終獎懲、續簽協議、信用等級和誠信醫師評定的主要依據。

4.3 建立費用分擔機制

通過費用分擔，將定點醫療機構真正引入控費環節，實現了經辦機構和定點醫療機構風險共擔，在保障參保人員合理醫療需求前提下，有效控制了費用增長。

一是建立保證金制度。根據預算和醫療機構運行情況，醫療保險經辦機構按月審核定點醫療機構住院費用，審核應撥付總額的90%，當月撥付；其余10%，按照《煙臺市城鎮基本醫療保險協議管理考核辦法》的規定和年度考核得分情況撥付。年終根據對《服務協議》進行的日常及年終管理考核情況，確定最終的保證金撥付比例，兌付保證金。

二是建立彈性結算制度。對各定點醫療機構超出結算協議規定標準的費用，給予60%成本補貼，剩余40%由定點醫療機構自行負擔。

近年來，煙臺市注重基金預算管理，并以此為抓手，進一步控制醫療費用不合理增長，取得了顯著成效。2016年煙臺市出臺了一系列惠民政策，如新增32類慢性病病種、取消市內非參保地轉診限制、提高了11種醫用一次性材料的最高支付限額等，但醫療費用支出增長幅度卻不升反降，較往年降低了12.7%，職工、居民醫保政策范圍內報銷比例分別較上年度增長了1%和4%，職工醫保基金收支結余1億元。另外，為減少醫療費用分擔，定點醫療機構進一步規范了醫療服務行為，更加注重醫療費用支出監管，從藥占比、一次性材料占比等數據指標著手，及時發現問題并采取應對措施，有效控制了不合理費用的發生。以煙臺市定點醫療機構藥占比為例，2016年較往年降低四個百分點，預算約束作用促使藥品管理使用更加規范，過度用藥等行為在一定程度上被遏制。下一步，煙臺市將結合醫療保險工作的實際情況，不斷探索完善基金預算管理機制，加強相關制度建設，充分發揮預算對基金支出的調控作用，提升基本醫療保險保障績效，更好地保障參保人員的基本醫療保險權益。

【參考文件】

[1]人社部.關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見（人社部發〔2012〕70號）[Z].2012.

[2]人社部辦公廳.人力資源社會保障部辦公廳關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知（人社廳發〔2012〕113號）[Z].2012.

[3]財政部,人力資源社會保障部,國家衛生計生委.關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見（財社〔2016〕242號)[Z].2016.

Analysis on the Budget Management of Basic Medical Insurance in Yantai

Zhou Hongni,Wang Yongwei, Wang Junren(Yantai Social Insurance Service Center Yantai 264000)

Budget management is an e ff ective means of controlling unreasonable growth of the medical expenses. It should give full play to the role of the budget management in order to enlarge the pool of medical insurance. After starting the work of municipal pool of the basic medical insurance, the city of Yantai had been doing a lot of things including institutional construction, division of responsibilities, communication and consultation,carry out and supervise etc according to local circumstances and characteristics. Particularly, through strengthening budget management, the city of Yantai further promoted the security performance of the basic medical insurance,and better protected the rights and interests of basic medical insurance of the insured.

municipal pool of the basic medical insurance, budget management, draw up, breakdown,carry out

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-43-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.009

2017-3-13

周宏妮，煙臺市社會保險服務中心定點醫療機構科科長，主要從事醫療保險經辦服務、預算編制、協議管理等工作。