內蒙古建立重特大疾病保障機制的探索和思考

王利

（內蒙古自治區人力資源和社會保障廳 呼和浩特 010010）

內蒙古建立重特大疾病保障機制的探索和思考

王利

（內蒙古自治區人力資源和社會保障廳 呼和浩特 010010）

內蒙古自治區醫保部門為減輕重特大疾病患者的醫療負擔，使他們“看得起病、敢于看病”，在充分調研論證和統籌考慮醫?；鹬Ц赌芰Φ幕A上，首先將治療9種惡性腫瘤所需的13種靶向藥納入基本醫保支付范圍，接著又將4種器官移植術后抗排異治療納入門診特殊慢病管理范圍，還將自治區本級門診特殊慢病保障范圍由原來的21種增加到現在的36種。通過實施這些政策措施，切實減輕了重特大疾病患者、病程長的特殊慢性病患者的經濟負擔。

惡性腫瘤；靶向藥；醫保支付；課題研究

在內蒙古自治區扶貧脫貧攻堅戰中，自治區人民政府在2014年提出，醫保扶貧是重要組成部分，醫保工作要有所作為。自治區醫保局認真貫徹自治區人民政府扶貧攻堅的戰略部署，在基本醫療保險實現全覆蓋的基礎上，將建立健全重特大疾病保障機制作為健全全民醫保體系，實施精準扶貧脫貧的重點創新項目來抓，實現了從項目研究到付諸實施再到完善提高的突破性進展。

1 樹立底線思維，積極推進重特大疾病保障的精準扶貧

通過分析研究內蒙古地區主要發病率數據發現，惡性腫瘤是當前本地區發病率較高、導致“災難性風險”和“因病致貧”的主要重特大疾病，是醫保扶貧急需解決的主要矛盾。由于惡性腫瘤的醫療費用本來就高，且治療惡性腫瘤的靶向藥大多不在醫保目錄范圍內，若全靠自費，會使此類患者的醫療負擔雪上加霜，導致因病致貧。為實現精準扶貧的目標，2014年自治區醫保局和醫療保險研究會決定開展重特大疾病醫療保障課題研究工作,并成立專項課題研究領導和工作小組，將這一課題列為研究會年度重點工作目標。

課題研究開展期間，先后召開了四次由國家、自治區相關專家參加的大型分析討論會，組織三次區外考察調研和多次區內調研。課題組從七千多個基礎數據中提取了大量有效信息，運用數據庫分析討論基礎數據，在綜合借鑒外省經驗和考慮區內實情的基礎上，確定將重特大疾病中發病率較高的乳腺癌、胃癌、非小細胞肺癌、結直腸癌、濾泡性非霍奇金淋巴瘤、慢性髓性白血病、胃腸道間質瘤和多發性骨髓瘤等8種惡性腫瘤疾病作為主要研究對象。經過反復的數據對比和向各統籌地區醫保經辦機構、兩定機構和醫學專家征求意見，最終確定將這8個惡性腫瘤疾病納入醫保支付范圍。在此基礎上，針對8個病種療效顯著的靶向藥，通過藥企申請、專家討論的方式，確定將8個病種的12種第一適應癥的靶向藥物納入自治區醫療保險報銷范圍。經自治區人社廳批準，實行“四個統一”，即統一政策、統一價格、統一結算方法、統一配送方式，并由自治區醫保局分別組織專家與八家藥企進行談判議價，將藥品費用降到最低，慈善援助待遇提到最高，各統籌區不再進行二次議價。

資金保障方面，雖然各盟市醫?；鸲加欣塾嫿Y余和當期結余，但所需靶向藥費用沒有全部由醫?；鹬Ц?。調研中得知，大部分盟市啟動了商業保險，有的地區已將多個病種超過大額醫療起付線的自付費用由商業保險報銷一定比例。根據這一情況，課題組建議惡性腫瘤靶向藥的費用由醫?；鹬Ц?5%，商業保險支付35%，并得到各盟市的認同和支持。

2014年12月18日，自治區人社廳下發《關于將惡性腫瘤靶向藥物納入城鎮基本醫療保險可支付范圍的通知》（內人社辦發〔2014〕348號），決定從2015年1月1日起實施。這標志著課題研究成果轉化為政府部門決策和政策措施。2015年5月27日，自治區醫保局制定了《關于內蒙古自治區本級參保人員進行惡性腫瘤靶向藥物治療就醫管理和費用結算的通知》（內醫保辦發〔2015〕12號），對參保人員靶向藥物報銷規程和結算作出具體的規定。

2 跟進管理服務，注重政策實施效果

在靶向藥納入醫保支付范圍試運行的兩年中，課題組堅持跟進管理服務，針對發現的新問題及時采取改進措施。如對靶向藥物供應企業提出了改進和完善藥品配送流程，確保患者能及時得到用藥治療的要求，各家藥企按照要求不斷加強藥品配送管理，簡化運輸流程，增加配送站點。2016年下半年，多家藥企順應健康中國戰略大勢，降低藥品價格，提高慈善援助待遇。同時，課題組按照已經開展的靶向藥有效研究方式，又增加了慢性粒細胞白血病和1種靶向藥物的醫保支付可行性研究，并成功納入醫保支付范圍。至此，自治區共有治療9種惡性腫瘤的13種靶向藥物被納入醫保支付范圍。

靶向藥納入基本醫保支付范圍課題研究成果轉化為政策后，讓參保的惡性腫瘤患者能夠“有錢治病、敢于治病”，讓他們在患病之初就能得到有效治療。在全區范圍內實行的“四個統一”政策，讓全區重特大疾病患者得到平等的保障待遇，同時減輕其家庭的經濟負擔。過去全靠自費購買的醫保目錄外靶向藥如今可報銷70%，個人和家庭負擔大大減輕。以HER2陽性乳腺癌為例，其靶向藥為注射用赫賽汀。納入醫保支付前，醫院的銷售價為每支22589元，1年需要注射14支，患者需自費13.55萬元。納入醫保支付后，醫保和商保共報銷70%，個人負擔30%，每個患者一年自付為40500元，減少自付9.5萬元。用患者的話說：“過去全靠自費的貴藥，現在變成了醫保拿大頭，個人拿小頭，獲得感增加了，壓力感減輕了，生活的信心增強了?！睋y計，從這項政策實施到2016年底，全區共有1763名惡性腫瘤患者享受到13種靶向藥治療，享受率達到100%。惡性腫瘤患者過去看不起病、不敢看病的現象徹底消失。他們中，無人因看不起病而放棄治療的，無人因看病貴而陷入因病致貧困境的。自治區政府提出的醫保在扶貧脫貧中應該有所作為的要求得到充分體現。

3 拓展新項目，減輕更多參保患者經濟負擔

在治療9種惡性腫瘤的13種靶向藥納入醫保支付范圍后，內蒙古自治區又擴大保障范圍，通過增加費用較高的門診特殊慢性病病種，減輕更多重大疾病參?；颊叩慕洕摀?。

3.1 將四種器官組織移植術后抗排異治療納入門診特慢支付范圍

2016年下半年，經過課題組組織專家進行分析論證，報請自治區人社廳批準，將心臟移植、肺臟移植、肝臟移植和骨髓移植四種器官組織移植術后抗排異治療納入自治區本級門診特殊慢性病管理范圍。

3.2 將門診特殊慢性病支付范圍擴大至36種

隨著患慢性病參保人數的增加和慢性病種類多樣化，原有門診特殊慢性病病種已不能滿足參?；颊叩男枨蟆Ｗ灾螀^醫保局在廣泛聽取參保患者意見，對基金運行情況進行分析和科學論證的基礎上，2016年下半年提出了擴大慢性病病種范圍的意見，并以自治區人社廳的名義先后兩次下發了關于同意將“阿爾茲海默癥”等11個病種納入門診特殊慢性病范圍管理的批復文件。截至目前，自治區本級門診特殊慢性病保障范圍已由原來的21種增加到現在的36種，切實減輕了慢性病患者的經濟負擔。

4 體會

在靶向藥納入基本醫保支付范圍課題研究中，自治區醫療保險研究會和自治區醫保局收獲和體會良多。

4.1 調研論證先行，為決策提供科學依據

醫保政策直接關系廣大參保群眾利益，社會敏感度極高，要求政策調整必須慎之又慎，務必建立在充分可靠的基礎上。這就要求調研論證先行，為決策提供科學依據。為此，自治區組成了由醫療保險研究會牽頭、各盟市醫保機構參加的課題組，在自治區各地進行實地考察和調研，并走進多個醫療機構采集數據。同時，組織各統籌區專業人員到有關省市學習取經，并開展文獻研究，廣泛吸收借鑒國內外的成功經驗。通過一年的內外調研、多種形式的專家論證，為提供可行性的政策建議奠定了堅實可靠的基礎，最后由課題組決定是否開展這項工作，并向政府部門提出建議。

4.2 全區步調統一，確保政策順利實施

包括全區統一政策，由自治區人社廳下發文件，在全區全面開展；統一談判，由自治區專家組統一和各家藥企談判定價，實現了各種藥品的價格在全自治區是統一的，而且在各地區都選擇了兩定機構為患者供藥，極大方便患者的同時也為藥企提供了供貨平臺，防止被欺騙等現象，保證了基金安全；統一支付標準，醫?；鹬Ц?5%，商業保險支付35%；統一實施時間，全區都于2015年1月1日起執行。

在各地區同時建立由醫保經辦機構與藥企、慈善機構共同確認的兩定機構，并具備使用靶向藥的相關醫療技術服務；統一實行定點、定人、定服務，靶向藥供應商統一配送到各靶向藥定點機構，參?；颊叱窒嚓P資料按規定在靶向藥定點藥店領取贈藥。建立了三項統一的制度，即定點醫療機構制度，藥物定點供應制度，醫保責任醫師制度。這些制度和措施都有力地保障了政策和各項管理措施的順利實施。

靶向藥物納入醫?？芍Ц斗秶@一舉措實施以來，運行平穩，政策明確，措施得力，操作有序，四方和諧，社會認可度高，收到良好的社會效益。政府和人社系統的民信度大大提高。

5 思考

內蒙古自治區在建立重特大疾病醫療保障機制上的探索，是中央精神與本地實際相結合的產物。因為黨的十八大和十八屆三中全會關于全面深化改革若干重大問題的決定，都提出要建立重特大疾病保障和救助機制，從內蒙古的醫保制度體系建設和疾病發病率情況看，也需要建立重特大疾病保障機制。筆者還認為就全國而言，更應該建立一個基本原則、基本制度統一的重特大疾病保障機制，把十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》精神落到實處。這是建立更加公平更可持續的全民醫保制度的需要，也是貫徹《“健康中國2030”規劃綱要》的要求。下面，筆者僅就建立重特大疾病保障機制的籌資和資金使用問題談一點思考。

5.1 建立獨立的重特大疾病保障籌資渠道

目前推行的大病保險，其籌資渠道不應該采取從城鄉居民醫保結余基金或者提高的籌資中劃撥的方式，因為它削弱了基本醫保的保障功能，容易造成“兩保俱傷”。應該轉換為政府在統籌考慮城鄉居民醫保保障范圍、保障責任的基礎上，分別確定基本醫療保險和大病保險的籌資渠道，建立獨立的大病保險籌資渠道，如政府可以按參保城鄉居民的人數單獨安排大病保險資金。如果從基本醫療保險基金中劃撥，就不是一項獨立的制度性安排，充其量只能算基本醫療保險中的一項特殊性的政策，屬于基本醫療保險范圍內的事情。由誰來經辦也應該由基本醫療保險來決定，而不是用行政手段強行安排商業保險公司經辦。否則，管理體制、運行機制都講不通。按照商業保險法規的規定，醫保管理機構為投保人，為參保人購買人身保險范疇內的商業醫療保險，需要經過每個參保人即被保險人的同意，而且合同的具體條款也要符合保險法對人身保險合同的規定?，F行政策要求“從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”，用社會醫療保險基金購買商業保險，容易被人們理解是一種依靠行政力量強制購買商業保險的行為。

5.2 合理確定重特大疾病保障的籌資標準

應該根據重特大疾病發生率、保障范圍、保障責任，在充分調研論證和精算的基礎上，合理確定籌資標準和籌資方式。目前推行的大病保險，籌資標準五花八門，且頻繁調整，極不穩定，這是決策的隨意性所致。應該像職工醫保那樣，按居民收入的一定比例籌資。

5.3 合理確定保障范圍，努力實現精準保障

所謂精準保障，就是要把有限的資金用到家庭困難的極少數重特大疾病患者身上，做到雪中送炭，而不是錦上添花?，F行大病保險，實行的是不分貧富，在自付一定數額基礎上一律給予“二次報銷”或“二次補償”，將有限的資金撒了胡椒面，這種粗放式的管理方式，自然不會起到化解“災難性風險”、防范“因病致貧”的作用，亟待改進。享受重特大疾病保障待遇，要有個人申報、專家評鑒、公示等環節。這么做雖然顯得有些復雜，但能體現精準和公平，花一些功夫還是值得的。須知，精準施保，是靠功夫換來的。

[1]國務院辦公廳.關于全面實施城鄉居民大病保險的意見(國辦發[2015]57號)[Z].2015.

[2]孫華,李冷,莊勛.醫保目錄中腫瘤藥品共付的比例對醫療費用的影響[J].中國醫療保險理論研究與實踐創新,2014.

[3]劉桂圓,張開金,馬永華等.江蘇省醫保特藥政策對乳腺癌病人赫賽汀需求的影響分析[J].中國醫療保險理論研究與實踐創新,2014.

Exploration and Re fl ection on Establishing the Protection Mechanism of Heavy Diseases in Inner Mongolia

Wang Li(The Inner Mongolia Autonomous Region Human Resources and Social Security Department, Hohhot ,010010)

In order to reduce the disease burden of medical department, the Inner Mongolia Autonomous Region medical insurance apartment fi rstly brought 13 targeting drugs into basic medical insurance payment range,and then brought 4 anti rejection therapy after organ transplantation into management of special chronic diseases in outpatient department.The coverage of special chronic diseases in the outpatient service in the autonomous region has increased from 21 to 36.Through the implementation of these policies and measures, the economic burden of the patients with the major diseases and long course of the special chronic diseases has been effectively reduced.

malignant tumor, targeted drugs, medical insurance payment, subject research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-29-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.007

2017-6-1

王利，內蒙古自治區人力資源和社會保障廳黨組成員、自治區醫療保險管理局局長，內蒙古醫療保險研究會常務副會長，主要研究方向：醫療保險。