我國重特大疾病保障的專家觀點綜述與思考

呂興元

（湖南省醫療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

我國重特大疾病保障的專家觀點綜述與思考

呂興元

（湖南省醫療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

“大病保險”概念應統一到黨的綱領性文件上來，統一使用“重特大疾病保障和救助制度”；從基本醫保基金中劃撥大病保險資金只能算是一項階段性籌資措施，不具長效性，且渠道單一，不可持續；在國家保基本的前提下，保險公司應在設計和開發商業健康產品上下功夫，包括社保機構在內的社會各界應從健康中國戰略的視角支持商業健康保險發展；進一步明確大病保險制度的法律定位，在籌資渠道、給付方式、經辦方式等方面，該制度無法與現行社會保險法相匹配；大病保險取得相當成效，為參保患者提高報銷比例10-15個百分點，但需要進一步完善制度，理順與基本保險、醫療救助等方面的關系，增強多層次的整體保障功能，建立真正意義上的重特大疾病保障和救助制度。

重特大疾病保障；大病保險；基本醫療保險；籌資機制；商保經辦；法治建設

自從國家六部門2012年8月下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）以來，專家學者一直就其概念邏輯、籌資渠道、支付政策、經辦方式等問題開展系統性的深入研究，其研究成果在厘清概念、正本清源、求真務實上發揮了積極引導作用。出于對建立重特大疾病保障和救助制度的關心，筆者注重對專家學者的理論研究成果進行收集，并整理出來，希望對建立真正意義上的重特大疾病保障和救助制度有所幫助。

1 關于大病保險概念的觀點與建議

1.1 “大病保險”概念需進一步厘清

關于開展城鄉居民大病保險的指導意見出臺以來，專家學者從多視角對“大病保險”的概念邏輯進行分析，普遍認為它存在四個問題：（1）大病保險與基本醫保的保大病功能相重合。有學者指出，國家舉辦的社會保障項目都有一個共同原則就是保基本。目前實施的城鄉居民醫療保險制度，其保障的重點就是大病。因此，大病屬于基本保障范疇，大病保險是政府舉辦的基本醫療保險的義不容辭的責任。我國基本醫療保險制度的方針是“廣覆蓋，保基本，多層次，可持續”，其核心要義是“保基本”，本質上就是保大病。如今又建一個“大病保險制度”，難免令人陡生莫衷一是的困惑：此“大病”與彼“大病”有什么不同？再建一個大病保險制度，基本醫療保險應該保什么？（2）大病保險與商業健康保險的基本原則和規則相矛盾。有學者分析，商業健康保險的規則是自愿投保，自掏保費，商保公司以營利為目的等，而現行“大病保險”卻是強制性參保，或者是“被參保”，個人不繳費，商保公司只能“保本微利”，不能以營利為目的。（3）大病保險與黨的十八大報告和十八屆三中全會《決定》的提法不一致。有學者指出，十八大報告的提法是建立重特大疾病保障和救助機制，三中全會《決定》的提法是建立重特大疾病保障和救助制度，兩個最高層級、最權威的文件中都沒有所謂“大病保險制度”的提法。（4）大病保險不能稱為“制度性安排”。有學者認為，不論社保還是商保，但凡制度，其突出標志是應有自己的籌資機制，參保（投保）人須自己繳費，大病保險依附于基本醫保的撥款，實際上是基本醫保的一項“二次報銷”政策。

1.2 應將“大病保險”統一到黨的綱領性文件上來

有學者認為，在“大病保險”與“重特大疾病保障和救助制度”的選擇上，應該毫無疑問、毫不猶豫地將部門文件統一到黨的十八大報告和十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》上來。這兩個文件都是黨的綱領性文件，是全國各項改革的行動指南，全國應該統一使用“重特大疾病保障和救助制度”的概念。這既是制度科學性的要求，更是增強“四個意識”的要求。筆者認為，現在，“大病保險”滿天飛，“重特大疾病保障和救助制度”不提了，這是一種極不正常的現象，亟待加強治理，盡早回歸正確的軌道。如果繼續偏離指南，其行為必然因失據而失范，造成被動尷尬局面是必然的。

2 關于大病保險籌資的觀點與建議

專家學者從基本醫保和大病保險的可持續出發，認為從基本醫保基金中劃出一塊建立大病保險資金（以下簡稱劃撥），雖簡便，但弊端多，難持續。專家學者的主要理由與論點如下。

2.1 劃撥只是一種階段性籌資政策，不具長效性。因為從基本醫保基金結余中劃撥大病保險資金，其前提條件是基金必須有結余，對于結余不足或無結余的地區無法適用，對目前有結余今后結余基金用完的地區也無法適用。因此，此項政策只能在一些地區、某個階段實施。由于其本身的局限性，決定了從基本醫保基金中劃撥大病保險資金的籌資政策不具有普遍性和可持續性。

2.2 劃撥的難度太大，不具可行性。結余不足或沒有結余的地區，在“年度提高籌資時統籌解決”的籌資政策，因“難度過高”而不具有可行性。難度過高，即對年度提高籌資的持續性提出了很高的要求：每個年度都要提高籌資，否則大病保險便失去資金來源。我們能做到每個年度都提高籌資嗎？同時還應看到，結余不足或沒有結余的地區，很可能是收不抵支的地區，這類地區正需要年度提高籌資以彌補虧欠，如果再劃出一部分用于六部門的保大病，那么，基本醫保必然受損，出現顧此失彼的問題在所難免。所以，在“年度提高籌資時統籌解決”的辦法令人擔憂。

2.3 劃撥因籌資渠道單一，完全依賴基本醫保，不具可持續性。雖然大病保險資金從基本醫保基金中提取的比例小，但依舊會對基本醫保基金的財務狀況有較大影響，大病保險制度的可持續完全依賴于基本醫保制度財務的可持續，是不可持續的。隨著醫療費用的不斷上漲，基本醫保基金的穩定性必將受到沖擊。因此，有必要建立由政府和居民多方籌資的機制。

2.4 劃撥不符合學理與實際，不具規范性。從學理上分析，劃撥的做法是不規范的，因為基本醫療保險基金有其法定的使命，有著特定的用途。其籌資水平決定保障待遇水平，而其待遇水平是根據參保群體的保障需求和政府基本職責，經過法定程序確定的，一旦確定，不可隨意變更。再從實踐看，新農合和城居醫保基金要維持本身的平衡已經不易，再劃出一部分資金是一件比較困難的事情。調查發現，一些地方為解決籌資困難，只得把職工醫保參保人員納入大病保險，并從職工醫保基金中劃出資金用于大病保險，即職工、農民和城鎮非工薪居民都作為大病保險的保障對象，而其資金主要源于職工醫保基金結余。這才使得大病保險資金有了來源，顯然這不是長效之計。因此，大病保險需要有一條長期穩定的籌資渠道，從理論上講應單獨籌資。

2.5 劃撥與政府應該承提的托底責任相悖。重特大疾病保障作為具有托底效用的社會政策，承擔主體責任的是政府，而不是廣大的參保者（當然也不應該從基本醫保基金中切出一塊給商保）。國際上較為普遍的做法是，在充分發揮基本醫保作用的同時，政府撥出專款建立重特大疾病保障和救助基金，單獨運行，專款專用。這種做法值得我們借鑒。然而，現在推行將居民基本醫保基金切一塊給商保運營的所謂“大病保險制度”，實質上是用這種辦法將本應由政府承擔的主體責任讓渡給全部參保居民“大家抬”。這樣搞的結果卻是飲鳩止渴：既混淆了責任主體，沖擊了基本制度，破壞了運行機制，又誤導和妨礙了商保正常發展。

筆者認為，我們應該從制度可持續角度重新審視大病保險籌資機制。大病保險與基本醫療保險，二者不能顧此失彼，不可拆東墻補西墻，“一損一利”的事不能做，“兩保俱傷”的事更不能做。

3 關于社保與商保共同發展的觀點與建議

3.1 打造有別于社會醫療保險的商業健康保險市場。有學者指出，在醫療保險領域，保險公司需要在推動國家堅持基本保障的前提下努力做好商業性健康保險產品的設計與開發，真正形成有別于社會醫療保險的市場。如果只以社會醫療保險為目標，則保險公司承擔著全民醫保的責任，扮演的只是代理人角色，不僅可能造成法定醫療保險制度的紊亂，而且將直接影響到真正意義上的商業健康保險市場的開拓。保險公司扮演法定醫療保險的代理人角色，它既非一種新的籌資機制，也非一種新的保險產品，而是從地方醫療保險或合作醫療基金中切一塊讓保險公司搞大病保險，保險公司并沒有開發立得起來的健康保險產品，這樣下去必定迷失自我。商業保險還是應該將精力集中在法定醫療保險以外的市場空間。比如商業健康保險產品設計，可以不管13億人的事情，只要滿足10%高收入人群的需求就行了，解決好10%的人的需求，就相當于一個日本市場。因此，商業保險要爭的不是基本醫療保險，在推動醫改時一定要維護社會醫療保險的“基本”兩字，否則，國民健康市場最終將與保險公司無關。

3.2 堅持基本醫保與多層次保障為補充相銜接的原則。有學者強調，做好重特大疾病保障和救助，要處理好基本醫保與商業保險之間的關系。要堅持政府主導、基本醫保經辦機構主辦、商業保險等多層次保障方式為補充的基本原則。這既是政府義不容辭的責任，也是真正的優勢所在。浙江省杭州市等一些地方的經驗表明，由基本醫保經辦機構辦理重特大疾病保障事務，不失為一種績優選擇。因為基本醫保經辦機構熟悉醫保業務，掌握相關信息，經辦流程規范有序，電子傳輸暢達便捷，且少有管理成本，更無盈利所圖，因而保障績效好，社會滿意度也高。商保自有商保的功能和優勢，但不是經辦社保，更不是與社保爭“份額”、比高下，而是根據市場變化，不斷推出社會有需求、社保不能做或者不宜做、公眾又喜歡且有競爭力的保障產品。其實，這個空間是很大的，機遇也是空前的。如果罔顧這個客觀規律與現實，越俎代庖，不適當地介入社保，則很可能喪失機遇和市場，造成社保與商保“兩保俱傷”。這在上世紀八十年代某些商業保險公司經辦集體企業的養老保險最終因無利可圖而撤走，給社保留下沉重的包袱，給社會留下難言的傷痛。

3.3 經辦管理要著眼于成本效益。有學者指出，在我國社會保障制度的改革和建立過程中，曾有過商業保險公司參與經辦社會保險的經歷，如中國人民保險公司在上世紀八九十年代經辦過部分地區的城鎮集體企業職工養老保險和農村社會養老保險以及城鎮職工醫療保險，結果都以失敗告終。其實社會保險經辦機構完全有能力經辦大病保險業務。這些年來無論是新農合還城居保的基本醫療保險基金都有相當的結余，統籌基金報銷比例不斷提高，各統籌地區患者發生的醫療費用超過統籌基金最高支付限額以上的人數并不多，費用是比較容易核算和管理的。在既不需要增加繳費，又不需要社會保險經辦機構增加人員、設備的情況下就能做到的事，沒必要再增加成本去購買商業服務。據深圳市社保部門的測算，社會醫療保險部門經辦的費用率約為0.5%，而委托商業保險的費用率則最低也要4%。更主要的是，商業保險公司經營基本醫療保險這種準公共產品并不比社會保險經辦機構更具優勢。商業保險公司沒有比社保機構更有效的手段來合理控制大量患者和眾多醫院的醫療費用支出。所以，即使在市場化程度較高的瑞典，他們“并不認為私人提供者就一定更好，相反，絕大多數人都相信，在討論服務的問題時，除兒童照顧外，其他每一項主要服務的提供，只有‘國家的或地方的權威’是‘最合適的’”。

3.4 從健康中國戰略視角支持商保發展。有學者提出，商保經辦社保，涉及政府與市場的關系。醫療保障事業的發展理應發揮好政府與市場兩個作用。這里有幾個問題亟待厘清：一是社會醫療保險的保障水平不是越高越好，要為商業健康保險的發展留出空間，否則容易越位，擠占商保發展空間，同時還會增加基本醫保基金的支付風險。二是在商保公司承辦大病保險的過程中，社保機構要按照國家有關要求為商保經辦提供必要的信息、專業等方面的支持，繼續為商保經辦大病保險創造便利條件。三是社保經辦機構在堅持“多層次”這一方針中，要主動加強與商保的聯系，積極做好基本醫保與商業健康保險的功能銜接，發揮基本醫保與商業健康保險等多層次的整體功能。

4 關于處理重特大疾病保障與基本醫保關系的觀點與建議

4.1 基本醫保是化解重特大疾病風險的基石。有學者指出，把基本醫保做好做足，譬如政策范圍內的醫療費用報銷比例達到80%左右，最高支付限額達到當地居民可支配收入的6倍，等等，絕大多數參保者的高額醫療費用負擔就會大大減輕，極少數罹患重特大疾病患者的“災難性支出”就比較好解決了。東莞市全市醫保參保人員600萬人，去年（2012年）超出基本醫保最高支付限額（20萬元）的只有4人。再給這4人以更多的保障性救助就較容易了。基本醫保是化解重特大疾病風險的基石：我國建立了基本醫療保障體系，定位在“全覆蓋，保基本”，主要通過報銷一定比例的住院費用與大額門診費用，在一定范圍內（通常設立封頂線）化解參保人的醫療支出風險，滿足其基本醫療需求。研究表明，基本醫療保險體系通常能夠報銷醫療費用的70%-80%，由此在很大程度上化解了重特大疾病帶來的醫療支出風險。因此，必須切實加強基本醫療保險體系建設，發揮基本醫療保險在化解重特大疾病風險中的基礎性作用。

4.2 應該一以貫之地堅守保基本的方針。保基本是化解重特大疾病風險的基礎。這個道理并不深奧，筆者相信誰都會認可。但一以貫之地堅持保基本的方針和原則，并非易事。筆者認為，按照保基本的要求，對于基本保障項目，應有嚴格的功能設定、支付范圍與明確的保障責任與決策權限。研究醫保問題，應從社會層面、系統環境加以考察，解決問題之策也不能僅就醫保論醫保，更不能僅用基本保障制度割肉補瘡。理順社保與商保、基本與補充、政府與市場、普惠與特惠等等重要關系，都與能否堅守保基本的方針和原則密切關聯。現在，保基本的理念和原則已被弱化，我擔心，隨著大病保險的繼續推進，基本醫保的理念和原則將毀于一旦。

5 關于大病保險法治建設的觀點與建議

5.1 明確大病保險的法律定位。有學者指出，在籌資渠道、給付方式、經辦方式等方面，應與現行社會保險法相匹配。對于法律中某些不符合與時俱進要求的條款，應該按法定程序給予修訂，使之符合與時俱進的要求，同時也可及時消除困惑和迷思，為大病保險的健康發展凝聚正能量。

5.2 加快醫保法制和法治建設。筆者認為，無法可依與有法不依的現象在醫保領域更為嚴重。加快法制和法治建設，醫保領域任重道遠。一方面，要建立健全醫療保障的法律制度，如加快出臺基本醫療保險條例等；另一方面，要在貫徹落實醫療保險法律法規上下功夫，真正做到有法必依，即以法律為依據進一步健全和完善重特大疾病保障制度，這是全面依法治國的必然要求，也是建設法治醫保必須堅守的原則。

6 關于大病保險實施效果的評價與建議

6.1 大病保險提高報銷比例10-15個百分點。人社部社會保障研究所組成課題組，對城鄉居民大病保險實施以來的情況進行了專門課題研究，并于今年5月形成了題為《重特大疾病保障與管理研究》的報告，在“主要結論和建議”中，肯定大病保險取得了相當的成效，“大病保險用占城鄉居民基本醫保基金5%左右的資金，重點保障占參保人數1%左右的高費用段和重大疾病患者，使得這些大病患者的報銷比例提高了10-15個百分點以上。”

6.2 少數地區籌資與管理困難。在人社部社保所的“分報告”《大病保險實施情況階段性評估》的結論中，既肯定了總體進展，也指出了少數地區遇到的困難：個別地區存在的困難主要是資金問題，也有管理問題。陜西、新疆、湖南等個別地區的居民醫保基金已處于赤字狀態，大病保險原則上不得另外籌資，導致這些地區大病保險資金來源困難。由于大病保險針對自付較高的患者實行“二次報銷”，這要求醫保管理信息系統升級，給中西部醫保信息系統落后的地區帶來困難。另外，國家文件提出由商業保險公司經辦大病保險，但中西部部分地區缺乏商業保險公司網點，無力提供大病保險經辦業務。

6.3 大病保險制度尚需進一步完善。有學者認為，盡管基本醫療保險加大病保險整體提高了居民報銷水平，但由于制度設計不夠完善，兩個制度在保大病的基本功能定位上界限不清，整體保障功能不強，并不能有效解決災難性衛生支出風險，特別是罹患重特大疾病的困難家庭負擔依然很重，真正意義上的重特大疾病保障和救助制度并未建成。這主要源于四個方面原因：一是城鄉居民大病保險最突出的待遇政策是實行普惠制“二次報銷”，這種人人有份、人人不多的平均主義做法分散了有限的醫保基金，加上劃撥資金支付商業保險公司的承辦成本和贏利，進一步肢解了基金，弱化了基本醫保基金的保障能力。二是各地醫保部門陸續建立的各類補充保險、衛生部門管理的新型農村合作醫療確定若干大病保險病種、民政部門開展的城鄉醫療救助，等等，這些政策相互重疊，競相攀比，功能弱化。三是我國尚未建立完善的家庭收入和財產統計調查制度，難以對困難家庭實施精準保障措施，有效防止其因病致貧返貧。四是未對罕見病、醫療保險目錄外高值藥品和耗材作出制度安排，盡管有的地方就一些藥品或耗材與藥品提供商建立談判機制，但范圍極其有限。

7 關于建立重特大疾病保障和救助制度的觀點與建議

通過梳理大病保險實施五年來的專家觀點和該制度的實施情況，筆者認為今后應該從以下幾個方面為著力點，建立健全重特大疾病保障和救助制度：一是在全國范圍統一使用“重特大疾病保障和救助制度”概念；二是建立體現政府主體責任、個人繳費和社會捐助等相結合的多渠道籌資機制，增強重特大疾病保障制度的可持續性；三是進一步完善引入商保經辦的招投標機制和流程，規范商保機構的經辦行為，社保機構要與商保機構簽訂協議，加強監管和考核，形成有效的激勵約束機制；四是堅持保基本的方針和原則，建立合理的責任分擔機制，為商保的發展留出空間，同時減少基本醫保基金支付風險；五是加快健全和完善醫保法制建設，補齊醫保法制短板，將建立重特大疾病保障和救助制度納入法治醫保建設規劃和目標，營造有法可依、有法必依的良好局面。

[1]烏日圖，關于大病保險的思考[J].中國醫療保險，2013.52（1）：13-15.

[2]王東進，建立重特大疾病保障和救助機制是健全全民醫保體系的重大課題——學習黨的十八大報告體會與思考之二[J].中國醫療保險，2013，55（4）：5-8.

[3]董曙輝，關于大病保險籌資與保障范圍的思考[J].中國醫療保險，2013.55（4）：9-11.

[4]鄧微，盧婷，我國城鄉居民大病保險籌資機制探討——基于全國28個省市的樣本分析[J].中國醫療保險，2015，83（8）：33-35.

[5]鄭秉文，張興文，一個具有生命力的制度創新：大病保險“太倉模式”分析[J].行政管理改革，2013,（6）：21-29.

[6]宋偉，李沛，蔡江南，我國大病醫保的籌資、經辦與費用控制——如何建立大病醫保制度圓桌會議綜述[J].中國衛生政策研究，2013（1）：34-35.

[7]何文炯,大病保險辨析[J].中國醫療保險，2014,70（7）：12-14.

[8]王東進,關于重特大疾病保障的幾個基本問題[J].中國醫療保險，2014,72（9）：5-8。

[9]鄭功成，趙曉強，社保與商保應在分工明確前提下實現共贏[J].中國醫療保險，2014,72（9）：9-12.

[10]褚福靈，構建重特大疾病保障機制[J].中國醫療保險，2015，83（8）：17-20.

[11]呂國營，要完善制度 不要挖東墻補西墻[J].中國醫療保險，2015，83（8）：21.

[12]婁宇，大病保險制度的法律定位存疑與改革思考[J].中國醫療保險，2015，83（8）：11-13.

[13]董朝暉，王宗凡，華迎放，趙斌，鐘軍，重特大疾病保障與管理研究[Z].人社部社會保障研究所，2017,5.

[14]熊先軍，高星星，規治大病政策 回歸制度本位[J].中國醫療保險，2016 ，90（3）：21-23.

Review and Consideration of Experts' Opinions on the Protection of Major Diseases in China

Lv Xingyuan(Hunan Medical Injury Insurance Association,Changsha,410004)

The concept of "Serious illness insurance" should be unified as "major disease protection and relief system”within the Party's programmatic document; at present, the fi nancing channels for serious illness insurance do not have long-term effect, and the channels are single and unsustainable; on the premise of "keep basic", insurance companies should design and develop commercial health products;further clarify the legal position of the serious illness insurance system;further improve the serious illness insurance system, straighten out its relationship with basic medical insurance and medical assistance, to enhance the multi-level overall security function,and establish the real major disease protection and relief system.

protection of major diseases, serious illness insurance, basic medical insurance, financing mechanism, commercial insurance handling, legal construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-10-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.004

2017-6-22

呂興元，湖南省醫療工傷生育保險研究會會長，主要研究方向：醫療保險政策管理研究。