公正評估 助力醫保 久久為功
——十年醫保評估的回顧與感悟（下）

文/王東進

公正評估 助力醫保 久久為功
——十年醫保評估的回顧與感悟（下）

文/王東進

王東進同志的《公正評估 助力醫保 久久為功——十年醫保評估的回顧與感悟（上）》已發表在2017年第6期

（四）

十年的醫保評估，時間雖然漫長，工作雖然辛苦，責任重、壓力大，并非虛言，但是，有付出也有收獲，有觀察也有思考，有感悟也有啟示。概括起來主要是，八個“一定要”：一定要深刻認識評估的意義，一定要堅持獨立評估，一定要堅持科學評估，一定要堅持深入實際“接地氣”，一定要堅持全程跟蹤評估，一定要堅持定性綜合與定量分析相結合，一定要堅持不斷提高評估主體的綜合素質，一定要堅持不懈、精進不怠，久久為功。

1.一定要深刻認識評估的意義。現代領導科學認為，評估是決策科學化、民主化的重要途徑和關鍵環節，是檢驗政策實施績效的基本手段，也是調整完善政策的重要依據。居民醫保從試點一開始就開展評估，目的就是為了檢驗政策（制度）、發現問題、總結經驗、探索規律、完善政策體系、健全體制機制。只有深刻認識評估的目的意義，才能增強評估的自覺性、主動性，避免盲目性、表象性和隨意性。也只有深刻認識評估的重要意義，領導對評估才會真重視，參與者才會真評估（而不是浮光掠影、走過場），評估才能取得資政建言、服務決策的實效。

2.一定要堅持獨立評估。所謂獨立評估有兩層含義：一是指由評估主體和被評估對象之外的、與二者無利害關系的外部主體進行評估（在西方，多數情況下是由非政府組織（NGO）），即專業的評估機構或研究機構充當“第三方”，這些機構一般可以保證評估的獨立性、專業性和權威性；二是指評估過程中能夠做到“四不”，即不受行政干預、不揣摩領導意圖、不帶框框、不預設目標（這“四不”，在我國的現行體制背景下，顯得尤為重要，而完全做到也殊為不易）。國際國內的經驗表明，由第三方獨立開展評估，是保證評估客觀、公正、準確的必要前提。過去開展的一些評估，特別是稱為“體制內”的評估，行政傾向嚴重，不是領導有具體要求，就是“評估者”極力去揣摩領導的意圖，有的只是假評估之名，行證明決策正確之實。于是，“自說自話者”有之，把政策目標當實施績效者有之，報喜不報憂者亦有之。評估的結果往往是“形勢一片大好”，“到處鶯歌燕舞”。即使說到問題，也往往以“是次要的”“是支流”，與成績相比是“九個指頭與一個指頭的關系”等輕描淡寫地一帶而過。這樣的評估，往往讓那些總是“自我感覺良好”的決策者更加情滿意得、陶醉其中。一旦出了紕漏、甚至嚴重后果，又常常以“難免的”、只當“繳了學費”等冠冕堂皇的套話敷衍了事。實踐證明，那樣的“評估”，不但不能促進決策的科學化，提高決策水平，而且還會導致（至少是助長）一些領導者對公共政策實施的績效形成誤判而貽誤大事。

可喜的是，黨的十八屆四中全會《決定》中正式提出了“由決策機關引入第三方評估”的要求。2014年6月，國務院對簡政放權的決策部署和政策實施情況的全面督查工作中，首次引入了第三方評估。由于我國由第三方獨立評估起步較晚，目前還沒有相關的法律法規和工作依據，對第三方評估不能提供法律保障和工作環境，亟待在全面深化改革中加快立法的步伐。

3.一定要堅持科學評估。就是要以科學的態度、科學的精神和科學的方法開展評估。唯物辯證法的津要是實事求是、具體問題具體分析。必須用這個津要作指導，并貫穿評估的全過程。科學評估要把握好四個要點：一是不唯書、不趨上、不跟風、只唯實；二是具體問題具體分析（這是馬克思主義活的靈魂。評估與別的工作一樣，只有“具體”，才可能“深入”）；三是用全面的（而不是片面的）、聯系的（而不是孤立的）、發展的（而不是靜止的）眼光觀察和分析問題；四是注意一種傾向可能掩蓋的另一種傾向。尤其是對公共政策實施效果要運用好“因果識別機制”，這個機制的核心邏輯是“反事實推斷”（也就是在假設與事實相反的情況下判斷預期的結果是否仍會發生），也就是通常說的既要“證實”，又要“證偽”（證偽是為了防止和避免把一切好事都歸功于某項政策舉措），避免以往常常出現的說某項政策舉措好，就把它當成一個“筐”，什么好的事情、所有的成績都往里裝，這就不是實事求是的態度，也不是科學評估。

4.一定要深入實際接地氣。盡管評估有多種方法（如前所述，前后對比法、頭腦風暴法、德爾菲法，等等），實踐昭示我們，對于公共政策的評估最好的方法是深入基層接地氣，直接聽取基層和群眾的反映和意見，掌握第一手鮮活的材料。“知屋漏者在宇下，知政失者在草野”。判斷一項公共政策、改革舉措的得失成敗的標準是“三個有利于”，而核心的標準是人民群眾心中“那桿秤”。所以，深入實際“接地氣”的評估方法，是那些不接地氣的“頭腦風暴法”或“德爾菲法”所不能企及的。當然，在深入實際接地氣掌握了充分詳實可靠的材料的基礎上，再采用“頭腦風暴”等辦法，進行“薈萃分析”還是必要的、有益的。但哪是第一位的、哪是第二位的，應當心中有底。

5.一定要堅持定性綜合分析與定量分析相結合。哲學常識告訴我們，質量，就是說事物的性質是有一定的數量的規定性的，數量的變化達到某個臨界點就會產生性質的變化。評估，既要有定量的分析，又要有定性的綜合，把二者有機結合起來。如果只有“定量”，沒有“定性”，腦子里只有一大堆情況、數字等資料，就容易就事論事，形不成總體的概念、判斷和結論。如果只有“定性”，沒有“定量”，就容易產生主觀隨意性，憑一己之思、一孔之見，或一時之得，就妄下結論，以偏概全，或者“跟著感覺走”。社會保險是一項重要的公共政策，屬于社會經濟范疇，因此對醫保的評估，應當更加注重定量分析，一定要心中有“數”（醫保制度的設計、政策的制定、機制的形成、保障水平的高低、運行是否穩健、保障是否適度、是否可持續等，幾乎都是由一系列基數、指數、系數等數據體現出來），用數據（即以“數”為依據）說話，有了實實在在的數據作支撐，綜合形成的概念、判斷、結論（定性）才可能是正確的，也才是靠得住的。一些同志之所以習慣于“成績是主要的”“主流是好的”，之所以總是“自我感覺良好”，除了思想意識、工作作風方面的毛病，就是看問題不注重或不善于運用數據、做定量分析、心中無數。正如坊間形容的“心中無數主意多，情況不明決心大”，能不誤判、誤事嗎？！所以，無論是開展醫保評估，還是從事別的工作，都要引以為鑒，務必把“定性”與“定量”有機地結合起來。

6.一定要堅持全程跟蹤評估。事物都是以一個過程存在的。一項政策的研究、論證、出臺有一個過程，貫徹實施、效果顯現、問題暴露，也有一個過程。很多政策（改革舉措）的實施效應都有一個滯后期。醫療保險方面的政策效應的滯后期更長（判定其是否正確、可行、持久、可靠，不能只看一時、一年，而是要看幾年、十幾年，甚至幾十年）。既然是實事求是，就必須有一個讓“實事”逐漸顯現、展開的過程，就必須有一個調查研究、掌握細節和反證的過程，稍一操切，就容易以假設、假相和先入之見代替事實的求證。全程跟蹤評估就是把評估貫穿于醫保發展的全過程，與醫保同行。只有全程跟蹤評估，才能及時總結經驗、發現問題、探索規律；評估結果及時反饋，對政策作出適時適度的校正、改善，形成更加科學合理的完善的政策體系，有力地促進醫保工作的開展。如果評估只是一次性的，往往只是“雨過地皮濕”，如果只是終期評估，往往猶如“事后諸葛”“放后炮”。

7.一定要堅持不斷提高評估主體的綜合素質和評估能力。俗話說，打鐵先得自身硬。評估是否能“評”到關鍵點，“估”到“節骨眼”，評估是否到位（客觀、公正、全面、正確），評估主體的綜合素質和評估能力至關重要。開展醫保評估之初，有的從事理論研究的專家在調研座談中，往往泛泛地說理論概念多，針對醫保實際工作的意見少；而從事醫保實際工作的同志，又往往是就事論事多，就事論理、作出理性概括則顯得有些捉襟見肘。因為“術業有專攻”，治學往往是得失相間的，這也正常。于是在評估調研中，強調“互動”，在評估專家組成員中提倡“交流”，邊評估邊融合，取長補短。在評估實踐中不斷提高專家組成員綜合素質，尤其強調要熟諳醫保業務，不斷提高專家組的整體評估能力。“十年磨一劍”，經過大家堅持不懈的努力，醫保評估專家組的綜合素質和整體評估能力都有了顯著提高，使醫保評估的工作越做越好，評估的廣度、深度和精準度也越來越高，受到領導機關和業界好評。

8.一定要堅持不懈、精進不怠，久久為功。“一萬小時定律”告訴我們，只要積累足夠持久，就能在特定的領域找到自己的價值。評估對于促進政府政策科學化的價值，對于助力醫保的意義，并不在顯而易見的表象化層面，也并不都是立馬見效的“仙丹妙藥”，更多的是體現一種科學精神、科學元素，深透、內化在政策的制定與執行的過程中，只有長期堅持、篤行不輟，積厚成勢，才可能久久為功。孔子說過：“吾道一以貫之”。只有“一以貫之”，才能“久久為功”。任何一個舉措（哪怕是再好的舉措）如果僅是“在此一舉”，只顧眼前不求長遠，不下一番滴水穿石的功夫，很難見成效，更難見長效，必然落入“雙曲貼現”陷阱。全民醫保是“舉而措之天下”的事業，也是復雜浩繁的社會系統工程，不是朝夕之間就能一蹴而就、一勞永逸的。它的最主要特質就在于它的公平性和可持續性。所以，全民醫保和我們國家的改革發展事業一樣，只有進行式、沒有完成式。因此，醫保事業進行多久，醫保評估就應該進行多久，與醫保相伴而行，才能久久為功。功在何處？功在通過客觀、公正、全面、準確的評估，為醫保改革理性發聲、精準助力，為科學化決策和現代化治理提供咨詢服務，促進全民醫保制度更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型。

以上，就是我參與十年醫保評估工作的回顧與感悟。如若不妥，請予批評指正。

（作者單位：中國醫療保險研究會）

（責任編輯：高星星）

國際上有許多充分獨立的評估機構，第三方的獨立性是其建立社會公信和贏得支持的關鍵。然而在國內，獨立性恰是第三方機構的致命短板，由于其與被評估機構有某種利益關聯，或者受被評估機構的干擾過大，導致很難保證獨立性，評估結果也就呈現明顯的傾向化。由于過去第三方評估沒有受到足夠的重視，它們在法律規范、行業建設、評估程序、流程標準方面存在嚴重缺陷，整個第三方評估的行業建設，也才剛剛起步。

為保證第三方評估機構的獨立性，完善評估行業已成為當務之急。一方面，要盡快扶持一批專業強、有資質的評估機構，優先解決“誰來評”的主體問題；另一方面，要建立完善的行業規則，尤其是要有與評估需求相匹配的制度體系，實現監管分離的行業發展機制。有供給才有市場，政府決策重視和引入第三方評估體系，這是治理思路的重大轉變，也是評估行業健康發展的契機。如何實現兩者的有效對接，如何將這一機制的作用發揮到最大化，需要從供需雙方入手。

——摘自唐偉《第三方評估關鍵在于獨立》（《中國青年報》2014年12月16日02 版）