管理會計在醫院財務管理中的應用

李丹花

現代會計系統分財務會計與管理會計兩個子系統，因此財務會計與管理會計的對象從總體上也應一致，即能反映和控制經濟活動。由于兩者分工的不同，在時間與空間方面各有所側重。財務會計的對象側重于過去的，已經發生的經濟活動，在空間上側重經濟活動主體的全部經濟活動。而管理會計的對象在時間上則側重于現在的以及未來的或預期的經濟活動，在空間上則側重于部分的、可供選擇的或特定的經濟活動。

管理會計的目標是為管理者提供管理與決策有用信息，并參與醫院的經營管理活動。向醫院管理者提供有用信處，旨在提高醫院的經濟效益與醫院核心競爭力，參與醫院經營決策，以發揮醫院經營管理職能。要實現以上總體目標，則要發揮管理會計的以下具體職能，經營預策，參與決策，規劃，控制活動與業績考評。

全面預算管理，成本管理、績效管理成為醫院管理會計發展的三駕馬車。

醫院全面預算管理的出發點和依據是醫院戰略規劃，整個預算管理體系應圍繞實現醫院的戰略目標展開，通過實施戰略導向的全面預算管理，初步實現了醫療資源的有效配置，和醫療成本的合理控制，促進了服務水平不斷提升，同時，病人費用增長得到控制，醫務人員待年得以實現。其主要做法包括；一是將原有的傳統預算管理向下延伸至基層業務科室，建立起由基層業務科室，歸口職能部門，預算管理委員，職工代表大會構成的四級預算管理體系。二是分解戰略目標，將發展規劃轉化為業務預算，根據醫院長期戰略及年度工作計劃，編制收支預算總體框架，形成一級預算，歸口職能部門根據醫院年度發展思路，制定部門工作計劃，編制歸口管理的經濟業務預算，形成二級預算，根據基層業務科室工作量、次均費用、藥占比、材料占比等指標，將二級預算相關支出，分解至各業務科室。基層業務科室的資本性支出預算，由各科室根據資產使用狀況及技術開展情況進行申報，通過專家論證，綜合評判是否符合醫院戰略目標的原則下，確定相關預算。三是預算審批三上三下，融入戰略發展目標。醫院預算審批經歷三上三下論證過程，院領導，相關部門負責人及財務部門對各部門申報的預算，結合上年執行情況及預算年度工作計劃逐條分析計論，保證下層目標支持上層目標和部門之間的橫向協調。四是預算逐層考核，戰略目標深入人心，醫院建立了從職代會到基層預算單元的逐層預算績效考核體系，結合關鍵預算指標，將戰略目標滲透到科室和崗位。醫院將戰略目標推進、預算執行率、成本管控效果和績效目標實現情況等指標納入科室及項目績效考評，落實獎懲，形成全員參與預算，硬化預算約束，強化支出責任，實現醫院整體目標的良好氛圍。

精細化的成本管理是醫治供給側的“硬傷”，為控制醫療費用過快增長，切實減輕患者就醫經濟負擔，2011年北京市開始試點按疾病診斷相關分組付費方式。DRG付費方式，是指醫療保險的給付方不是按照病人住院的實際花費付財，而是根據病人的年齡，住院天數/手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥，把病人分入臨床過程相近、費用消耗相似的同一個組中，根據不同的分組確定定額支付標準，按病組定額支付醫療費用。對于醫院方而言，DRGS支付方式使病人的住院費用有了上限控制，醫院必須在保證醫療質量的前提下，提高效率、控制成本、一旦管理不善，醫院將自行承擔超過支付標準的成本。在這種新的醫保支付模式下，努力提升醫院精細化管理水平，探索出一套行之有效的病種成本管理方法，將病種作為成本管理對象，以成本核算數據作為管理依據，將疾病的成本信息與臨床業務管理相結合，建立起閉環的、以病人為中心的全過程成本費用管理體系，取得診療流程優化、醫療質量安全水平提高、患者費用降低等多重成效。一是制定了基于成本發生地進行成本歸集的病種核算模式。將臨床路徑中所發生的醫療護理工作內容按照發生地點進行成本歸集，既能夠明確臨床路徑中的醫療責任，也有利于明確成本責任二是通過病種成本管理實現對診療環節的成本控制。通過病種成本核算，準確掌握疾病在診療護理過程中的真實消耗，通過明確成本責任，強化醫務人員的成本意識，通邊成本分析和專家咨詢，找到成本可控點，制定出成本目標并落實到成本責任主體、使醫療資源得到有效利用三是縮短平均信院日，減輕患者負擔，提高醫院管理效率，通過編制臨床路徑，增強了診療活動的計劃性與合理性，加上手術室、麻醉科、檢驗科等平臺科室高效運轉的配合，在確保醫療質量的前提下，縮短住院天數，增加床位周轉次數，為更多的病人提供醫療服務，同時降低住院患者個人的醫藥費。

績效考核制度作為醫院績效管理工作的有效載體和表現形式，充分發揮了“指揮棒”和“風向標”的作用，助推工作水平不斷提高，根據年度工作計劃，按照平衡記分和關鍵績絞指標原理及方法，從財務、顧客、內部流程、學習和發展四個層面建 立醫院關鍵績效指標庫，然后根據醫院發展現狀，從關鍵要素提取院級關鍵績效指標，形成院級指標，然后逐級分解形成科室部門及個人KPI，目標設計突出重要性，挑戰性、一致性和民主性，以考核周期內的工作重點或崗位職責中關鍵性工作作為考核指標，力求符合實際，使目標可達到，并具有一定的挑戰性，各層次目標基本保持一致，下一級目標以分解完成上一級目標為基準，個人目標以分解完成科室目標為基準。各級管理者與員工就指標與標準進行充分溝通，并達成共識，層層簽訂績效考核協議書。醫院實行績效考核結果與分配掛鉤，建立以工作質量與崗位工作績效為主的分配制度，分成不同級別，不同獎勵與懲罰辦法，設立獎勵基金，按一定比例從全院收入總額中提取，對超額完成任務和取得良好效益的科室及個人年底予以重獎。通過績效管理的實施，探索和建立醫院科學管理的長效機制，最大限度的激發與調動員工積極性、主動性、創造性、實現醫院管理的科學化、制度化、規范化、標準化、精細化。