定點醫療機構費用管理問題探討

劉怡

摘要：隨著經濟的高速發展，人們越來越注重自己的健康問題，社會醫療保障體系也在不斷地完善和發展：享受參保的對象從最初的行政亊業和國企職工發展到如今的社會全履蓋，醫保項目由單純的門診和住院費用發展到包括門診特定病種和門診統籌等多方面，醫保費用也由單純的屬地報銷發展到市級及省級統籌。但同時隨之帶來的的就是在醫療保險制度實施過程中出現了一些管理上的問題。本文將從醫保制度下定點醫療機構管理問題入手，重點探討費用方面的問題，并給出相應的建議。

關鍵詞：醫療保險制度 定點醫療機構 費用管理 問題

我國的醫療保險制度經歷了逐漸變革逐漸完善的過程，剛剛建立醫療保險制度之初，參保對象僅涵蓋城市職工，大多數人的醫療費用問題并未得到解決。隨著社會經濟的快速發展，而看病難、看病貴這樣的問題日益凸顯，作為社會穩定器的社會保障體系相對落后的情況下，我國對醫療保險制度進行改革和完美，覆蓋面不斷擴大，目前基本上已將社會公民全部納入醫保體系。

但是隨著社會醫療保險的不斷深化，定點醫療機構數量也迅速增加。但由于這些醫療機構良莠不齊，在實際工作中逐漸暴露出種種問題。而如何高效、規范地管理這些定點醫療機構，維護人們的基本醫療保障的權利，成為當前急需解決的問題。當然完善定點醫療機構的管理要從發現問題著手：

一、定點醫療機構管理存在的問題

（一）選擇標準過于籠統，未合理設計和選擇定點醫療機構

首先是地理位置方面。人們在就醫時，通常會遵循就近原則，選擇距離自己最近的一間定點醫療機構進行疾病的治療。因此基層定點醫療機構最理想的狀態應是按人口和地理平均分布。但實際上，由于定點醫療機構盲目追求最大利潤導致其分布很不均的情況，例如在城市中繁榮地區密布了大大小小許多定點醫療機構，但在偏遠的小村莊可能距離村莊最近的醫院有數十公里的距離。由于不合理的分布密度，一方面使得定點醫療機構之間的市場競爭失去了原有的促進效果，造成醫療資源浪費，也容易導致彼此之間的惡性競爭；另一方面使得參保人由于距離問題無法得到便利的醫療診治，基本醫療的保障作用無法得到充分體現。

其次是質量方面。目前大部分地區對定點醫療機構選擇指標并不明確，針對不同類型、不同規模的定點醫療機構沒有專門的選擇標準，都是籠統概括。因此容易出現渾水摸魚的現象，即實際醫療水準較差的醫療機構，在模糊的選擇標準下，通過打擦邊球的方式勉強通過測評，成為了定點醫療機構，但實際上，水平不夠的定點醫療機構無法提供令人滿意的服務質量，甚至可能出現為得到更多的醫保資金而采取不合規的手段，從而影響了社會醫保的健康發展。

（二）考核指標不夠科學，未能真正實現定點醫療機構考核效果

目前與龐大的定點醫療機構數量相對應的是多年不變的醫保管理人員數量，導致對醫療機構的考核往往是力不從心，遵循的考核制度通常也是多年以前的，只是做些微調。不夠完善和細致的考核體系已無法適應目前迅速發展的社會醫療保障水平，其中最突出的就是考核指標設置不夠科學。首先是對于不同類型、不同規模的定點醫療機構，應當有相對應的考核細則，而不是一概而論；其次是當前的考核指標更多側重于醫療費用的管理，卻將關于醫療服務質量的考核放在了次要位置，并且對于復雜的醫療服務板塊，考核細則中并沒有利用現代化的信息手段按照更加專業和細致的標準進行客觀量化，從而無法對醫療服務的實際質量進行把控，只有當醫患矛盾出現，具體的醫療服務問題才會浮出水面，相反，由于考核松動，導致醫患之間的矛盾和問題更加是層出不窮。因此這種流于表面的考核并不能真正對定點醫療機構產生約束力，更加無法成為定點醫療機構提升醫療服務質量的動力，也就失去了考核本身的意義。

（三）市場化作用較小，未能真正實現定點醫療機構的自我完善

醫療機構被指定為定點醫療機構時，需要簽訂“定點醫療機構服務協議”，這種協議本質上是管理部門進行定點醫療機構管理時能夠有法可依，但這種協議大多沒有明確的退出條款，就是說當定點醫療機構醫療服務質量下降時，并沒有被剔除出定點醫療機構名單的風險，這些機構也沒有自我完善的動力。

當前，由于選擇機制的缺失，導致我國的定點醫療機構分布不均，人們對于醫療衛生資源的需求也不能得到很好的滿足；由于考核機制缺失，導致我國的定點醫療機構服務質量參差不齊，人們對此也怨聲載道。加之市場化的作用被服務協議局限，政府對于定點醫療機構的管理過于粗放，無法真正以人們的需求為出發點對定點醫療機構進行更新，阻礙了醫療保險制度的進一步深化和完善。

二、定點醫療機構費用管理存在的問題

（一）定點醫療機構過分追逐經濟收益

定點醫療機構作為推動醫療保險制度落地的重要角色，是具有公益性和福利性的，但同時它也是市場經濟中的一員，也需要參與市場競爭，因此定點醫療機構為謀取更多的商業利益，就可能出現亂收費的現象。為了維持自己的日常運營以及賺取更多的利潤，定點醫療機構會通過濫開藥、賣高價藥等方式去獲取更多的醫療保險基金。除此之外，小病當做大病治療，小小感冒需要掛數罐吊瓶，單純咳嗽、發燒被住院等等，這些沒有必要的診療也成為了定點醫療機構追逐經濟利益的工具。目前在藥品零差價的前提下，“以藥養醫”、“小病大治”的現象雖有所好轉，但仍不容樂觀。而這些現象的存在，不僅增加了國家對于醫療保險基金的支出，更重要的容易惡化醫患之間本就脆弱的關系。

（二）價格過于混亂的醫療服務市場

由于藥品來源沒有得到統一的管理，藥品市場并沒有完善的、與時俱進不斷更新的統一價格標準，因此不同定點醫療機構的同一藥品可能有著不同進貨價。同時，在完成藥品進貨后，各個定點醫療機構可以對藥品進行二次定價，而由于沒有統一的標準和規范，國家對此并不能有效管理，以至于定點醫療機構的二次定價愈發不合理，患者能被迫接受定點醫療機構給出的虛高價格，而最終虛高的絕大部分由醫保基金承擔。由于醫療價格的不斷上升，醫保基金支出逐年大幅提高，收支平衡的局面已逐步被打破。

三、提高定點醫療機構費用管理水平的相關建議

（一）深化醫療服務市場的價格管理，從源頭減少藥價虛高的可能性

為解決定點醫療機構費用管理方面的問題，首先需要對醫療服務市場的價格進行統一定價，并且能夠隨著新藥的問世對現有的價格名目進行實時更新，讓整個市場在統一定價的前提下有序運轉。

（二）完善定點醫療機構的管理體制，明文規定各項指標

首先是選擇機制，在進行定點醫療機構選擇時要先進行實地的考察和調研，以人們醫療衛生需求為標準進行選擇，讓定點醫療機構的分布能夠更加合理，兼顧不同區域的人；同時對于不同類型、規模的定點醫療機構要根據專門的標準進行評估，不能籠統地一概而論。其次是考核機制，邀請專家學者參與具體考核標準的制定，確保將復雜的醫療過程進行全面細化，要從制度上約束定點醫療機構，要求定點醫療機構日常運行中為患者提供高質量的醫療服務，以及專業的醫療過程。同時可以考慮增加激勵機制，對定點醫療機構進行評級，對于表現優異的定點醫療機構進行等級提升，給予更多的優惠政策，以此來鼓勵定點醫療機構能夠合理收費、盡心為患者服務。

（三）嚴格管理，實現定點醫療機構的優勝劣汰

受市場化影響的定點醫療機構容易過分追逐商業利益，同樣，可以利用市場化這把雙刃劍，通過人們自主選擇和評價定點醫療機構的結果，對定點醫療機構進行優勝劣汰。被市場競爭推擠到邊緣的定點醫療機構，政府相關部門要及時將其淘汰，或重新編制各個定點醫療機構的分布位置，同時給予高質量的定點醫療機構更為廣闊的市場空間，鼓勵其發展。通過嚴格管理，結合市場化機制，讓定點醫療機構之間良性競爭，從而提高定點醫療機構整體的服務水平，切實維護廣大人民的社會醫療保障權利。

參考文獻：

[1]李立勇，靳建國.醫保定點醫院管理存在問題及對策[J].山東人力資源和社會保障，2011

[2]陳昱方，林婕等.新加坡衛生服務體制對我國衛生服務體制改革的啟示[J].醫學與社會，2012