腎上腺危象1例報告并文獻復習

陳霞 朱寶榮 海霞

100032北京市西城區金融街社區衛生服務中心

腎上腺危象1例報告并文獻復習

陳霞 朱寶榮 海霞

100032北京市西城區金融街社區衛生服務中心

急性腎上腺危象屬于一種內科急癥，在社區衛生日常工作中很少見。2014年11月收治急性腎上腺危象患者1例，經積極搶救，患者預后良好，已經恢復正常生活。

腎上腺危象；臨床特點；病例

腎上腺危象是在各種應激情況下，腎上腺皮質發生急性功能衰竭，產生急性腎上腺皮質功能減退癥候群。其可引起的癥狀：①循環系統：血壓和脈壓差降低，出現周圍循環衰竭。②消化系統：突發惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛。③神經系統：乏力、嗜睡，甚至昏迷。④其他：高熱、脫水、皮膚紫癜等。

實驗室檢查：①血皮質醇降低，如早晨皮質醇＜13.8 nmol/L(5 μg/dL)，支持本病診斷。但急診時應盡早處理，無需等待化驗結果，以免延誤治療時機，增加患者的死亡風險。②可有低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀及尿素氮和肌酐升高[1]。

急性腎上腺皮質功能不全危象的病因：①原有慢性腎上腺皮質功能不全或垂體前葉功能減退的患者發生感染、創傷、手術、分娩、過勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉、失水或突然中斷治療等應激情況時。②垂體或腎上腺切除術后。③腎上腺出血。④長期大量應用糖皮質激素治療，驟然停藥或迅速減量。⑤先天性腎上腺羥化酶缺陷病，遇各種應激時[2]。

急性腎上腺危象為內科急癥，應積極搶救。日常社區衛生工作多以老年病、慢性病為主，腎上腺危象很少見。2014年11月宏匯園衛生站收治1例該病患者，經過內科積極搶救治療，患者目前狀況良好，已經恢復正常生活。現將診療經過報告如下。

病歷資料

患者，男，67歲，主訴“反復惡心、嘔吐20余天”。患者20余天前從臺灣旅行歸來后受涼出現發冷、咳嗽，無發熱。自服“頭孢類抗生素、清開靈口服液”等藥物，之后開始出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，癥狀逐漸加重，進食即吐。即在北京軍區總醫院住院，檢查頭顱MRI除外急性腦血管病，診斷“肺部感染、低鈉血癥、腦供血不足、垂體瘤術后”，給予抗炎治療、活血化瘀及對癥支持治療，患者咳嗽、發冷癥狀好轉，但仍不能進食，伴煩躁，住院2周后堅決要求出院。出院后癥狀加重，不能進食，勉強進食、水即吐。頭暈乏力，畏寒肢冷，動則大汗，在協和醫院急診，急查電解質血鈉116 mmol/L，血氯83 mmol/L，血常規、肝腎功能檢查均正常。給予補鈉治療，因為患者活動困難，要求上門出診輸液。出診當日患者起床小便后汗出如洗，伴頭暈，乏力，畏寒。進食后反胃、惡心、嘔吐。患者既往腦垂體瘤術后12年。出診查體見患者平臥于床，表情淡漠，面色無光澤，萎黃，精神差。血壓100/60 mmHg，心率70次/min，心律齊、心音弱，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛及反跳痛；雙下肢無浮腫。考慮患者病情危重，隨時會出現危險，不適于在家輸液。聯系豐盛醫院內科病房住院。患者于當日下午14:00住院，住院后開始出現昏睡，可以喚醒，考慮腎上腺危象可能性大。于當晚組織搶救，完善各項檢查，向家屬交代病史，給以快速補液，保證當日入液＞3 000 mL以上；即刻靜脈滴注地塞米松5 mg，以后每隔6 h補液中地塞米松5 mg，1 d后逐漸減量。搶救次日患者意識轉清，能少量進食，未惡心、嘔吐。第3天甲狀腺功能檢查示 TGAb 250.71 IU/mL， T30.78 nmol/L，FT3＜1.54 pmol/L，余正常。為低T3綜合征，反映了機體內分泌系統對疾病的適應性反應。7 d后外送血回報，皮質醇11.32 μg/L，ACTH 0.99 pmol/L，血睪酮0.01 ng/mL。結合患者無全身皮膚色素沉著及既往垂體瘤術后，考慮繼發性原因。患者垂體瘤術后垂體功能減退，應激狀態下腎上腺皮質功能減退癥狀易出現，容易發生腎上腺危象，此次發病即為感染、勞累等應激狀態。明確診斷繼發性腎上腺皮質功能減退。住院8 d后外院腎上腺MRI檢查未見明確病變征象，更加支持繼發性腎上腺皮質功能減退的診斷。住院14 d后患者病情平穩，電解質正常，激素改為醋酸氫化可的松早20 mg、晚10 mg口服，出院。出院明確診斷為“繼發性腎上腺皮質功能減退癥，腎上腺危象”。

討 論

因自身免疫、結核病、出血等病因導致腎上腺皮質受損，出現功能減退，稱原發性腎上腺皮質功能減退癥。垂體分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)不足而引發的腎上腺皮質功能低下，稱為繼發性腎上腺皮質功能減退癥。

長期大劑量糖皮質激素治療引起的垂體ACTH-腎上腺皮質受抑制，是繼發性腎上腺皮質功能減退癥最常見病因，其他為腫瘤、感染、手術、血管病變、放射治療等所致下丘腦-垂體前葉功能減退癥。醛固酮和皮質醇分泌不足是腎上腺皮質功能減退癥的常見臨床表現。醛固酮缺乏主要表現為潴鈉、排鉀功能減退，尤其在攝鹽量減少時，表現出明顯的鈉負平衡，導致細胞外液縮減、血漿容量降低、心排出量減少、腎血流量減少，伴氮質血癥、全身乏力、對兒茶酚胺的升壓反應減弱，出現體位性低血壓，嚴重時昏厥、休克。此外，腎臟排鉀和氫離子減少，可致高血鉀和輕度代謝性酸中毒。皮質醇缺乏引發的癥狀：①胃腸：食欲減退、體重減輕、惡心、嘔吐、胃酸過少、腹痛；②神經精神：淡漠、乏力、嗜睡、精神失常等；③心血管：對兒茶酚胺的升壓反應減弱，血壓降低；④腎臟：排泄水負荷的能力減弱，在大量飲水后可出現稀釋性低血鈉；⑤代謝障礙：糖異生作用減弱，肝糖原耗損，可發生空腹低血糖、儲存脂肪消耗、脂質的動員和利用皆減弱；⑥減弱垂體ACTH、黑素細胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)的反饋抑制作用：導致分泌增多，引起皮膚黏膜色素沉著；⑦減弱對各種應激的抵抗力：容易在感染、外傷等應激時誘發腎上腺危象。腎上腺危象屬于內科急癥，治療不及時可引發患者死亡。

在本例患者的診療過程中，內科醫生在第一時間及時明確診斷、判斷病情，并積極采取有效的搶救措施是患者轉危為安的關鍵。

社區衛生工作者，對內分泌急癥中比較熟悉的是糖尿病引起的低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒和甲狀腺危象，對腎上腺系統疾病不太了解。此次病例的診療過程和文獻資料的查找豐富了筆者的經驗，擴大了知識面。

日常社區管理中要注重對患者的宣教，幫助患者詳細認識疾病的性質，以及終生使用激素補充替代的重要性。日常使用基礎量，有應激時應適當加量。患者應隨身攜帶信息卡，包括姓名、地址，說明自己為腎上腺皮質功能不全患者，萬一被發現意識不清，病情嚴重，應即刻送醫院治療。

[1]中國醫學百科全書編輯委員會,鐘學禮.中國醫學百科全書·三十九·內分泌代謝病學[M].上海:上海科學技術出版社,1986:95-96.

[2]于德民,張喆.內分泌代謝疾病手冊[M].天津:天津科學技術出版社,2002:17-19.

A report of 1 case with adrenal crisis and review of the literature

Chen Xia,Zhu Baorong,Hai Xia
Community Health Service Center of Financial Street,Xicheng District of Beijing 100032

Acute adrenal crisis is a medical emergency.It is rarely seen in community health work.In November of 2014,we treated 1 case of acute adrenal crisis in our center.The prognosis of the patients was good and his normal life was restored after active rescue.

Adrenal crisis;Clinical features;Case

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.44