口服營養補充療法在老年患者中的應用

丁麗麗，朱明煒

(1北京醫院營養科，北京 100730；2北京醫院普外科，北京 100730)

口服營養補充療法在老年患者中的應用

丁麗麗1，朱明煒2

(1北京醫院營養科，北京 100730；2北京醫院普外科，北京 100730)

口服營養補充(Oral nutritional supplement，ONS)作為一種常見的日常飲食外營養補充手段，目前被廣泛應用于各種疾病相關治療。越來越多的研究證明口服營養補充在臨床治療中的重要作用，尤其對老年人群。本文通過幾種主要疾病來綜述口服營養補充在老年患者中的應用。

口服營養補充；惡性腫瘤；骨折；阿爾茨海默?。患∪鉁p少癥

感染、手術和創傷等可加重老年人蛋白質分解代謝，減弱合成代謝，更易導致低蛋白血癥[1]。前期的研究發現，中國老年住院患者46.42%存在營養風險(NRS評分≥3分)，50.29%營養正常(MNA方法)，其中營養風險發生率遠高于中國成年患者(35.5%)[2]。老年住院患者入院時合并營養不良或存在營養風險，可惡化其臨床結局。對于經治療后可以出院的老年患者，受疾病和治療措施以及住院時間短等影響，其營養狀態較少能恢復正常狀態，甚至低于入院狀態；如其營養不足不能及時糾正，將會影響生活質量，可導致6個月內再住院幾率增加，嚴重者增加病死率[1]。大量研究證實，有營養風險或營養不良的老年患者可通過營養干預受益[3-4]。

國內外指南將營養的診療過程分為“篩查、評定、干預”三個關鍵步驟[5]，也適合老年患者。其中營養干預的方法有以下5種呈階梯[6]分布的形式：①營養?？漆t師指導下調整飲食結構；②飲食指導結合口服營養補充(ONS)；③管飼腸內營養(EN)；④EN聯合補充腸外營養(PN)；⑤全腸外營養(TPN)。其中ONS的定義為：除了正常食物以外，使用特殊醫學用途配方食品(FSMP)或腸內營養制劑，餐間分次經口攝入，補充日常飲食的不足，以達到增加能量和營養素的攝入量，改善患者營養狀態和臨床結局的目的。ONS屬于營養支持中的腸內營養的一個分支[7]，適用于存在營養不良或營養風險，且吞咽功能正常、具有一定消化吸收功能的患者，但經口飲食不能滿足60%以上目標能量時采用的方法。ONS符合生理，是在飲食攝入基礎上添加，基本不影響患者的正常攝入量，患者容易接受，且依從性好[8]。研究表明，每天使用ONS提供的額外能量供應達到400～600kcal時[9]，將有助于機體營養狀況和預后的改善。

來自印度的一項RCT發現，每日通過ONS提供432 kcal能量12w，可以有效地改善患者的營養不良情況和功能狀況[10]。Philipson等[11]從Premier Perspectives 數據庫總結了2000—2010年間46 100 000例住院患者中，使用ONS的有810 589 例患者；每1例使用ONS的成年患者匹配非ONS，從而獲得經過匹配的樣本1 160 088例，結果發現，與對照組比較，ONS組降低了平均住院時間 2.3d(95% CI-2.4 ～-2.2d)或 21.0%，減少醫療支出MYM4734(95% CI -MYM4754～-MYM4714)或21.6%。一項Meta分析[12](包含62個試驗，10 187名患者)表明，與對照組相比，ONS組中有營養不良風險的老年人體重增加，營養不良者的死亡率與并發癥均下降。Cawood AL等[13]總結了36項RCT的薈萃分析(n=3 790，平均年齡74歲，83%的試驗患者> 65歲)發現，在飲食基礎上提供高蛋白ONS(蛋白質供能>20%)與標準飲食比較，可提高握力、減少住院并發癥和6個月再住院率?，F就老年患者常見的幾種疾病綜述如下。

1 老年惡性腫瘤

惡性腫瘤患者營養不良的發生率在40%～60%，其中頭頸部腫瘤和消化道腫瘤患者營養不良發生更為常見[14]。引起腫瘤患者營養不良的原因包括厭食導致的食物量攝入不足、消化吸收功能不全、過度炎癥反應和免疫異常等。臨床上，惡性腫瘤的每種治療方法在控制腫瘤發展的同時，除會導致機體損傷，加重蛋白質分解，還多合并消化道不良癥狀，直接影響進食量下降和消化吸收功能減退[15]。營養不良導致的體重減輕是影響腫瘤患者生存率和死亡率的重要因素，當體重減輕20%～35%時，惡液質患者死亡率很高[16-17]。

多數接受腫瘤治療的老年患者，愿意經口攝取食物，但進食量不足以滿足其需求(<60%)，ONS是首選和主要的營養干預手段，以期達到維持體重、增加腫瘤治療順應性和改善生活質量。研究發現，ONS可改善腫瘤患者的情感功能、身體不適、食欲下降及生活質量評分[10]。另一項對合并明顯體重減少的老年腫瘤患者，通過ONS明顯增加體重、減少并發癥和縮短住院時間，但對輕度營養不良的患者，ONS療效不確定[18]。Baldwin C等[19]對涵蓋1 414名參與者的13項研究進行了Meta分析，比較補充ONS和常規護理對患者的影響，結果發現，ONS可明顯改善有營養不良或者營養風險的老年腫瘤患者的體重和能量攝入。對腫瘤患者情緒和食欲下降等生活質量(QQL)方面也有明顯改善作用。Paccagnella A等[20]對超過5d不能正常進食、BMI<18.5kg/m2、 3～6個月內體重丟失超過10%、BMI<20kg/m2的66例接受同步放化療的頭頸部腫瘤患者，進行ONS治療，結果發現，ONS組體重丟失發生率明顯低于對照組，放療中斷率(中斷時間超過5d)也明顯低于對照組(30.3% VS 63.6%，P<0.01)。對于老年腫瘤患者，規范的ONS可維持營養狀態和生活質量，但能否降低死亡率、延長生命還有待于進一步的研究來證實。

2 老年骨折

老年人的骨折常見下肢，如股骨干、股骨頸骨折及骨盆骨折等，由于長期臥床不能活動或活動困難，以及生活習慣的改變等，可導致食欲減退、進食量下降，繼而出現營養風險或營養不良。營養不良是影響骨愈合、感染率和病死率升高、生活質量下降的重要因素。研究發現，無適量有氧運動、股骨粗隆間骨折的老年女性(年齡≥80歲)患者的非正常營養狀態發生率較高(P<0.016 7)[21]。對這些老人，通過ONS增加蛋白和能量是簡單有效的干預方式，可改善老年人骨折后的恢復時間、住院時間及死亡率。Botella-Carretero JI等[22]RCT研究證實，老年髖部骨折患者圍手術期，通過ONS方法補充能量及蛋白質，可有效改善血白蛋白、前白蛋白水平，減少術后并發癥。Botella-Carretero等[23]RCT研究有90例髖部骨折和骨科手術老年患者，分為蛋白質補充組(n=30，每天補充36g蛋白質組，Protein ONS)、能量蛋白質補充組(n=30，每天37.6g蛋白質和500kcal能量補充組，Energy protein ONS)，對照組(n=30)，結果發現，圍手術期ONS可降低營養風險，提高術后血清白蛋白水平，減少手術后并發癥，其中同時補充蛋白質和能量者效果更佳。

3 老年阿爾茨海默病

阿爾茨海默病(AD)患者存在營養素攝入不足和能量消耗增加(常伴隨不自主活動)兩方面的問題，其營養不良的發生率為66.7%[24]。AD早期，患者常因味覺的減退、日常生活能力的下降、忘記進餐以及情緒等因素的影響，攝食有所減少；晚期AD患者，則由于吞咽困難、拒絕進食、意識下降等原因，通常需要營養干預。AD營養治療的主要目的是減少并發癥、提高生活質量、降低病死率。

體重減少是AD患者經常面臨的臨床問題。一項[25]對社區440名AD患者歷時4年的追蹤調查發現，87名患者在隨訪的第一年里體重下降超過4%，而這種體重下降可作為預測患者認知功能衰退速度的重要因子。相對于營養咨詢和指導，ONS更能改善AD患者的營養狀況，對早期和中度癡呆患者可考慮補充ONS，以確?；颊哂凶銐虻哪芰亢蜖I養素供給，預防營養不良。Pivi GA等[26]觀察期達6個月的RCT研究，將90位65歲以上AD患者分為三組：對照組(n=27)、教育組(n=25)、干預組(n=26，ONS)，所有受試者均接受人體測量數據評估(包括體重、身高、體質指數、上臂肌圍、上臂圍等)、記錄生化數據(包括總蛋白、白蛋白和總淋巴細胞計數)及臨床癡呆評定(CDR)、細微精神狀態檢查(MMSE)等，結果發現，ONS能夠改善AD患者的各項指標。Allen VJ等[27]的系統評價包括12篇文獻，其中ONS組1 076名、對照組748名，Meta分析結果顯示，ONS組對患者體重(P≤0.000 1)、體質指數(P≤0.000 1)及隨訪6.5±3.9月的認知能力方面均有明顯改善。Hines S等[28]回顧性分析研究得出，ONS可改善老年癡呆患者營養狀態、減少體重下降、減緩認知能力下降的速度。

早期AD患者若發現有營養不良風險，在其日常飲食之外，給予ONS進行干預[29-30]。晚期AD的EN益處尚不明確，但對于拒絕進食、吞咽困難的患者，ONS仍不失為一種可行的常用措施[31]。

4 老年肌肉減少癥

老年人的肌肉減少癥多指其年齡的增長伴隨的機體骨骼肌量的逐漸減少、肌力下降，導致臟器功能降低和功能受損的表現。肌少癥已經被確認為一個比較常見的病理實體，對老年人的生活質量有顯著影響，包括患病率增高和患病后臨床結局惡化等。蛋白質攝入量減少和肌肉對營養物質刺激的合成代謝反應降低可能是肌減癥的重要因素。

用于預防和治療肌少癥的措施主要涉及三個方面，即體能訓練、飲食調整和藥物治療。肌少癥在活動量不夠和久坐生活方式的老年人中比較常見，因此體能訓練成為主要的干預策略之一。營養干預的主要內容是強調蛋白質和維生素D的攝取，蛋白質攝取不足是肌少癥的主要誘因之一[32]。在日常膳食和鍛煉的基礎上，每天額外補充2次EN制劑(含有15～20 g蛋白質，200 kcal)，對預防虛弱老年人的肌肉衰減和改善肌肉衰減綜合征患者的肌肉量、肌肉強度和身體組成，以及改善身體功能和平衡性均有一定作用，并有助于克服增齡相關的肌肉蛋白質合成抗性[33-35]。與年輕人相比，老年人需要攝入更多的蛋白質；每餐攝入閾值達到25～30g(約含2.5～2.8g亮氨酸)才能保持和恢復肌肉群[36-37]。

Solerte等[38]一項隨機交叉試驗對41名老年肌肉減少癥患者進行18個月的口服氨基酸營養補充混合物的補充(加餐為提供70.6kcal能量、8g EAAs的氨基酸補充劑，每日分2次供給)，對照組給予安慰劑，采用雙能X線吸收法(DEXA)測量腿部、手臂、軀干的瘦組織重量，6個月后觀察到全身瘦組織重量顯著增加并隨著時間持續而增加。另一項干預性研究發現，在飲食基礎上給予ONS，可增加其能量和蛋白質攝入，有助減少肌肉丟失、緩慢持續獲得體重增加、改善營養狀況和提高生活質量[39]。相比單一補充性攝入蛋白質/氨基酸，合理的營養組合結合鍛煉或抗阻運動更有助防治老年人的肌肉衰減。雖然蛋白質合成的高峰是餐后2h，但在運動前、期間、運動后即刻或后4h攝入蛋白質都可引起相當量的運動后肌肉蛋白質合成率增加[40-41]。

總之，對于存在營養風險或合并營養不良的老年患者，需要針對不同的基礎疾病，在鼓勵其正常進食的基礎上，結合ONS或者通過其他營養支持途徑[42]可明顯改善老年患者的營養狀態和臨床結局，但是否降低病死率和延長壽命等尚需要通過更多嚴謹的大型臨床研究來加以證實。◇

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The Application of ONS in Elder Patients

DING Li-li1，ZHU Ming-wei2

(1Nutrition Department of Beijing Hospital，Beijing 100730，China；2General Surgery Department of Beijing Hospital，Beijing 100730，China)

Oral nutritional supplements, as a common dietary supplement, is widely used in various diseases. More and more evidence had proved the important role of oral nutritional supplements in clinical therapy, especially for the elderly. This article reviewed the application of oral nutritional supplements in the elderly patients with several special diseases.

oral nutritional supplement；cancer；fracture；alzheimer’s disease；sarcopenia

丁麗麗(1978— )，女，碩士，副主任營養師，研究方向：臨床營養。

朱明煒(1966— )，男，主任醫師，研究方向：臨床營養。

(責任編輯 李婷婷)