醫院醫保辦對異地醫保結算的戰略

張娜

中國醫學科學院腫瘤醫院，北京 100021

醫院醫保辦對異地醫保結算的戰略

張娜

中國醫學科學院腫瘤醫院，北京 100021

異地就醫是指那些已經對基本醫療保險已經投保的人員，由于工作、旅游、轉診等原因所導致的在參保所歸屬地區以外的醫療機構進行就醫或是購買藥品的行為。異地醫保結算是各個不同的醫療規劃區域通過機構委托的方式進行聯網結算，或者是通過和不同于本地的醫療結構合作的方式，從而達到就醫人員的醫療保險費用報銷效果，使異地醫療的水平得到充分的保障。近年來，由于人口的流動率和人們的醫療保險意識不斷的提高，就造成異地就醫的需求率大大增加，但另一方面，面臨的問題也逐漸增多。國務院等相關機構也提出一系列的實施方案來不斷改善并完善異地醫保結算的機制。

醫保辦；異地；醫保結算

從2000年開始，醫療保險的工作就逐漸的全面化，從較少的試點到社會的廣泛推廣，醫療費用的報銷制度由單位制定過渡到由相關管理部門的社會統籌。這樣一個措施在一定程度上減輕了大部分投保人員的醫療花費，但是一旦面臨當地的醫療水平無法滿足患者的需要時，或者患者因為異地居住、異地工作等原因無法在當地規劃范圍內進行診療的情況時，由于醫療保險的管理部門并沒有建立起完善的異地醫療制度，巨大轉診醫療費用給部分的患者帶來了經濟壓力。許多患者就是因為這樣的原因無法得到有效的醫療保護導致錯過了最佳救助時期。因此異地醫保已經成為當今社會的一個趨勢，異地醫保的結算問題也成為了社會的重點關注問題。

1 醫院醫保辦對異地醫保結算的做法

1.1 重視異地醫保

異地醫保的建設和完善不僅僅是一個醫院的職責和義務，同時對以后的醫療系統的進一步優化和醫保系統的管理都有著重大的意義，所以醫院首先應該重視異地醫保的建設工作。

1.2 構建好與異地醫保部門溝通的橋梁

要想能逐漸建立異地醫保的系統，與異地醫保部門的聯系是必須的，需要異地醫保部門的一系列幫助，只有雙方共同努力，才可以構建出較為完善且合理的制度。

1.2.1 調研異地患者的信息 ①調查異地患者的分布情況：河北省占54.56%，黑龍江、山西、河南、山東、吉林等

1.2.2醫患座談會應該把異地醫患的就醫服務重點關注①了解異地患者的需要以及難處；②對各個地區針對于轉診的現狀和問題要有所了解；③對于已經跟所在醫院達成轉診協議的地區重點關注，了解其相關的工作情況，以方便醫院更加準確地制定異地醫保戰略。地區主要占人數的40.77%，以上城市是需要異地醫療部門加強聯系的地區；②對近7年來以上地區異地就診患者的變動比率，跟原先的數據做對比，增長較快的地區應有更多的關注。③對上述地區的醫療水平和硬件水平進行調查，技術水平較低，硬件較差的地區作為重點關注地區。

1.2.3 制定具體的聯系方案 根據以上幾點的觀察情況：①年初要制定溝通地區，重點觀察地區并安排好參與的人員以及時間安排；②在重點根據調查地區的情況有針對性地制定工作的具體內容。

1.2.4 與異地醫保管理部門簽訂相關協議 內容應包括：就醫要求，接收醫院所提供的醫療服務及醫保管理要求，患者的費用結算方式，以及相關的財務證明材料以便查閱審核。

1.3 異地結算平臺的構建

在傳統模式下，報銷花費和患者的體驗都不盡人意，而且各個地區的結算方式都沒有統一的流程，每聯通一家醫院所建設的成本消耗很大，所以構建一個同一標準的結算平臺是很有必要的。

1.3.1 結算平臺設計的原則 任何的交易都應該由平臺同一匯總處理，制定統一的交易方式并嚴格按照所制定的流程進行交易。交易的數據全部通過接口方式進行流通，屏蔽HIS以及以往較復雜的流程。

1.3.2 結算平臺的設計原理 平臺的系統構成有5個模塊構成，分別是：業務系統、交易動態庫、單項數據傳輸平臺、異地醫療交易服務、異地醫保平臺。其5個平臺有各自的功能，相互聯系共同完成結算平臺的正常運行，并在保護患者個人信息的基礎上盡可能的簡化流程，達到二者的平衡。平臺的連接方式有兩種：①專線模式：外網通過專線連接，HIS通過前置機和防火墻與醫保局進行聯系；②互聯網模式：外網由互聯網連接，但相比于專線連接略有不安全，所以有些醫院會加入自主研發的專用平臺已確保數據的安全性。據了解，州中心醫院坐落于湖北、湖南和重慶三省、直轄市交界處，既是三省市邊區各族群眾傳統就醫醫院，又是建設中的武陵山地區醫療中心，每天有很多來自重慶、湖南和貴州的患者前來該院就醫，出院患者中外埠患者比例高達35%。同時，作為恩施州唯一一所省內醫保異地結算定點醫院，該院日常接納的省內其他地區患者也很多。為了讓患者異地就醫結算費用更為方便，從2011年開始，州中心醫院醫保農合科便開設了3個專門進行異地結算的窗口。

1.3.3 交易流程 ①門診的身份登記。醫院應設置專門的窗口，并且安裝異地醫保讀卡器。患者在辦理登記時會將患者的識別號與醫院的HIS對照登記，以更準確地確定身份。完成登記后再進行以下的流程。②住院登記。通過掃描門診身份登記的條形碼，醫院的HIS系統會自動接收到辦理異地醫保住院的請求。③后臺任務。異地醫保所跨越的網絡較長，為了盡可能減少出院后的費用結算時間，后臺需要將每天的費用流動上傳給異地醫保中心，并將有費用調整的項目及時上報，以方便各個地區相關部門的管理工作。④出院結算。醫院的醫保系統在結束后自動上傳當天的費用給異地醫保結算中心，并發送結算請求。若遇到技術原因導致無法正常的結賬，患者可選擇自費方式或等待系統正常后按照異地醫保方式進行結算。⑤財務對賬。醫院應該定期與各地的異地醫保中心就行核對，若出現雙方數據不一致時，要根據最終調查結果及時補錄賬目。

1.4 平臺構建后達成的效果

根據調查，自2013年我國異地醫療收入為835萬元，其中自費費用為420萬元，醫保報銷費用為415萬元。

目前來看，交易平臺的搭建對異地結算十分有效。對于患者：減少了交易的流程，避免為報銷醫療費用的不便。對于醫院：也進一步擴大了醫院的知名度水平，更重要的是使醫療水平得以提升，也為后續的工作打下了基礎，減少以后的成本。

2 結語

醫保異地結算是能完成異地醫保的重要保證，在很大程度上可以節約醫院的資源，讓醫院可以在有限的資源內提高就診的質量，更好的為患者服務。患者也可以在這一系統的逐漸完善中減少自己的醫療費用支出，無需再為報銷醫療費用而四處奔波，進一步減少了醫療成本。為解決了醫院“三長一短”的問題作出了巨大的貢獻，進一步推動醫院的現代化建設。

[1]唐藝榮.新《醫院會計制度》實施后現行醫保結算方式對醫院會計核算的影響[J].中國衛生經濟,2014（4）：89-91.

[2]王昌明，彭玲，范樂勇.定額結算下醫院與醫保經辦機構間良性互動關系的構建及成效分析[J].中國醫院，2013（9）：43-45.

[3]杜永強，杜娟，李穎.醫保按病種分值付費對醫院管理的影響及對策[J].中華醫院管理雜志，2015（9）：9.

Strategy of Hospital Medical Insurance Office for Medical Insurance Settlement in Off-site

ZHANG Na
Tumor Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing,100021 China

Off-site medical treatment refers to a group of people who have been insured on the basic medical insurance,due to work,travel,referral and other reasons caused by the insured in the area outside the medical institutions for medical treatment or purchase of drugs.Outside the medical insurance settlement is a network settlement of different medical planning area through the agency or through cooperation with different medical structure,so as to achieve medical insurance reimbursement effect of medical treatment,so that the level of remote medical treatment can be guaranteed.In recent years,due to the population turnover rate and the improvement of people’s awareness of medical insurance,a large increase in demand for medical treatment off-site,but on the other hand the problems were gradually increasing.The State Council and other relevant agencies had also proposed a series of implementation programs to continuously improve the mechanism of off-site medical insurance settlement.

Medical insurance office;Off-site;Medical insurance settlement

R197

A

1672-5654（2017）09（b）-0103-02

2017-06-12）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.103

張娜（1977-），女，北京人，碩士，經濟師。