多發性肌炎誤診為肝炎2例臨床分析

201399上海市浦東新區南華醫院

丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)均存在于肝臟中，因此在臨床上常作為診斷病毒性肝炎的主要指標。但AST和ALT廣泛存在于機體組織和細胞內，除肝細胞外，骨骼肌、心肌等組織細胞中也有相當含量，各種原因引起的骨骼肌損傷、肌炎、劇烈運動等均可引起AST和ALT升高[1]，但臨床上卻容易忽視，引起誤診。下面介紹的就是多發性肌炎誤診為病毒性肝炎的2個病例。

病歷資料

例1：患者，男，34歲，體重72 kg，身高170 cm，體型偏胖，因“乏力3月，加重7 d，查肝功能ALT 213 U/L，AST 255 U/L”而入院?；颊?年前體重75 kg，體檢時B超提示有“脂肪肝”，但肝功能正常。入院后B超示脂肪肝。查HBVM示抗-HBs 432.4 mIU/mL，HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均陰性，其余肝炎病毒標志物均陰性。診斷為“脂肪性肝炎”，入院后予以護肝、降酶治療，但患者自覺乏力無好轉，后感覺上下樓梯都十分費力。治療0.5個月后復查肝功能ALT 256 U/L，AST 338 U/L，比入院時都升高了，且臨床上脂肪性肝炎沒有表現為明顯乏力，故囑患者去內科進一步診治。檢查肌酸激酶(CK)7 450 U/L，進一步查肌電圖示肌源性損害，確診為多發性肌炎。初始治療時病情還在進展，后出現吞咽肌無力，用了大量的激素及免疫抑制劑才使病情得到了控制。

例2：患者，男，60歲，因自覺左下肢麻木無力，X線攝片示L4～5椎體滑脫伴椎管狹窄，故至市某院行腰椎減壓滑脫復位融合術。住院期間查HBsAg＞250 IU/mL，肝功能ALT 174 U/L，AST 204 U/L，予保肝、降酶治療，復查肝功能無好轉，自覺乏力明顯。0.5個月后擬診“病毒性肝炎(乙型)慢性輕度”入我院治療。入我院后首次查肝功能ALT 197 U/L，AST 200 U/L。HBVM示HBsAg≥225 ng/mL，抗-HBe≥1.95 PEIU/mL，抗-HBc 3.94 PEIU/mL，HBV DNA 1.122E+03 IU/mL，其余肝炎病毒標志物均陰性。B超示肝光點粗，分布尚均勻，脾臟未見異常。入院后予以護肝、降酶治療，0.5個月后復查肝功能ALT 188 U/L，AST 198 U/L，因肝功能無好轉，予以調整用藥。調整用藥10 d后復查肝功能ALT、AST還在上升，為進一步明確是否存在病毒復制活躍及甲狀腺功能異常，故復查了HBV-DNA及甲狀腺功能，結果甲狀腺功能正常，復查HBV-DNA 4.119+03 IU/mL，病毒復制不明顯，與入院時相當。但0.5個月后再次復查肝功能ALT 303 U/L，ST 410 U/L，轉氨酶依然上升，自覺乏力明顯，醫生對患者的癥狀并未在意，認為乏力是因為患者手術后臥床時間長的原因，故未做進一步檢查?；颊呒匆筠D入市級傳染病醫院，入院后檢查肌酸激酶(CK)16 500 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1 625 U/L，均明顯升高，醫生考慮是腰椎減壓滑脫復位融合術后肌肉損傷所致，未考慮到其他原因。為了進一步查明患者肝功能異常的原因，醫生給他做了肝穿刺活檢，病理報告G1S0-1，提示肝臟炎癥及纖維化程度均較輕，故醫生不考慮抗病毒治療，繼續予以護肝、降酶治療，患者自覺四肢無力。0.5個月后復查肝功能 ALT 322 U/L，AST 433 U/L，CK 11 130 U/L，LDH 1 916 U/L。肝功能還是無好轉，醫生考慮到患者以往有大量飲酒史，存在酒精性肝炎，故予以雙環醇加強降酶治療。1周后患者要求出院，出院后在家服用中藥調理，但四肢無力愈發嚴重，后站立都困難，故0.5個月后再去市級綜合性醫院診治。經肌電圖等檢查確診為多發性肌炎，用激素及免疫抑制劑治療，但病情無好轉，最后因呼吸肌麻痹而死亡。

討 論

多發性肌炎(PM)是橫紋肌的彌漫性炎性疾病，是一組病因不清，主要臨床表現為對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛，血清酶增高的彌漫性肌肉炎癥性疾病。血清肌酶譜測定是PM最常用的檢查，包括CK、LDH、AST、ALT等，其中以CK對PM的診斷及其活動性判斷最敏感且特異[2]。

對于首發癥狀為心肌、肝臟損害，無明顯神經肌肉表現的患者，結合心肌酶、肝酶增高，常被誤診為心肌炎、冠心病、心肌梗死或不明原因病毒感染引起的肝炎。部分PM患者可同時合并心臟、肝臟或肺部的損害，從而更增加了診斷的難度[3]。例1存在脂肪肝，例2有乙肝病毒感染，且都表現肝炎具有的乏力癥狀，醫生往往會先入為主，診斷思路會受到牽制，往往不會考慮到肝外的其他疾病。

但其實仔細觀察這2個病例的話，還是有一些不同于肝炎的地方。這2個病例每一次查肝功能都是AST＞ALT。相關研究表明ALT相對具有肝臟特異性，AST缺乏器官特異性，在肝臟、腎臟、心臟、肌肉組織均大量存在，以心肌、骨骼肌中最多，測定血清AST活性有助于對心肌、骨骼肌疾病的診斷[4]。

例1雖有脂肪肝病史，但入院時的體重比3年前約少了3 kg，而3年前肝功能是正常的，這次入院在沒有重疊肝炎病毒感染的情況，體重減輕的同時轉氨酶反而上升了呢？我們醫生沒有抓住這個細節。

例2的乙肝病毒載量不高，在調整用藥及降酶藥加量后，轉氨酶依然上升，肝穿刺活檢提示肝臟炎癥及纖維化程度均較輕、轉氨酶還是無好轉，不能用慢性乙肝解釋的情況，醫生考慮到患者以往有大量飲酒史，就把酒精性肝炎的診斷扣了上去。其實仔細想一下，酒精性肝炎戒酒后經護肝、降酶治療，肝功能是很容易恢復的。醫生發現了例2 CK、LDH明顯升高的情況，認為是術后肌肉損傷所致，還是沒有考慮到多發性肌炎這個疾病。這可能與本病臨床報告得不多、感染科醫生對疾病不夠了解有關。

多發性肌炎可引起ALT、AST升高，有乏力癥狀，加上本病臨床上較少見，所以許多患者往往經歷過相當一段時間的誤診為肝炎而延誤了本病的診治，許多的檢查與治療增加了患者的經濟負擔，在治療效果不好，或者乏力明顯加重后，才考慮到本病，但許多患者等到確診病情已相當嚴重。姚冬云等報道，2008年7月-2013年7月收治特發性炎性肌病(IIM)患者55例，其中25例(45%)入院前曾誤診為肝損傷。所以，臨床上一些診斷為肝炎的患者如果用了護肝、降酶藥，ALT、AST還是不能恢復，需要查血清酶CK、LDH加以鑒別，警惕多發性肌炎。由于多發性肌炎嚴重者會出現呼吸肌麻痹，危及生命，及早診斷和治療十分重要，需引起基層醫生的重視。

[1]姚冬云,霍河水,趙文敏.特發性炎性肌病誤診為肝損傷25例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2015,28(6):14-16.

[2]朱銀芳.以肝功能損害為主要臨床表現的多發性肌炎5例[J].肝臟,2007,12(3):229-230.

[3]鄭艷華,莊甲軍,周麗.3例多發性肌炎誤診分析[J].中國實用醫刊,2009,36(15):73.

[4]常杏芝,袁云,秦炯.以轉氨酶升高為主要臨床表現的隱匿性肌肉病分析[J].中國醫刊,2006,41(4):43.