醫患共同決策影響因素及對患者結果的影響*

——明 堅 魏 艷 孫 輝 許 艷 何露洋 王弓茹 李意杰 柯 雄

醫患共同決策影響因素及對患者結果的影響*

——明 堅1魏 艷1孫 輝1許 艷1何露洋1王弓茹1李意杰1柯 雄2

文章從醫患共同決策的相關研究趨勢與評價工具、醫患共同決策相關影響因素以及醫患共同決策對患者結果的影響等方面進行了綜述，以期為后期理論研究和臨床實踐提供參考。

醫患共同決策；影響因素；患者結果

醫患共同決策(Shard Decision Making, SDM)的概念最早在20世紀80年代被提出，它是一種可供選擇的疾病預防、診斷與治療的決策模式[1]。其中，共享決策模式基于相互尊重與合作。隨著醫學模式的轉變和“以患者為中心”理念的發展，越來越要求患者參與到治療決策中來。近期相關研究指出，患者在疾病診療決策中，更傾向于醫患共同決策[2]。患者參與臨床決策有利于減少信息不對稱，增強患者自主權，理解醫患雙方關系。本研究從研究趨勢、醫患共同決策影響因素、對患者結果的影響等方面對醫患共同決策進行了綜述，以期為后期理論研究和臨床實踐提供參考。

1 研究趨勢及評價工具

近年來，隨著醫患共同決策概念的傳播與應用，國內外發表的關于醫患共同決策的相關研究越來越多。1996年-2011年，每年發表的相關研究數量從2篇上升為273篇，SDM相關文章在15種期刊中的占比從1996年的0.32%，上升到2011年的1.17%[3]。當同時存在多種治療選擇時，醫患共同決策尤為必要。但有學者認為，并不是所有情形都應當進行醫患共同決策，在緊急搶救或患者不愿參與治療決策時，就不一定需要醫患共同決策[4]。

關于如何判斷患者參與治療決策的意愿與實際參與度，目前尚沒有統一的方法，國外的研究多采用半結構式訪談、量表測定和自行設計問卷等方法。(1)關于從患者角度報告的醫患共同決策參與度，最常見的評價工具是Degner L F等[5]開發的決策期望量表(Control Preference Scale, CPS)。CPS用于測量患者對決策方式的偏好，并且已在多種研究中使用并得到驗證，顯示出良好的可靠性。該量表研究的是患者在進行治療決策制定過程中的角色任務，由5個選項組成，分為患者主動決策、患者被動決策、醫患共享決策3種類型。(2)第二常用的評價工具是患者參與醫療護理多條目量表[6]，這種量表也已在許多研究中得到驗證，尤其多見于癌癥患者的相關研究中。(3)有研究使用SDM-9條目量表[7-8]。另外，還有許多研究者采用自主設計的單一或多條目量表。

2 相關影響因素

2.1患者自身相關因素

患者的年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、經濟狀況、職業等一般特征，均可影響患者參與決策的程度，也可影響患者參與治療決策的態度。國內相關研究中，袁一君等[9]采用CPS對200多例新入院普外科手術患者的研究顯示，患者參與手術決策意愿各不相同，文化程度低、年齡大、信息需求一般、自費患者傾向于被動決策意愿。楊鶴林[10]運用自編量表對162位精神分裂癥患者的研究提示，性別、年齡、受教育程度、收入、醫療費用支出方式及病程均對患者參與醫療決策意愿有一定影響。繆愛云等[11]對原發性肝癌患者的研究表明，疾病診斷知情、對醫療服務滿意度是患者參與治療決策實際程度的主要影響因素，醫療付費方式是患者參與治療決策態度的主要影響因素。

國外相關研究中，Colley A等[12]對765位腫瘤患者研究顯示，年齡、受教育水平、收入、復原可能性等均較低的患者更偏好于被動決策，患者自身的心理個性特征也與其在SDM中的主動或被動角色相關。Eliacin J等[13]對54位精神疾病患者的定性訪談研究顯示，醫患關系、害怕被他人判斷的恐懼心理、不良感覺以及藥物濫用史等影響患者對SDM的偏好及認知。Hawley S T等[14]對乳腺癌患者的研究顯示，年輕女性乳腺癌患者對于SDM的參與程度較低，而文化程度較低的患者有可能會偏向于主動決策，醫患雙方的溝通程度影響到患者對SDM的偏好和參與程度。Levinson W等[15]調查了美國2 765位患者，認為女性、受教育程度較高、身體較健康的患者在決策中更為主動。Arora N K等[16]對2 197位患者進行了調查研究，發現較年輕、受教育水平較高的患者SDM參與程度較高，女性比男性更主動。

2.2患者家屬相關因素

患者與家屬關系的親密度不同，其臨床決策傾向性則不同。尤其在我國文化背景下，家屬在決策中起著尤為重要的作用，家屬不僅影響患者的決策，甚至可能直接代替患者做出決策。對亞洲人群感冒、高血壓、心臟衰竭三類診斷研究發現，如果同時讓家屬與患者做醫療決策，患者會呈現被動參與的情形[17]。魏亞楠[18]研究認為，家屬和朋友不僅僅影響患者決策的選擇，甚至有些決策直接由家屬或朋友做出。Sekimoto M等[19]研究了134位日本患者的SDM參與偏好，結果認為，癌癥患者在疾病治療決策的參與中相對不主動，而且更偏好于家屬參與決策，當與醫生意見相沖突時，60%的患者會選擇尊重醫生意見，而較少患者會以自己或家屬意見做決定。

2.3醫務人員相關因素

醫務人員作為決策的主體之一，其專業知識、文化背景、工作經驗等都影響著患者的實際參與程度，其態度影響著患者參與治療決策的態度。Murray E等[20]對1 000多位美國醫生進行了現狀調查，研究結果指出，75%的醫生偏好于SDM，并鼓勵患者主動收集更多信息。張鳴明等[21]研究認為，中國醫生對于患者參與醫療決策實施最大的顧慮是缺乏時間以及如何向患者解釋治療不確定性，如何使無任何醫學知識的患者正確理解并應對偏好等。

2.4其他因素

(1)情景因素。有研究認為，SDM在嚴重疾病及慢性病治療時非常重要，尤其當存在多種治療選擇時，然而在緊急搶救及患者不愿意參與治療決策時，由醫生來主導是最佳選擇[4]。(2)社會因素。社會支持、法律和醫療制度健全程度、醫療環境和諧、醫患矛盾減少等也會影響SDM的實施及患者參與程度[22]。

3 醫患共同決策對患者結果的影響

3.1對患者認知結果的影響

關于SDM對患者結果的影響，主要以國外文獻為主。患者認知結果主要涉及患者滿意度、醫患相互信任度等。Glass K E等[23]使用SDM-9條目量表對499位患者進行調研，Thapar A K等[24]對近千名癲癇患者的研究，以及Swanson K A等[25]使用3個條目的量表對1 317名抑郁癥患者SDM情況的研究，均發現SDM與患者決策滿意度相關，且SDM有助于提升患者滿意度。關于乳腺癌患者的研究也得出了類似結論[26-27]。

然而，也有一些研究認為,SDM與患者滿意度之間并無統計學關聯。Politi M C等[28]和Hawley S T等[29]研究了乳腺疾病患者的SDM參與情況，Goossensen A等[30]研究了對精神疾病患者的SDM情況，結果均提示SDM與患者治療滿意度、患者決策滿意度之間沒有顯著關聯。Singh S等[31]對腫瘤患者的研究認為SDM與患者就診滿意度及焦慮等之間沒有統計學關聯。另外，SDM也可能增多醫患決策沖突，van den Bergh R C等[32]研究提示，前列腺癌患者SDM的參與和決策沖突增多相關聯。但是Smith A等[27]關于乳腺癌患者的研究結果提示，SDM與決策沖突之間沒有顯著性關聯。

關于SDM與醫患之間的信任，Ommen O等[33]使用SDM-4條目量表對2 000多位各類疾病的住院患者參與決策情況進行了研究，認為SDM與患者對醫生的信任度直接相關，SDM有助于提升患者對醫生的信任。Sonja T等[34]對嚴重外傷患者的研究也得出了相似結論。此外，還有研究認為SDM有助于提升患者對治療決策的信心[35]。

3.2對患者行為結果的影響

患者行為結果主要涉及患者的治療依從性、醫學技術和方案的選擇和使用等。Loh A等[36]對200多位抑郁癥患者SDM參與情況研究顯示，SDM與患者治療依從性相關聯。Schoenthaler A M等[37]對600多位糖尿病患者的SDM研究結果提示，SDM與患者感受到的社會支持相關聯，也有助于提高患者治療依從性。

SDM與醫學技術和治療方案選擇具有關聯性。Lantz P M等[38]的研究顯示，SDM參與程度高的乳腺癌患者相對更愿意接受乳房癌切除術治療。Langseth M S等[39]對心臟病患者研究顯示，SDM與患者選擇非侵入性治療方法相關聯。Wallen G R等[40]對109位風濕患者的研究結果顯示，SDM與患者使用互補和替代醫療服務相關聯。Mandelblatt J等[26]的研究結果認為乳腺癌患者的SDM參與程度與其輔助治療的使用相關聯。

也有研究認為SDM與患者行為結果沒有統計學關聯。如文獻報道顯示[37，41]，SDM與糖尿病患者治療依從性、與嚴重心理疾病患者治療依從性、乳腺癌患者手術方案的選擇沒有顯著關聯。

3.3對患者治療健康結果的影響

相關研究報道顯示，癌癥患者參與治療決策能提高患者治療依從性，從而提高患者對決策的滿意度及生活質量[42]。在充分考慮患者意愿的前提下選擇最佳治療方案，有利于提高患者的長期生存率及其對醫療護理服務的滿意度[43]，甚至有研究認為，患者參與醫療決策是眾多提高醫療質量的方法之一[44]。Janssen C等[45]認為SDM有助于促進患者形成樂觀心態，SDM與患者自我健康評價的評分顯著相關。

更多的研究顯示，SDM與患者治療健康結果沒有顯著性關聯，或者沒有直接性的顯著關聯。Loh A等[36]對200多位抑郁癥患者的研究顯示，SDM對患者抑郁癥狀等沒有顯著影響，但SDM可通過影響患者治療依從性，間接影響患者治療的健康結果。Heisler M等[46]運用改進的控制偏好量表(CPS)對4 198名糖尿病患者的研究顯示，SDM與糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制沒有顯著性關聯。Schleife H等[47]研究認為SDM與乳腺癌患者的焦慮及生活質量并無統計學關聯。Mo H N等[48]、Van den Bergh R C等[32]的研究均得出相似結論。

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陳英耀：復旦大學公共衛生學院副院長

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

2017-05-15

責任編輯：黃海鳳

FactorsonDoctor-PatientSharedDecision-MakingandItsImpactonPatientOutcomes/

MINGJian,WEIYan,SUNHui,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):90-93

The study summarized the relevant research trends and evaluation tools of common decision-making between doctors and patients, the influencing factors of shared decision-making of doctors and patients, and its impact on patient outcomes, so as to provide reference for further theoretical research and clinical practice.

Doctor-Patient Shared Decision-Making；Influencing Factor； Patient Outcome

陳英耀1*

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.29

國家自然科學基金面上項目“醫學新技術轉化應用模型構建及實證研究”(71573044)

明堅1魏艷1孫輝1許艷1何露洋1王弓茹1李意杰1柯雄2陳英耀1*

陳英耀

1 復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2 川北醫學院管理學院 四川 南充 637007

First-author's address School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032, China