國外產科急診模擬技能培訓現狀及啟示

——陳 霞 吳 娜 莊 薇

國外產科急診模擬技能培訓現狀及啟示

——陳 霞 吳 娜*莊 薇

綜述了國外產科急診模擬技能培訓現狀，包括培訓對象、地點、周期、方法、工具及評估方式。提出了建立區域性大型培訓中心，完善產科模擬培訓方案，開展國家級產科模擬培訓課程，開展多學科跨專業培訓，為受訓者提供安全模擬環境等建議。

產科；急診；模擬技能；培訓

產科急診具有不可預測且病情發展迅速等特點。成功管理產科急診需要多團隊密切配合。有研究表明，團隊合作不和諧將無法給患者提供最佳醫療照護，這可能會對患者造成永久性傷害，且容易引發醫療訴訟[1]。目前，基于產科急診管理方式的不同,美國醫療機構評審聯合委員會、婦產科臨床過失方案信托基金會[2]、歐洲復蘇委員會等組織均建議進行常規產科急診模擬培訓。我國衛生計生委最新發布的新護士培訓大綱也要求運用標準化患者來提高新護士技能[3]。

規范化培訓有助于提高助產能力和助產質量水平，保證助產安全[4]。其結合模擬教學、標準化患者等形式可以使教學方式多樣化，提高教學效果。相關報道顯示[5-6]，模擬技能培訓已經從傳統的臨床教學，演變成使用人體模型和高端模擬器進行的場景教學。本研究主要對產科急診模擬技能培訓相關干預措施進行綜述，旨在提高臨床醫護團隊的應對能力，從而改善孕產婦結局。

1 產科急診模擬培訓現狀

1.1培訓對象

不同地區培訓對象不同。有針對助產士[7]和家庭醫生、住院醫師的[8]。有針對年輕醫護團隊的，包括住院醫生以及5年以下的助產士[9]。還有將低年資與高年資醫護人員混合培訓的。如Ellis D等[10]將1名初或高級產科醫生以及兩名初或高級助產士納入一組；有的小組培訓除了醫生、助產士還將護士納入其中[11]；有的小組培訓僅包括產科醫生及護士[12]；跨專業多團隊培訓還涉及產科醫生、注冊護士、婦產科住院醫生、麻醉醫生、麻醉護士、產科護士以及文員[13]，這提示非醫學因素也可能影響患者安全。培訓對象有來源于同一家醫院[12]，也有來自不同醫院[6-7]。在人數上，有的在百人以下[12]，有的過百人[13]，甚至數百人[14]。參加人數較少，其結果可能缺乏普遍性，難以推廣且培訓效果存在爭議，但對于需要參加培訓的適宜人數則有待進一步研究。

1.2培訓地點

國外產科急診模擬技能培訓地點多樣化，涉及分娩中心[13]、醫院[14]、模擬中心[10]及高級兒科與圍產教育中心[9]。這些培訓大多分布在醫療資源較充足的地區，而醫療資源相對匱乏地區的研究則不多。例如，Walker D M等[15]研究了墨西哥5家社區醫院模擬培訓的情況。澳大利亞西部通過醫學專家援助計劃，為農村以及偏遠地區醫院提供多學科產科模擬培訓[16]。因此，建議加大偏遠地區的模擬培訓力度，并與發達地區培訓效果進行對比。

1.3培訓周期

國外產科急診模擬技能培訓周期長短不一，最短的只有40min[17]。較長的培訓持續時間有2個月[11]、7個月[15]、12個月[18]，還有持續18個月[12]、24個月[14]乃至30個月[13]。但是，尚未有不同培訓持續時間對培訓效果、依從性影響的研究。針對較長培訓周期是否考慮其他因素對效果的影響，以及是否具有培訓連貫性也是值得進一步探討的問題。

1.4培訓方法

培訓方法大多數采用“簡短理論講授—分項技術練習—綜合模擬演練—錄像分析總結”[13,19]。(1)簡短理論講授。培訓者對基本知識、理論進行回顧。(2)分項技術練習。采用簡單器具進行單項技能操作，并講解相關操作常規。(3)綜合模擬演練。在掌握單項技能操作后，分組對高仿真人進行模擬搶救，同時進行全程錄像。(4)點評。模擬結束后進行錄像回放，發現問題后進行討論整改，并對此次培訓提出建議。但應強調的是，模擬只是為了提升而不是考核，評估者不應帶有批評性語態，而應給予參與者鼓勵和肯定[11]。

1.5培訓工具

產科的模擬器具包括骨盆加胎兒的簡單組合模型以及諸如SimMomTM(先進的全身互動型生產模擬患者)、NOELLE復雜且精細的器具[16]。英國一項研究顯示[17]，通過使用高仿真模擬器具(具有感知力)與低仿真模擬器具兩種方式培訓肩難產均獲得較好效果，但高仿真模擬組具有更高的成功分娩率，且力度較低。因此，簡單模擬訓練器或模擬人僅提供練習急救技能操作的機會, 而高端仿真模擬系統則開創了一個實際應用急救技能和鍛煉培養非技術性綜合搶救能力的廣闊空間[20]。

1.6評估方式

模擬培訓的評估者不同。一般在模擬結束后立即進行參與者互評[13]，或培訓者點評[9,17]。為了反映臨床技能及結局的改善，也通常會在培訓后1個月[9]、6個月[13]甚至1年后進行評估[12]。進行模擬訓練需要提高產科應對急診的能力，但多數研究[7,9-10]仍單純評估模擬培訓前后的技能水平，同時采用臨床團隊合作量表[21]，注重技能及團隊表現力。鑒于急診模擬培訓的最終目的是為了最大限度地減少患者傷害，改善患者結局，因此在以后的培訓中，應將患者臨床結局指標作為評估的一項重要內容，并為此目標不斷改進培訓方式。

2 對我國的啟示

急診規范化培訓需要結合模擬培訓，讓參與培訓者深入場景，進一步強化知識，改善臨床技能和提升團隊精神凝聚力。培訓教師也需要不斷學習和提高，設計合理的培訓方案，在實際培訓中不斷改進。同時，新護士需通過臨床學習，進入模擬培訓中心接受規范化培訓，進一步改善技能、溝通能力、團隊合作力及患者結局。

2.1建立區域性大型模擬培訓中心

目前，我國多家高等醫學院校已引進生理驅動高仿真人和高端模擬人[22]。例如，2004年初，首都醫科大學宣武醫院率先在國內開展急診醫學高仿真模擬教學工作[23]。然而，模擬培訓中心都集中在少數院校，多數還是內部培訓，無法實現資源共享。建立區域性高仿真模擬培訓中心,綜合利用培訓資源,大力開展產科急診模擬培訓。這在一定程度上能夠節約資源，降低培訓費用。同時能夠進行廣泛地相互交流和探討，甚至實現規范化、統一的模擬培訓方案。

2.2完善產科模擬培訓方案

如何培養優秀的師資也是開展模擬培訓工作將面臨的挑戰。醫院需要為模擬培訓師資提供較為固定或寬裕的時間來參與教學工作，并對之進行績效考核，給予鼓勵和支持。同時醫院需要設計更多符合醫學教育特色的應用軟件, 探討更加有效的培訓模式和考評方法,制定統一的操作程序和規范[22]。并要求培訓教師不僅要具備扎實的專業理論知識, 還需具備熟練的操作技能、良好的臨床綜合能力以及較高的教學能力[24]。設計產科急診病例特性應用軟件，探索更為有效的培訓模式及方案，成立本土化的產科急診模擬培訓協會及統一規范都是目前亟待解決的問題。

2.3開展國家級產科模擬培訓課程

目前，國內尚未開展國家級的產科模擬培訓課程。美國于1991年開設“產科進一步生命支持”課程[25]。英國在1998年開設“產科急診及創傷管理”課程。2006年葡萄牙開展產科急診多學科模擬培訓[12]。因此，我們有必要在多個學術團體的支持與合作下，開展國家級產科模擬培訓課程，每年定期舉辦，并在政策及硬件上提供保障。

2.4開展多學科跨專業培訓方式

當前，臨床上存在分工不明確，缺乏溝通等問題。團隊培訓是有效實現緊急產科模擬培訓的關鍵因素，并被認為能夠改善臨床結局[26]。因此，在今后的產科模擬培訓中，應推薦多學科跨專業培訓，提高團隊合作力，實現閉合式溝通，充分發揮各自角色功能，從而更好改善孕產婦臨床結局。

2.5為受訓者提供安全模擬環境

模擬培訓的目的是為了發現問題、解決問題、提高臨床診療水平。培訓者應該創造安全的培訓環境，消除受訓者心理負擔，讓其愿意且能夠積極的參與模擬培訓。

[1] Hanscom R. Medical Simulation from an Insurer’s Perspective[J].Academic Emergency Medicine，2008，15(11): 984-987.

[2] Winn S H. Assessing and credentialing standards of care: the UK Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST, Maternity)[J].Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology， 2007， 21(4): 537-555.

[3] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 國家衛生計生委辦公廳關于印發《新入職護士培訓大綱(試行)》的通知[Z].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201602/91b5a8fa3c9a45859b036558a50738 75.shtml.

[4] 厲躍紅，吳 娜，莊 薇. 新進助產士規范化培訓的效果評價[J].上海護理，2014,14(6): 20-22.

[5] 劉春鳳，金瑞華，田志娟，等. 應用高級綜合模擬人情景教學培養護生人文素質的實踐與效果[J].護理管理雜志，2015,15(7): 514-515.

[6] 戈曉華，王小玲，陳海燕，等. 高仿真模擬人用于護理教學的系統評價[J].護理管理雜志，2015,15(8): 582-584.

[7] Stitely M L，Cerbone L，Nixon A，et al. Assessment of a Simulation Training Exercise to Teach Intrauterine Tamponade for the Treatment of Postpartum Hemorrhage[J].Journal of Midwifery & Women's Health，2011，56(5): 503-506.

[8] Magee S R，Shields R，Nothnagle M,Low Cost.High Yield: Simulation of Obstetric Emergencies for Family Medicine Training[J].Teaching and Learning in Medicine，2013，25(3): 207-210.

[9] Daniels K，Arafeh J，Clark A，et al. Prospective Randomized Trial of Simulation Versus Didactic Teaching for Obstetrical Emergencies[J].Simulation in Healthcare: The Journal of the Society for Simulation in Healthcare，2010, 5(1): 40-45.

[10] Ellis D，Crofts J F，Hunt L P，et al. Hospital, Simulation Center, and Teamwork Training for Eclampsia Management[J].Obstetrics & Gynecology，2008,111(3): 723-731.

[11] Grobman W A，Hornbogen A，Burke C，et al. Development and Implementation of a Team-Centered Shoulder Dystocia Protocol[J].Simulation in Healthcare: The Journal of the Society for Simulation in Healthcare，2010，5(4): 199-203.

[12] Reynolds A，Ayres-De-Campos D，Lobo M. Self-perceived impact of simulation-based training on the management of real-life obstetrical emergencies[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology， 2011， 159(1): 72-76.

[13] Phipps M G，Lindquist D G，Mcconaughey E，et al. Outcomes from a labor and delivery team training program with simulation component[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2012，206(1): 3-9.

[14] Walker D，Cohen S，Fritz J，et al. Team training in obstetric and neonatal emergencies using highly realistic simulation in Mexico: impact on process indicators[J].BMC Pregnancy Childbirth，2014，14(1): 367.

[15] Walker D M，Cohen S R，Estrada F，et al. PRONTO training for obstetric and neonatal emergencies in Mexico[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2012，116(2): 128-133.

[16] Calvert K L，Mcgurgan P M，Debenham E M，et al. Emergency obstetric simulation training: How do we know where we are going, if we don't know where we have been?[J].Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology，2013，53(6): 509-516.

[17] Crofts J F，Bartlett C，Ellis D，et al. Training for Shoulder Dystocia[J].Obstetrics & Gynecology，2006，108(6): 1477-1485.

[18] Kumar A，Gilmour C，Nestel D，et al. Can we teach core clinical obstetrics and gynaecology skills using low fidelity simulation in an interprofessional setting?[J].Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology， 2014，54(6): 589-592.

[19] Markova V，Sorensen J L，Holm C，et al. Evaluation of multi-professional obstetric skills training for postpartum hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91(3): 346-352.

[20] 孫長怡，秦 儉，王 征，等. 生理驅動高仿真模擬培訓技術在國內急診醫學領域應用初探[J].中國醫院， 2007,11(5): 74-76.

[21] Fransen A F，van de Ven J，Merién A，et al. Effect of obstetric team training on team performance and medical technical skills: a randomised controlled trial[J].BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology，2012, 119(11): 1387-1393.

[22] 李 濤，李愛華，劉 明，等. 如何建立醫學模擬教育的路徑管理和評價體系[J].中國高等醫學教育，2012(7): 42-43, 53.

[23] 孫長怡，秦 儉，賈建國，等. 提高各級醫護人員應急救治能力的新方法--生理驅動高仿真模擬培訓[J].中國醫院管理，2006，26(4): 51-53.

[24] 高 燕，趙立民. 高端模擬系統在護理本科生急救技能培訓中的應用[J].護理研究,2008,22(1): 79-80.

[25] Beasley J W，Damos J R，Roberts R G，et al. The advanced life support in obstetrics course. A national program to enhance obstetric emergency skills and to support maternity care practice[J]. Arch Fam Med,1994,3(12): 1037-1041.

[26] Siassakos D，Crofts J F，Winter C，et al. The active components of effective training in obstetric emergencies[J].BJOG,2009,116(8): 1028-1032.

吳娜上海市第一婦嬰保健院產科護師

E-mail：angelsign8023@126.com

2017-02-17

責任編輯：黃海鳳

AReviewofEmergencySimulationTrainingintheObstetricsDepartment/

CHENXia,WUNa,ZHUANGWei.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):67-69

The literature review was performed on the research progress of emergency simulation training in the Obstetrics Department, including training object, place, period, methods, tools and assessment. Furthermore, suggestions were put forward, including the establishment of regional large-scale training center, improvement of the obstetric simulation training program, to carry out national maternity simulation training courses, to carry out multi-disciplinary cross-professional training, and to provide a safe simulation environment for trainees.

Obstetrics Department; Emergency; Simulation Skill; Training

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.22

陳霞吳娜*莊薇

吳娜上海市第一幼嬰保健院 上海 201204

First-author's address First Maternal and Infant Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai, 201204, China