上海市病歷質控信息化督查實踐

——沈 潔 譚申生 曹建文

上海市病歷質控信息化督查實踐

——沈 潔 譚申生 曹建文*

病歷質量督查是提高病歷質量的有效方法之一。針對傳統病歷質量督查工作效率低下、督查取證困難、缺乏系統回顧及分析評價、不能有效整改追溯等問題，研發了病歷質控信息化管理系統，利用平板電腦進行移動督查，獲取了所有扣分明細，并進行全面比較分析，說明病歷質量信息化督查是提高病歷質量切實、有效的方法。

病歷；質控；信息化；督查

病歷檔案不僅是患者的診療記錄，還是科學發展、社會進步的基礎性資料和真實寫照[1-2]。提高病歷質量，是維護患者合法權益，保護醫療機構及醫務人員合法利益的重要途徑[3-4]。病歷質量督查是提高病歷質量切實有效的方法[5-6]。在信息化大背景下，加強病歷質量監管信息系統建設，創新督查手段，完善數據統計分析，實現質控精細化管理，提升病歷質量監管水平，是各醫療機構需積極探索的問題。上海市在此方面進行了有益探索。

1 現狀與問題

上海市病歷質控中心的病歷質量督查為上下半年各1次，主要在全市80家二級甲等綜合性醫院及三級醫院開展。督查專家分6組，每組5位專家，共督查10個工作日，所有督查均采用手工錄入方式，共督查446個條目。督查范圍包括門診部分100分，急診部分100分，急診留觀部分160分，住院病歷540分，首頁100分，管理100分，合計分值1 100分。督查內容有：(1)醫師記錄相關內容；(2)告知委托書和各類知情同意書；(3)輔助檢查報告單；(4)醫師資質和簽名等。

長期以來，病歷質量督查都由專家手工打分及評價，數據不易匯總且難以統計；歷史數據存檔管理缺失；記錄不完整導致無法進行醫院、區域以至全市的分析比較。具體表現如下：(1)大量手工錄入，耗費人力，工作效率低下。專家在手工錄入過程中耗費了大量時間，難以集中精力督查病歷內涵質量。(2)督查過程容易發生差錯，取證困難。督查中，所有專家均為手工記錄，工作量大，難免出錯，且對存在問題僅能做到文字記錄，無法留存。(3)缺乏系統回顧及分析評價。數據均為手工記錄，整理數據錄入電腦需耗費大量人力，不能做到數據完整錄入，導致無法進行全面分析。(4)不能進行有效的整改追溯。存在問題保留不完整，再次檢查時無法對上一次督查中存在問題進行重點督查。

2 信息化督查實踐

2016年，上海市在病歷質量督查過程中采用新研發的病歷質控信息化管理系統，包含移動終端專家督查系統及后臺數據管理系統，利用平板電腦進行打分操作，精細化拆分專家對應的督查醫院、督查類別及扣分選項，減少了手工輸入的工作量，并提供了拍照存檔、備注錄入等證據留存功能，可上傳至中心數據庫，為獲取最后的統一數據及匯總分析提供依據。

(1)移動督查記錄。督查開始前，質控中心工作人員將每位專家需督查醫院的列表下載至平板電腦，專家通過平板電腦進行評分。督查過程中，督查專家點擊扣分條目，系統自動扣分，簡單易操作，如需要部分扣分可手動調節。同時，數據可及時在WIFI情況下上傳或離線保存在平板電腦中。此外，針對每一個督查項，均提供了相應支撐工具，如拍照、語音、文字記錄等。

(2)知識庫指導。在平板電腦中錄入了國家衛生計生委、上海市衛生計生委評審標準和相關文件規定以及督查評審條款，方便專家調取查閱。

(3)匯總分析。提供每家醫院、每個區域及全市的督查結果，具體到每份病歷、每位醫生。自動統計各家醫院、各個區域乃至全市的得分情況，并有醫院得分情況與均值比較分析；可自動統計各家醫院、各個區域、全市的條目得分，自動計算平均值及缺陷率；采用部分結構化數據設計，可以對上述統計進行縱向、橫向比較，包括曲線圖、柱狀圖、趨勢圖等[7]；可對各類統計進行實時查詢，明確存在問題、改進方向與目標。整個系統具有數據保密、安全等功能。

(4)系統與市質控事務中心接口對接，形成交互，省去了手工填寫上報流程。

3 討論

3.1督查成效

病歷質量信息化督查克服了傳統病歷質量督查手段的不足，保證了病歷質量督查工作的有效、有序、高效開展[8]，得到了督查專家的普遍認可。2016年共督查門診病歷800份(每份32個扣分項)，急診病歷710份(每份34個扣分項)，留觀病歷700份(每份22個扣分項)，運行病歷1 600份(每份112個扣分項)，終末病歷1 600份(每份116個扣分項)，首頁3 200份(每份110個扣分項)，合計8 610份，共包含7 819 410條扣分明細。在既往督查過程中，由于扣分項目眾多，手工統計需耗費大量人力和物力，故僅統計扣分情況，無法具體到每個扣分項。2016年，借助信息化督查系統，獲取了所有7 819 410條扣分明細，并可進行橫向及縱向多維度分析，為病歷質量改進提供了參考與借鑒。

3.2督查意義及作用

使用平板電腦進行信息化督查，數據及時錄入，避免了紙質書寫的遺漏[9]；實時現場拍照，可直接上傳，避免了自帶相機或手機拍照的后續整理問題；督查項拆分細化，基本做到了直接選擇，避免了人工輸入；通過上傳操作可將督查結果上傳至后臺，方便匯總查看；完善的統計分析，自動排列、扣分集中的督查項目，可以更為客觀、有效地進行評價。

3.3督查存在問題及改進方向

由于此次督查培訓時間較短且是系統第一次使用，導致督查人員不熟悉系統，需進一步培訓；督查軟件仍有部分功能不完善，需進一步改進，如數據上傳速度較慢且步驟復雜。目前，本應用程序僅適用于安卓系統。

今后需根據專家需求和習慣不斷調整完善平板軟件功能。基于現有統計基礎，根據質控管理需求，編制更多統計方法，應用PDCA對現階段病歷質控信息化流程進行再造等[10-11]。

[1] 龐 成,王 怡,趙曉娟,等.病歷質控與法律研究熱點的共詞聚類分析[J].中國醫院, 2016,20(7):53-55.

[2] 房洪軍,張 渺,孫 璐,等.構建全方位病歷質控體系[J].中國衛生質量管理,2016,23(2):36-38.

[3] 陳綺鈿,劉琛璽,李富強,等.病歷質控系統在電子病歷中的應用[J].中國數字醫學,2016,11(6):108-110.

[4] 戈振華,張 兵.改善病歷質控模式 提高電子病歷質量[J].醫學信息,2013,26(12上):19.

[5] 成自力,張菊芬.通過電子病歷質控提高醫院信息質量[J].中國衛生質量管理,2014,21(4):95-96.

[6] 王志強,方士華. 整合多種方法提高病歷質檢效果[J].中國衛生質量管理,2016,23(6):13-15.

[7] 周 奕,吳宇浩.結構化電子病歷的應用探討[J].中國衛生質量管理,2010,17(4):12-14.

[8] 王寶玉，張啟瑜，潘景業，等.健全病歷質控體系持續改進病歷質量[J].中華醫院管理雜志，2010,26(7)：529-531.

[9] 張 彥,陽 紅,陳 兵,等. 信息化條件下病歷質量監管流程改進[J].中國衛生質量管理,2016,23(6):10-12.

[10] 季 芳,李海瑛,韓 菲,等.應用PDCA循環改進病歷質控[J].中國衛生質量管理,2015,22(2):37-39.

[11] 陸瑞光，陳利敏，黃 奕. PDCA循環在產房電子護理病歷質量控制中的應用[J].解放軍護理雜志,2012,29(5A):64-65.

曹建文：上海交通大學附屬第六人民醫院院長辦公室主任

E-mail：caojw@sjtu.edu.cn

2017-02-08

修回日期：2017-03-16

責任編輯：吳小紅

InformationalizedInspectionforQualityControlofMedicalRecordsinShanghai/

SHENJie,TANShensheng,CAOJianwen.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):32-33

Quality inspection of medical records is one of the effective methods to improve the quality of medical records. In view of the low efficiency of traditional quality inspection on medical records, the difficulty of supervision and evidence collection, the lack of systematic review and evaluation, and no effective rectification and traceability, the information management system on medical records was developed to use tablet computer for mobile supervision, which can access all point deduction detail, and can conduct a comprehensive comparative analysis. It was a practical and effective method to improve the quality of medical records.

Medical Records; Quality Control; Informatization; Inspection

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.11

沈潔譚申生曹建文*

曹建文上海交通大學附屬第六人民醫院 上海 200233

First-author's address Affiliated Sixth People's Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, China