31例影像學誤診致醫療糾紛的鑒定分析

鮑現寶邵建祥陳靜

31例影像學誤診致醫療糾紛的鑒定分析

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目的 探討影像學誤診導致醫療糾紛的原因以及此類案件法醫學鑒定要點。方法 回顧分析某鑒定中心2012年1月—2016年1月期間31例因影像學誤診引發的醫療糾紛案件。 結果 31例案件中，誤診的CT占7例（22．6%），MRI 4例（12．9%），X線11例（35．5%），超聲5例（16．1%），DSA 1例（3．2%），其他3例（9．7%）。因影像學誤診，醫療機構有過錯，但與損害后果無因果關系的3例（9．7%）；輕微因素的4例（12．9%），次要因素的7例（22．6%），同等因素的6例（19．4%），主要因素的9例（29．0%），完全因素的2例（6．5%）。結論 通過分析總結，尋找規律，對影像學檢驗過程中容易引發醫療糾紛的關鍵環節加以提示和防范，為醫療機構和司法鑒定人提供必要的參考意見。

醫療糾紛；影像學誤診；原因分析；司法鑒定

醫學影像技術隨著其廣泛的臨床運用率，作為一項重要的醫療輔助設備，在臨床上所體現的價值越來越突出[1]。準確、及時的醫學影像診斷對于患者治療和預后均有重要價值。但因不同的成像技術原理和方法，不同類型的影像學檢查也有其一定的局限性，因影像學誤診導致的醫療糾紛時有發生。就此，筆者對某鑒定中心2012年1月—2016年1月期間31例因影像學誤診引發的醫療糾紛案件進行回顧分析，以期為醫療機構、醫務人員及司法鑒定人就類似問題提供必要的經驗總結，減少紛爭。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析某鑒定中心2012年1月—2016年1月期間31例因影像學誤診引發的醫療糾紛案件。

1.2 方法

對31例案件按照患者性別和年齡、影像學檢查類型、病變部位、損害后果、醫療過錯程度及參與度進行統計，并就相關問題進行分析討論。

2 結果

2.1 年齡及性別占比

本文31例案件中，男性18例，女性13例，男女比例1.38：1。15～30周歲占比12.9%，31～45周歲占比35.5%，46～65周歲占比25.8%，66～75周歲占比22.6%，76～85周歲占比3.2%。

2.2 影像學檢查類型及占比

本文31例醫療糾紛案件，涉及不同的影像學檢查類型，其中CT 7例（22.6%），MRI 4例（12.9%），X線11例（35.5%），超聲5例（16.1%），DSA 1例（3.2%），其他3例（9.7%）。

2.3 病變部位及占比

本文31例醫療糾紛案件，涉及病變部位較多，其中：中樞神經系統3例（9.7%），頭頸部2例（6.5%），呼吸系統8例（25.8%），循環系統4例（12.9%），消化系統和腹腔6例（19.3%），骨骼系統6例（19.3%），泌尿生殖系統2例（6.5%）。

2.4 損害后果及占比

本文31例醫療糾紛案件，無明顯損害后果的7例（22.6%），延誤治療的10例（32.3%），導致治療方案錯誤的5例（16.1%），器官缺失的2例（6.5%），臟器功能損害的5例（16.1%），喪失生存機會的2例（6.5%）。

2.5 醫療過錯程度及參與度分布

本文31例醫療糾紛案件，醫療機構存在過錯，但與損害后果無因果關系的3例（9.7%）；醫療機構有過錯，過錯與損害后果起輕微因素的4例（12.9%），次要因素的7例（22.6%），同等因素的6例（19.4%），主要因素的9例（29.0%），完全因素的2例（6.5%）。

3 討論

3.1 影像學誤診的原因

誤診是指當確診的客觀條件具備，或醫者的診斷努力結束時，未能得出正確診斷[2]。自放射診斷學出現之后，成像技術和檢查方法得到迅速發展。在近幾十年來，出現PACS、CR、CT、DSA等設備，使得放射影像學開啟了新的篇章[3]。但因影像學誤診導致的醫療糾紛時有發生，引發業界關注。通過本文研究，發現影像學誤診的具體原因有：

3.1.1 影像學檢查不夠規范、檢查方法單一 本研究中2例系外傷致髕骨骨折，攝片沒有拍攝膝關節，致骨折漏診；1例將腎癌誤診為腎囊腫，2例腰椎椎體骨折誤診為陳舊性損傷，從而延誤治療。其原因是醫療機構憑借單一的影像學檢查手段，忽視不同成像技術自身的局限性。比如，對于單純的鼻骨骨折，由于受骨折、骨縫、血管溝或鼻部發育變異等影響，誤診時有發生[4]。因此，影像學檢查過程中，對疑有常規X線檢查無法顯示的骨折、關節韌帶損傷的患者，或者對于單一影像技術難以發現的病變，醫務人員應養成采取“組合”檢查的思維習慣，以彌補單一檢查帶來的缺憾。

3.1.2 影像科醫師和技術人員的自身素質的局限 由于相關專業人員缺乏臨床經驗或對病史回顧關注程度不夠、專業知識不夠扎實。不能嚴格遵守集體讀片制度，過于自信個人學識、責任心不強，草率、盲目地給出診斷意見，最后導致錯誤診斷。如某縣醫院在對一“腹痛”患者行胃鏡檢查提示“慢性萎縮性胃炎”，醫院行CT檢查后，對腹腔內及腹膜后多個腫大淋巴結影，胃體大彎側及胃竇部胃壁增厚，盆腔內見有多發淋巴結影未能及時發現，誤診為“急性膽囊炎”兩月后死亡的醫療糾紛，后病理證實為“胃體低分化腺癌，合并粘液腺癌。”因此，影像科醫師應牢固樹立“全局”觀，加強對病史的關注。特別是對于轉移性腫瘤，要注意尋找原發病灶；對于外傷引起的關節非移位性骨折、多發性肋骨骨折要注重外傷史，同時需要關注臨床特征等。

3.1.3 影像科檢查設備及其參數配置對影像圖像的質量產生明顯的影響 如由硬件設備缺乏定期養護，因污染、故障，使用不當等產生的偽影。設備長期未作校正，導致測量值誤差增加，進而影響對病變密度的判斷，極易被“容積效應”誤導。

3.2 歸納總結及注意事項

3.2.1 醫療機構應采取的對策 影像學誤診導致的醫療糾紛應引起醫療機構的足夠重視，為減少或降低類似糾紛的發生，筆者建議可采取以下四項措施：（1）強化醫療法律風險意識。醫療機構往往注重醫技、醫療水平的提升，而對自身行業的法律風險重視不夠。醫療機構特別要加強對《侵權責任法》中醫療損害責任的重視程度。同時，醫療機構應積極普及《執業醫師法》、《醫療事故處理辦法》、《民法通則》、《刑法》等法律、法規對執業醫師法律責任的要求，強化從業人員法律風險意識、并積極善盡法律義務。（2）完善影像科質量管理與質控體系。影像科室管理中需要解決的關鍵問題是控制與保證影像學診斷質量或水平的穩定性、有效性和可靠性。需要從管理程序、診斷控制程序、質量控制定量化、人員素質管理等方面建立一套有效的質量管理與質量控制體系。可將“醫學影像診斷中心統一納入當地醫療質量控制體系，加強醫療質量控制和醫療服務監管，確保醫療質量與醫療安全。在質控的基礎上，逐步推進醫療機構與醫學影像診斷中心間檢查結果互認。鼓勵利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，由醫學影像診斷中心向基層醫療衛生機構提供遠程影像診斷等服務”[5]。在質控體系的建立過程中，醫務人員自身素質的提升應引起重視。（3）建立順暢的臨床科室與醫技科室的溝通渠道。臨床科室的精細化和專業化程度逐步提高，對影像科醫師素質的要求更高。臨床診斷是建立在患者病史、體格檢查、病理組織學檢查、特異性生化指標的檢測諸多檢查之上，一部分疾病難以通過一種影像檢查進行確認。當影像學檢查無法明確診斷時，應積極聯系相關科室、充分溝通，并對疑難病例進行科室會診、院內會診甚至院際間進行會診，必要時建議完善相關配套檢查（如生化、組織病理等），不可盲目和過于自信，以免疏忽產生誤診引發糾紛。（4）增強購置醫療保險責任險意識。醫療機構應根據自身的執業風險狀況與機構發展現狀，選擇合適的險種，建立既能分擔醫療診療風險，又能保護患者權益的醫療責任保險機制。讓醫務工作者專心于本職工作，讓患者有機會選擇專業的訴求解決渠道。醫療機構對醫療責任險的積極投保，一定程度上將會有效幫助醫療機構分散醫療風險，減少壓力。

3.2.2 鑒定需要解決的關鍵問題 醫療糾紛鑒定是一項對專業性要求極高的技術工作，鑒定過程中“是否存在過錯、損害后果及因果關系”的鑒定是司法鑒定人需要解決的關鍵問題。在判斷醫療機構的診療過程中是否存在醫療過錯時，鑒定人應根據《侵權責任法》五十四條規定“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任”[6]的有關規定，重點把握以下三個原則[7]：（1）是否盡到說明、告知義務原則。目前，《侵權責任法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等，對醫療機構、醫師在診療過程中相應的告知義務的履行均有明確的規定。影像科醫師在對患者進行具有一定醫療風險的檢查時，應積極履行說明、告知義務，患者完成知情同意的簽字乃是有效的憑證。醫療機構及其醫務人員未履行上述義務，并產生損害后果，醫療機構需承擔相應責任。（2）是否盡到應盡的診療義務。診療義務主要是指醫師的注意義務，也是一種法定義務。比如：是否達到同一地區或相似地區在相同條件下，從業的醫師所具有的學識和技術；是否在同一地區或相似地區在相同條件下，對相同的病例采用通常的注意和技術；是否在實施技術或應用學識時使用合理的智慧與最佳判斷等。當然，鑒定人應根據實際情況，注意對醫師職級、地域性、時效性的合理把握。（3）是否違反法律、法規等。有學者認為：法律、行政法規、規章以及診療規范是醫療機構和醫務人員的工作依據和指南。判斷醫療機構及其醫務人員是否存在過錯，關鍵是鑒定人必須熟知《醫學影像診斷中心管理規范（試行）》、《醫學影像診斷中心基本標準（試行）》、《醫學影像學診療常規》、《放射診療管理辦法》等診療規范以及其他相關法律、法規。據此，方可做出更為專業的判斷。

其次，如何判斷影像學誤診與損害后果的因果關系及參與度，也成為此類醫療糾紛鑒定的關鍵環節。劉鑫[8]認為：因果關系既是一個哲學問題，更是一個實踐運用問題。在因果關系與參與度的判定時，鑒定人應注意以下三個問題[7]：（1）避免將“原因”或“行為”與“過錯”相混淆。（2）不能將“事實因果關系”與“法律因果關系”混淆。（3）不要將“參與度”與“責任程度”混淆。通過本次案例統計分析顯示，影像學誤診可能會導致的后果有：延誤治療、治療方案錯誤、手術方案錯誤致器官缺失、延誤治療并導致病變臟器功能損害、喪失生存機會等，但有9.7%的影像學誤診并未產生后果。因此，影像學誤診僅僅屬于一種醫療行為，是否產生損害后果以及與損害后果的因果關系必須由鑒定人利用專業知識和法醫學原理進行辨別。醫療糾紛鑒定過程的事實因果關系，是指如果醫方的侵權行為在事實上對損害的發生具有原因力，則可認定二者之間具有因果關系；它不包括法律政策的考量而僅依賴自然科學加以驗證的客觀過程。法律因果關系是要求醫療機構承擔賠償責任根據的因果關系，是法律根據一定標準對事實上因果關系予以截取的結果。鑒定時，鑒定人需依賴自己的學識對事實因果關系進行審慎地判定，在此基礎上，法律上的因果關系則由審判機關進行裁量，鑒定人不宜“越權”。在因果關系的定量分析過程中，鑒定人應把握好“參與度”重在分析過錯行為在不良后果中的原因力大小，“責任程度”更加關注過錯行為對患者的不良醫療后果應承擔的責任程度。有時候，鑒定人不得不學習法律上因果關系價值判斷的規則，使得鑒定存在有彈性，存在緩和余地而做出法庭可以應用的鑒定[9]。

正如英格蘭的伍爾夫勛爵指出，“論在哪一個領域，我們的民事司法體制最顯吃力，面對當事人的需求，左支右拙，難得圓滿，自然是醫療過失當之無愧了”[10]。醫療糾紛的法醫學司法鑒定意見是民事賠償重要的參考依據，起到定紛止爭的作用，也是推進以審判為中心的訴訟制度改革的必然要求。

通過筆者對上述問題的分析，以期為司法鑒定同行、醫務人員及涉案當事人在處理此類糾紛時提供必要的參考。

[1] 吳明英，陳繼文，李新苗．影像科管理中質量控制與質量保證的探討[J]．中醫藥管理雜志，2015，23（11）：156-157．

[2] 張經建．我國誤診學研究的現狀與進展[J]． 中國誤診學雜志，2001，1（1）：1-7．

[3] 趙偉江，徐光炎．數字化影像科PACS/RIS應急預案的管理與應用[J]．中醫藥管理雜志，2012，20（9）：886-887．

[4] 李雪梅．急診鼻外傷患者鼻骨骨折的診治效果分析[J]． 健康必讀，2013，12（1）：1-3．

[5] 國家衛生計生委關于印發醫學影像診斷中心基本標準和管理規范（試行）的通知（國衛醫發〔2016〕36號）[S]． 2016．

[6] 《中華人民共和國侵權責任法》（2009年12月26日中華人民共和國主席令第21號）[S]． 2009．

[7] 夏文濤，朱廣友，楊小萍．醫療糾紛的鑒定與防范[M]． 北京：科學出版社，2015：31-49．

[8] 劉鑫．醫療損害鑒定之因果關系研究[J]． 證據科學，2013，21（3）：334-353．

[9] 王旭．醫療過失技術鑒定研究[M]． 北京：中國人民公安大學出版社，2009：129-134．

[10] 馬克·施陶赫．英國與德國的醫療過失法—— 一個比較研究[M]．北京：法律出版社，2012：156．

Analysis of 31 Forensic Medical Cases of Imaging Misdiagnosis Causing Medical Disputes

BAO Xianbao1SHAO Jianxiang2CHEN Jing31 Anhui Institute of Family Planning Science and Technology/Anhui Xinlaidike Judicial Authentication Center, Hefei Anhui 230031, China; 2 The 1stAffiliated Hospital of Bengbu Medical College/Anhui Renji Judicial Authentication Center, Bengbu Anhui 233004, China; 3 Doctor-patient Coordination Office of the 1stAffiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine, Hefei Anhui 230031, China

Objective To explore the causes of medical disputes caused by imaging misdiagnosis and the key points of forensic expertise in such cases. Methods A retrospective analysis of 31 cases of medical disputes caused by imaging misdiagnosis during a period from January 2012 to January 2016 of a center of judicial authentication center. Results In 31 cases, CT was diagnosed in 7 cases (22.6%), MRI in 4 cases (12.9%), X-ray in 11 cases (35.5%), and ultrasound in 5 cases (16.1%), DSA in 1 case (3.2%), and in other 3 cases (9.7%). Because of imaging misdiagnosis, medical institutions have faults, but the consequences of the damage and causal relationship between the 3 cases (9.7%); 4 cases of minor factors (12.9%), 7 cases of secondary factors (22.6%), 6 cases of the same factors (19.4%), 9 cases of main factors (29.0%), 2 cases of complete factors (6.5%). Conclusion Through the analysis and summary, to fi nd the law, the key points of the medical disputes in the course of the imaging examination are prompted and prevented, which provides the necessary reference for the medical institutions and the judicial appraiser.

medical dispute; imaging misdiagnosis; reason analysis; judicial expertise

R197

A

1674-9316（2017）14-0122-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．069

1 安徽省計劃生育科學技術研究所/安徽新萊蒂克司法鑒定中心，安徽 合肥 230031；2 蚌埠醫學院第一附屬醫院/安徽仁濟司法鑒定中心，安徽 蚌埠 233004；3 安徽中醫藥大學第一附屬醫院協調辦，安徽 合肥 230031