頸動脈狹窄支架成形術后遲發型高灌注綜合征一例報告

賀迎坤白衛星許斌李天曉趙曉娟

頸動脈狹窄支架成形術后遲發型高灌注綜合征一例報告

賀迎坤1白衛星1許斌1李天曉1趙曉娟2

頸動脈狹窄； 遲發型，高灌注綜合征

1 病例報告

患者男性，67歲，因“發現無癥狀性頸內動脈狹窄”于2014年10月10日來我科就診。患者既往吸煙40年，10支/d，已戒煙2年；本次入院時發現高血壓，收縮壓平均145 mmHg。查體無明顯陽性體征。2014年10月6日（入院前4 d）頭頸部CT血管造影（CTA）示：右側頸內動脈閉塞（圖1）及左側頸內動脈開口重度狹窄（圖2），狹窄度為90%（圖3），磁共振成像液體衰減反轉恢復序列（MRI-FLAIR）（圖4）及擴散加權成像（DWI）（圖5）未見明顯異常。阿司匹林聯合波立維口服5 d后，于2014年10月15日在全麻下行左側頸內動脈開口處球囊擴張及支架成形術，術后殘余狹窄度為30%（圖6）。術后予以雙抗血小聚集治療，觀察1周后無明顯異常后出院，口服硝苯地平控釋片，使收縮壓平均控制在130 mmHg左右。2014年11月3日（術后20 d）以突發言語不能、煩躁5 h急診再次來我院，伴有間斷四肢抽搐、意識障礙，收縮壓160 mmHg。急診CT及數字減影血管造影（DSA）檢查未見異常，MRI-FLAIR示左側額頂葉及右側額葉多發高信號改變（圖7），同層面DWI信號稍高（圖8）。按高灌注綜合征給予降壓（烏拉地爾、倍他樂克及利尿劑控制收縮壓在110 mmHg）、脫水（甘露醇和呋塞米）、鎮靜（咪達唑侖、利培酮）、抗癲癇（卡馬西平）等對癥治療，同時停用抗血小板聚集藥物。治療12 d后患者恢復正常，復查MRI-FLAIR見原多發高信號改變消失（圖9），同層面DWI上信號正常（圖10）。而后觀察1周后出院，出院時給予氫氯噻嗪及倍他樂克控制收縮壓在120 mmHg左右，同時增加氯吡格雷予以單抗血小板聚集治療。隨訪22個月未再發生任何不良事件。

2 討論

高灌注綜合征是頸動脈內膜剝脫術（CEA）及頸動脈支架成形術（CAS）后的一種嚴重并發癥，臨床表現為血壓升高、偏側頭痛、癲癇、局灶性神經功能缺損，甚至腦出血，一旦發生出血，病死率高達50%[1-3]。文獻報道其發生率約為0.4%～3%，CEA患者發生高灌注綜合征的高峰時間是術后第6天，而CAS患者發生高灌注綜合征的高峰時間多在術后12 h以內[4]。這種時間差異可能與以下兩個因素相關：（1）與CEA相比，CAS后更容易因斑塊脫落栓塞而導致腦缺血，使暫時位于腦動脈中的微栓子被吸收，血管再通，誘發高灌注綜合征；（2）與CEA相比，CAS更易發生短暫性心動過緩或低血壓，導致嚴重腦缺血，進而產生大量的活性氧，引起同側腦動脈廣泛內皮損傷，從而在術后早期增加顱內出血的風險。

但本例發生高灌注綜合征的時間在術后3周左右，臨床上極為少見[5]，導致其發生的關鍵因素與術中血栓栓塞及腦缺血的關系不大。盡管本例患者有導致高灌注發生的危險因素：高血壓及對側頸動脈閉塞，但導致遲發型高灌注綜合征出現的原因可能與以下兩個機制有關：（1）術后使用了鈣離子拮抗劑，其能夠引起腦血管擴張；（2）患者受損的腦血管自動調節功能恢復較慢，研究顯示這一功能恢復大概需要6周左右時間。

目前，預防和控制高灌注綜合征的最主要手段為降壓，降壓藥物以α和β受體阻滯劑最為理想。其他降壓藥（鈣拮抗劑、硝酸鹽類、血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素II受體阻滯劑）均會增加腦血流量或擴張腦血管，因此不適合、甚至禁用于高灌注綜合征患者。而另外一個值得關注的問題是：臨床上為了預防術中腦血管痙攣習慣于術前應用抗腦血管痙攣藥—尼莫地平，并且術后維持1～3 d不等，但該藥因有擴張腦血管的作用，致使術后使用該藥會增加高灌注綜合征的發生概率，因此，筆者的使用方法是術前2 h及術中使用，術后如果無嚴重腦血管痙攣發生，常規停用。

圖6 左側頸內動脈術后殘余狹窄度為30% 圖7 術后20 d時MRI-FLAIR（壓脂）示多發高信號 圖8 術后20 d時MRI-DWI示稍高信號 圖9 治療后MRI-FLAIR（壓脂）示未見明顯異常 圖10 治療后MRI-DWI示未見明顯異常

總之，本病例給臨床醫師一個啟示：CAS治療頸動脈狹窄不僅術后住院的1～7 d需要臨床醫師密切觀察，而且出院后的2～3周內仍要密切隨訪，預防遲發型高灌注的發生。

1 蔡藝靈，劉麗．高度警惕腦高灌注綜合征[J]．中國卒中雜志，2016， 11（3）：169-173．doi:10.3969/j.issn.1673-5765.2016.03.002.

2 王桂紅，姜衛劍，王擁軍．腦高灌注綜合征的研究進展[J]．中國卒中雜志，2006，1（5）：378-382．

3 Farooq MU, Goshgarian C, Min J, et al. Pathophysiology and management of reperfusion injury and hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy and carotid artery stenting[J]. Exp Transl Stroke Med，2016，8(1):7. doi: 10.1186/s13231-016-0021-2.

4 劉偉，張茁．腦高灌注綜合征[J]．中華老年心腦血管病雜志，2014，16（11）：1227-1229．doi:10.3969/j.issn.1009-0126.2014.11.034.

5 Oh SI, Lee SJ, Lee YJ, et al. Delayed cerebral hyperperfusion syndrome three weeks after carotid artery stenting presenting as status epilepticus[J]. J Korean Neurosurg Soc，2014，56(5):441-443. doi: 10.3340/jkns.2014.56.5.441.

2016-05-09）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.014

國家十二五科技支撐計劃(2011BAI08B04)，河南省重點科技攻關項目（152102310416、162102310268），河南省衛生科技攻關項目（201403191）

450003 鄭州大學人民醫院介入科腦血管病區1，鄭州大學人民醫院超聲科2

白衛星，Email:weixingbai@126.com

賀迎坤，白衛星，許斌，等.頸動脈狹窄支架成形術后遲發型高灌注綜合征一例報告[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4 （3）：182-183.