經皮穿刺膽囊引流治療急性重癥膽囊炎的臨床療效

郭歡慶 李威 鄒常詠 滿文玲 楊坡

·非血管介入·

經皮穿刺膽囊引流治療急性重癥膽囊炎的臨床療效

郭歡慶 李威 鄒常詠 滿文玲 楊坡

目的：探討CT引導下經皮穿刺膽囊引流術治療急性重癥膽囊炎的臨床療效。方法：于2014年月—2016年6月，對我院22例急性重癥膽囊炎患者行經皮穿刺膽囊引流術，其中19例經皮經肝穿刺引流，3例經腹腔穿刺引流。結果：所有22例患者均一次性完成穿刺引流，技術成功率100%。21例患者術后72 h內患者的腹痛、腹脹、高熱等癥狀明顯緩解，血常規檢查中白細胞及中性粒細胞計數10 d內恢復正常。1例患者合并重癥肺炎術后第2天死亡。14例患者術后3～6周拔管，7例患者長期帶管生存。結論：CT引導下經皮穿刺膽囊引流治療急性重癥膽囊炎操作簡單、創傷小、安全有效，值得臨床推廣應用。

急性膽囊炎； 膽囊穿刺； 膽囊切除

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥之一，開腹或腹腔鏡下膽囊切除術是首選的治療方法。但是對于年齡大、病情嚴重、或者合并有嚴重呼吸系統、心腦血管疾病的高危患者，外科手術的并發癥發生率和病死率較高。經皮穿刺膽囊引流術是一種簡單、安全、有效的微創治療方法，能迅速改善患者的臨床癥狀，使大部分高危急性重癥膽囊炎患者得到有效的救治。我科2014年1月—2016年6月對22例高危膽囊炎患者行CT引導下經皮穿刺引流，取得了良好的臨床治療效果，現報告如下。

資料與方法

一 臨床資料

2014年1月—2016年6月在我院接受治療的22例高危急性重癥膽囊炎患者，其中男15例，女7例。年齡64～89歲，平均74歲。22例患者均表現為右上腹疼痛、高熱，體格檢查見右上腹壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性。16例患者伴有惡心、嘔吐癥狀，2例伴有皮膚、鞏膜明顯黃染，4例患者入院后病情進展迅速，出現休克癥狀。22例患者中伴有慢性阻塞性肺疾病合并肺感染者4例，陳舊性心肌梗死者4例，心功能不全者2例，心律失常者2例，腦出血病史者2例，大面積腦梗死病史1例。所有患者入院后行超聲、CT或MRI檢查，均提示有膽囊明顯增大，膽囊周圍滲出改變，伴膽囊結石者17例。實驗室檢查：所有患者均有白細胞增高（＞10×109/L），膽紅素、轉氨酶指標升高者19例，中～重度貧血者6例，肌酐指標升高者8例。

二 方法

1.術前準備：所有患者入院后完善血常規、血型、生化、凝血等實驗室檢查，并行超聲、CT或MRI等影像檢查進一步明確診斷。術前常規行禁食水、補液等對癥處置，使用第三代頭孢菌素+左奧硝唑抗菌治療，并根據細菌培養結果調整抗菌治療方案。所有患者均簽署知情同意書。

2.操作方法：所有患者均在CT引導下行經皮穿刺膽囊引流術。患者取仰臥位，常規肝臟CT掃描，根據患者具體情況，依據膽囊與肝臟最大接觸面或膽囊與皮膚最近點確定穿刺點。穿刺點消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻，尖刀破皮，用18G穿刺針穿刺成功后，抽出膽汁約10 ml做細菌培養及藥敏試驗，引入超滑導絲，置入8Fr豬尾巴引流導管（Bioteque Corporation），經引流管造影重復CT掃描，證實引流管位置滿意后內外固定引流管，連接引流袋。

3.術后處理：穿刺后進行監護，并記錄患者的意識、生命體征及引流情況。術后患者禁食水，并給予靜脈營養，繼續使用第三代頭孢菌素+左奧硝唑，待細菌培養和藥敏結果匯報后再調整抗生素。術后使用左奧硝唑氯化鈉注射液進行引流管沖洗1～2周。術后隨訪6個月，觀察患者的病情變化及進一步治療措施。

結 果

所有22例患者均一次性穿刺置管引流成功，19例經皮經肝穿刺，3例經腹腔穿刺。1例患者因伴有慢性阻塞性肺疾病合并感染于術后第2天呼吸衰竭死亡。其余21例患者術后引流通暢，膽囊有效減壓，上腹疼痛、高熱癥狀于術后72 h內均明顯緩解，引流1周后急性膽囊炎癥狀消失。術后復查白細胞、中性粒細胞計數10 d內恢復正常。術后1周復查上腹部CT檢查見膽囊明顯縮小，輪廓逐漸清晰，周圍滲出減少。22例患者均進行膽汁細菌培養，19例細菌培養陽性，致病菌均為大腸埃希菌。14例患者于術后3～6周拔除引流管，其中7例拔除引流管后行擇期膽囊切除，3例狀態好轉后行經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)切開取石，4例因年齡較大、心肺功能差、不能耐受麻醉，且為非結石性膽囊炎，拔除引流管后未行進一步手術治療。其余7例患者合并有膽囊結石或膽總管結石，不能耐受手術，給予長期帶管引流。所有患者術后未發生出血、膽汁瘺、腹腔膿腫等嚴重并發癥，1例急性化膿性膽囊炎典型病例經皮穿刺引流前后CT表現見圖1。

討 論

急性膽囊炎是膽囊結石的常見并發癥。目前治療急性膽囊炎首選開腹或腹腔鏡下膽囊切除術[1]。然而對于老年人、重癥膽囊炎、或者合并有其他嚴重疾病的高危患者，手術切除的死亡率可達5%～30%[2-4]。特別是部分老年患者，起病急驟，病情進展迅速，診斷明確后往往已達到休克狀態，無法耐受手術及麻醉，因此臨床上需要一種簡單、安全的方法降低膽囊壓力，使急性膽囊炎癥狀得到迅速緩解，使患者狀態好轉，度過危險期，從而為后續積極治療提供機會。經皮穿刺膽囊引流術是20世紀80年代發展起來的一種微創治療手段，通過在膽囊內放置外引流管，從而迅速降低膽囊壓力，有效控制病情進展[5]。

目前為止，多個臨床試驗已經證實，經皮穿刺膽囊引流是治療急性重癥膽囊炎的低風險治療手段。Borzellino等[6]報道了84例高危重癥膽囊炎患者，83例通過穿刺引流達到良好的臨床療效，70例進行了二期膽囊切除術。Carrafiello等[7]對30例高危患者行經皮穿刺引流術，27例患者癥狀得到緩解，3例死亡。Mckay等[8]報道了一組69例高危重癥膽囊炎患者，經治療后67例患者癥狀明顯緩解。國內多個學者的臨床經驗也肯定了經皮穿刺膽囊引流術在急性重癥膽囊炎患者中的應用價值[5,9-12]。

經皮穿刺膽囊引流術具有以下優點：①操作簡單，創傷小，并發癥和致死率較低；②穿刺成功留置引流管后，膽囊壓力即可迅速降低，感染中毒癥狀可隨即緩解，并可有效防止膽囊壞疽穿孔；③操作過程中可抽吸膽汁做細菌培養及藥敏試驗，可以針對致病菌用藥；④作為過渡治療手段，為二期手術切除或后續治療創造條件。本組病例中除1例因合并呼吸系統疾病致呼吸衰竭死亡外，其余21例病例臨床癥狀72 h內都明顯緩解，白細胞及中性粒細胞計數10日內恢復正常，22例膽汁細菌培養中有19例培養出大腸埃希菌。

圖1 急性化膿性膽囊炎經皮穿刺引流一例術前術后CT表現

經皮穿刺膽囊引流術可在CT、超聲、DSA、X線引導下進行。本組病例均在CT引導下進行，術中可以觀察膽囊周圍病變情況，且復查時便于對比圖像觀察治療效果。

膽囊穿刺途徑可以選擇經肝穿刺或經腹腔穿刺。急性膽囊炎時膽囊明顯增大，部分病例可在上腹捫及腫大膽囊，但是由于膽囊擴張和收縮幅度大，不易腹壁形成竇道，拔管后有形成膽汁漏的可能，因此常選擇經皮經肝穿刺路徑。本組22例患者19例選擇經皮經肝穿刺路徑，3例因躁動、肺氣腫等原因選擇經腹穿刺。拔除引流管后未發生出血、膽汁瘺等嚴重并發癥。

對于急性重癥膽囊炎患者，經皮穿刺引流后，患者的局部及全身癥狀明顯改善，可以為二期手術創造條件，而且可以避免高危期膽囊切除術帶來的巨大風險，是一項安全、有效、簡便的治療方法，甚至可以作為高危重癥膽囊炎患者的首選治療方法，值得臨床推廣應用。

1 Chou CK, Lee KC, Chan CC, et al. Early percutaneous cholecystostomy in severe acute cholecystitis reduces the complication rate and duration of hospital stay[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(27):e1096. doi: 10.1097/MD.0000000000001096.

2 Patterson EJ, McLoughlin RF, Mathieson JF, et al. An alternative approach to acute cholecystitis[J]. Surgical endoscopy, 1996, 10(12): 1185-1188.

3 Welschbillig-Meunier K, Pessaux P, Lebigot J, et al. Percutaneous cholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis[J]. Surg Endosc, 2005, 19(9): 1256-1259.

4 Sosna J, Kruskal JB, Copel L, et al. US-guided percutaneous cholecystostomy: features predicting culture-positive bile and clinical outcome [J]. Radiology, 2004, 230(3): 785-791.

5 朱應和, 遠博, 薛忠,等. 經皮膽囊穿刺置管引流治療急性重癥膽囊炎15例[J]. 介入放射學雜志, 2014, 23(10): 919-922. doi:10.3969/ j.issn.1008-794X.2014.10.020.

6 Borzellino G, De Manzoni G, Ricci F, et al. Emergencycholecystostomy and subsequent cholecystectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly[J]. Br J Surg, 1999, 86(12): 1521-1525.

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8 McKay A, Abulfaraj M, Lipschitz J. Short-and long-term outcomes following percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients[J]. Surg Endosc, 2012,26(5):1343-1351. doi: 10.1007/s00464-011-2035-0.

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10 李曉光，金征宇，楊寧，等. CT引導下經皮膽囊造瘺治療急性非結石性膽囊炎[J].中國急救醫學，2008, 28（9）: 837-839. doi:10.3969/ j.issn.1002-1949.2008.09.022.

11 項燦宏，周雷，馬仁，等. 經皮經肝膽囊穿刺引流術和延期的腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎[J].中國微創外科雜志，2007, 7（5）: 452-453. doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2007.05.025.

12 田伏洲，石力，蔡忠紅，等. PTGD在高齡高危急性膽囊炎中的應用[J].中國實用外科雜志，2003, 23（6）: 333-334. doi:10.3321/ j.issn:1005-2208.2003.06.009.

Clinical effect of percutaneous gallbladder drainage in the treatment of acute severe cholecystitis

Guo Huanqing, Li Wei, Zou Changyong, Man Wenling, Yang Po.
Department of Intervention, the Affiliated Fourth Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Yang Po, Email: 13704810561@163.com

Objective：To investigate the clinical effect of CT-guided percutaneous gallbladder drainage in the treatment of acute severe cholecystitis.Methods:Percutaneous gallbladder drainage was performed in 22 patients with acute severe cholecystitis. Among them, 19 underwent percutaneous gallbladder drainage via transhepatic way, and the other three via transperitoneal way.Results:The one-time percutaneous gallbladder drainage was successfully accomplished in all 22 patients, with 100% success rate. Abdominal pain, fever and other symptoms were relived within 72 hours after the procedure in 21 patients, and their routine blood examination within 10 days, including white blood cell and neutrophil counts, resumed normal. One patient complicated with severe pneumonia died the next day after the procedure. The drainage-tube was extracted from 14 patients between 3～6 weeks after the operation. The remaining 7 patients were living with long-term retention of the drainage-tube. Conclusions: CT-guided percutaneous gallbladder drainage for acute severe cholecystitis is simple, minimally invasive, safe and effective, worthy of clinical application.

Acute cholecystitis; Puncture gallbladder; Cholecystectomy

2016-07-13）

（本文編輯：王劍峰）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.009

150001 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院介入科

楊坡 Email: 13704810561@163.com

郭歡慶，李威，鄒常詠，等.經皮穿刺膽囊引流治療急性重癥膽囊炎的臨床療效[J/CD].中華介入放射性電子雜志, 2016,4(3):162-165.