子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果比較

陳毅 謝春明 馮對平 龐寧東 楊敏玲

子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果比較

陳毅 謝春明 馮對平 龐寧東 楊敏玲

目的：比較子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的療效。方法：回顧分析山西醫科大學第一醫院2007年1月—2016年5月收治的診斷明確的CSP患者71例，分為A組33例和B組38例，A組行子宮動脈化療栓塞術后行清宮術，B組行子宮動脈栓塞術后行清宮術。比較2組患者清宮過程的出血量、β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）值下降至正常的時間及住院時間。結果：2組患者的治療成功率為100%，清宮過程中的出血量：A組為（40±30）ml，B組為（50±20）ml，差別無統計學意義。β-HCG值下降至正常的時間：A組為（16±3）d，低于B組的（21±5）d，差別有統計學意義。住院時間：A組為（11±3）d，低于B組的（13.5±4.5）d，差別有統計學意義。結論：子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術治療CSP的成功率、清宮過程的出血量無明顯差別，但子宮動脈化療栓塞術能縮短患者的β-HCG值下降至正常的時間和住院時間。

子宮瘢痕妊娠； 子宮動脈栓塞術； 子宮動脈化療栓塞術； 絨毛膜促性腺激素, β亞單位, 人； 甲氨喋呤

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種少見的特殊的異位妊娠，是指受精卵著床于既往的子宮瘢痕處。臨床上可以導致胎盤植入、陰道出血、甚至嚴重的子宮破裂等，是剖宮產術后的遠期并發癥。因為可以導致嚴重的并發癥，所以CSP的治療很重要，目前CSP的治療方法主要有：藥物治療[主要的藥物是甲氨喋呤（MTX）]、清宮術、子宮動脈栓塞術、外科手術切除等[1]。子宮動脈栓塞術是隨著介入放射學發展而出現的一種新的技術，將其應用于CSP主要能起到以下2點作用：（1）對于清宮術中出現的子宮大出血，子宮動脈栓塞術能及時、有效的止血，為其他的治療提供機會。（2）對于考慮清宮術中有大出血風險的患者，先行子宮動脈栓塞術能夠預防清宮術中的大出血[2]。子宮動脈栓塞術在CSP患者中已經起到很重要的作用。有文獻報道，CSP患者應用MTX進行子宮動脈栓塞術，療效顯著[3-5]，但是對于子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術治療CSP患者的效果差異，目前尚沒有系統的比較，因此，本研究將對我院行子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術CSP患者的資料進行比較，分析兩種方法的療效差別及安全性。

資料與方法

一、一般資料

收集山西醫科大學第一醫院2007年1月—2016年5月收治的診斷明確并且行子宮動脈化療栓塞術或者子宮動脈栓塞術的CSP患者71例。CSP根據第二版《婦產科疾病診斷標準》診斷，包括有：（1）明顯的臨床癥狀、陰道流血、停經、腹部疼痛等。（2）β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）值明顯升高。（3）超聲檢查診斷為CSP。71例患者年齡為25～42歲，平均年齡（33±5）歲。所有患者均有1～2次的剖宮產史，距離上次剖宮產的時間為2～17年。所有患者入院時的β-HCG值范圍為50～263 μg/L。71例患者均有停經史，停經的時間為30～81 d。所有患者均接受超聲檢查，在子宮峽部或者子宮的下段可見不均勻回聲區（妊囊），提示為CSP，見圖1。另外2例診斷困難者加行MRI檢查。

圖1 超聲檢查見不均勻回聲區（妊囊），提示為CSP

71例患者中有33例于子宮動脈化療栓塞術后24～48 h行清宮術，將其歸為A組，38例患者子宮動脈栓塞術后24～48 h行清宮術，將其歸為B組。回顧分析這2組患者，2組的年齡、停經時間、距離上次剖宮產的時間和β-HCG值差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者的術前資料比較（±s）

組別例數年齡（歲）停經時間（d）β-HCG值（μg/L）距離上次剖宮產時間（月）A組3332.5±4.947.2±9.86.2±4.1120.2±44.6 B組3831.5±5.248.1±10.68.1±4.5115.9±47.3t值0.3020.2511.1330.341P值0.7830.8210.2150.728

二、方法

1. 子宮動脈化療栓塞術: 對A組患者行子宮動脈化療栓塞術。患者平臥于機器床上，機器為Philips Allura FD20大型平板DSA，常規術區消毒，鋪單。取右側股動脈為穿刺血管，采用Seldinger技術穿刺成功后，送入泥鰍導絲，5F導管鞘。將Cobra導管選擇至左側髂內動脈并造影（總量為9 ml，每秒3 ml，壓力為300 kPa），找到子宮動脈開口后將導管選擇入子宮動脈并再次造影（總量為6 ml，每秒2 ml，壓力為300 kPa），證實為子宮動脈后，觀察有無動靜脈瘺，有無與其他血管溝通。沿導管注入MTX 25 mg，灌注完成后注入適量的明膠海綿顆粒進行栓塞，對于部分妊囊部位較深較大的病例，加用聚乙烯醇（PVA）顆粒進行栓塞，栓塞后進行路圖檢查評價栓塞程度，導管退出子宮動脈至髂內動脈，再次造影（總量為9 ml，每秒3 ml，壓力為300 kPa），證實栓塞是否滿意以及是否有其他分支參與。處理左側完畢后，在左側髂內動脈成襻，將導管選擇至右側髂內動脈，同樣方法處理右側子宮動脈。手術結束后，拔出導管和導管鞘，穿刺處局部壓迫15 min后行加壓包扎，觀察穿刺處有無滲血和血腫形成，足背動脈搏動情況。在子宮動脈化療栓塞術后的24～48 h行清宮術。

2. 子宮動脈栓塞術: 對B組患者行子宮動脈栓塞術。患者平臥于機器床上，機器為Philips Allura FD20 大型平板DSA，常規術區消毒，鋪單。取右側股動脈為穿刺血管，采用Seldinger技術穿刺成功后，送入泥鰍導絲，5F導管鞘。將Cobra導管選擇至左側髂內動脈并造影（總量為9 ml，每秒3 ml，壓力為300 kPa），找到子宮動脈開口后將導管選擇入子宮動脈并再次造影（總量為6 ml，每秒2 ml，壓力為300 kPa），證實為子宮動脈后，觀察有無動靜脈瘺，有無與其他血管溝通。沿導管注入適量的明膠海綿顆粒進行栓塞，對于部分妊囊部位較深較大的病例，加用PVA顆粒進行栓塞，栓塞后進行路圖檢查評價栓塞程度，導管退出子宮動脈至髂內動脈，再次造影（總量為9 ml，每秒3 ml，壓力為300 kPa），證實栓塞是否滿意以及是否有其他分支參與。處理左側完畢后，在左側髂內動脈成襻，將導管選擇至右側髂內動脈，同樣方法處理右側子宮動脈。手術結束后，拔出導管和導管鞘，穿刺處局部壓迫15 min后行加壓包扎，觀察穿刺處有無滲血和血腫形成，足背動脈搏動情況。在子宮動脈栓塞術后的24～48 h行清宮術。

3.指標檢測：比較2組患者清宮過程的出血量、β-HCG值下降至正常的時間和住院時間。

三、統計學分析

將數據輸入SPSS 15.0統計軟件，數據采用均數±標準差（±s）表示，2組術前資料，術后療效資料比較用t檢驗，P＜0.05為差別有統計學意義。

結 果

1.療效比較：2組患者在行栓塞術后行清宮術，清宮過程順利，沒有出現大出血，全部患者保留了子宮。B組β-HCG值下降至正常的時間、住院時間均大于A組，差別有統計學意義，2組清宮過程中的出血量差別無統計學意義，見表2。

表2 2組清宮過程中的出血量、β-HCG值下降至正常的時間、住院時間比較

2.造影表現：CSP患者在行子宮動脈造影時并沒有特別的表現，部分患者可見實質期染色較深，見圖2、3。栓塞完后子宮動脈不顯影，見圖4、5。

圖2 、3 部分患者可見實質期染色較深。圖4、5 栓塞完后子宮動脈不顯影

3.不良反應及并發癥：A組患者有5例，B組患者有6例出現輕度的下腹部疼痛，給予對癥治療后2～4 d緩解，2組患者均沒有出現嚴重的并發癥。

討 論

以前認為CSP是一種罕見的臨床疾病，發病率極低，有文獻報道，其發病率為1/8 000～1/2 500[6]。但是近些年來，隨著剖宮產率得增加，CSP有明顯上升的趨勢。CSP患者常見的臨床癥狀是：停經、陰道流血和下腹部疼痛[7]，CSP患者風險較大，隨時可能發生大出血，嚴重的甚至可能發生子宮破裂，及早地進行處理，能夠明顯降低并發癥的發生。因此，及時準確的診斷十分重要[8]。目前CSP的診斷方法主要是超聲診斷[9]，其是一種簡單有效的診斷方法，有報道，超聲診斷的有效率為84.6%[10]，本研究的71例患者均行超聲檢查，當然，對于難診斷的病例，也可以進行MRI檢查進一步診斷，本研究有2例患者因為診斷困難進一步行MRI診斷：A組1例患者，B組1例患者。本研究的71例患者中，均結合臨床病史、臨床癥狀和影像學檢查診斷（主要行超聲檢查和MRI檢查），在清宮術后行病理檢查，71例患者均證實診斷為CSP。

對于CSP的治療目前沒有統一的治療方法，主要的治療方法有：藥物治療、清宮術、腹腔鏡、外科手術治療以及子宮動脈栓塞術，也可以聯合其中的幾種方法來治療[11]。目前臨床上應用較多的主要有子宮動脈栓塞術和清宮術的聯合應用[12]。本研究比較了子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術的臨床效果，可見2組患者治療的成功率和清宮過程的出血量無明顯差別。但是對于2組患者的β-HCG值下降至正常的時間和住院時間比較，差別有統計學意義，子宮動脈化療栓塞組要優于子宮動脈栓塞組。

對于子宮動脈栓塞術中栓塞劑的選擇，目前主要應用的栓塞劑有明膠海綿顆粒。明膠海綿顆粒是一種中短期的栓塞劑，能暫時阻斷血管的血供，又能在1～2周內能被機體自動吸收，所以對于栓塞子宮動脈是一種較理想的栓塞劑。但是對于難治性的CSP患者，考慮出血風險極大的患者，如：妊囊較大，β-HCG值較高，妊囊嵌入子宮肌層較深，可以灌注MTX后用適量的PVA顆粒進行栓塞，再采用明膠海綿顆粒進行栓塞。本組有4例患者，妊囊嵌入子宮肌層較深，考慮出血的風險極大，我們在操作時將導管超選擇子宮動脈后，注入MTX，并在遠端首先注入適量的PVA顆粒，再用明膠海綿顆粒進行栓塞，行清宮術時妊囊清除相對容易，無大出血發生。

綜上所述，子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術相比較，2種治療方法的成功率和清宮過程的出血量沒有差別，但是子宮動脈化療栓塞術能縮短患者的β-HCG值下降至正常的時間和住院時間。

1 Elito Júnior J, Araujo Júnior E, Martins Santana EF, et al. Uterine artery embolization with methotrexate infusion as treatment for cesarean scar pregnancy. Case report [J]. Med Ultrason, 2013, 15(3):240-243.

2 陳毅，謝春明，楊敏玲，等.子宮動脈栓塞術在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠治療中的應用[J]. 介入放射學雜志，2012，34（2）：410-413. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2012.05.013.

3 李晨，汪龍霞，王萍平,等.超聲引導下局部注射甲氨喋呤治療剖宮產瘢痕妊娠[J].中國醫學影像技術，2015，31（1）：86-89.

4 何鑫，陳薇，張震宇,等.子宮動脈化療栓塞治療瘢痕妊娠的Meta分析[J].首都醫科大學學報，2013，34（2）：275-281. doi：10.3969/ j.issn.1006-7795.2013.02.021.

5 金龍，范岳鋒，高健，等.子宮動脈栓塞及氨甲喋呤化療在異位妊娠保守治療中的應用[J]. 中華介入放射學電子雜志，2014，2（4）：22-25. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.04.007.

6 Uysal F, Uysal A, Adam G. Cesarean scar pregnancy: diagnosis, management, and follow-up[J]. J Ultrasound Med ,2013, 32(7):1295-1300. doi: 10.7863/ultra.32.7.1295.

7 Yang H, Li S, Ma Z , et al. Therapeutic effects of uterine artery embolization and methotrexate conservative therapy used in treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet, 2016, 293(4):819-823. doi: 10.1007/s00404-015-3881-0.

8 Polat I, Ekiz A, Acar DK，et al. Suction curettage as f rst line treatment in cases with cesarean scar pregnancy:feasibility and effectiveness in early pregnancy[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2016, 29(7):1066-1071. doi: 10.3109/14767058.2015.1034100.

9 Acar T, Sahin AC, Semiz , et al. Cesarean scar pregnancy: role of serial transabdominal ultrasonography in the diagnosis and treatment response following dilation and curettage[J]. Med Ultrason ,2016, 18(1):131-136. doi: 10.11152/mu.2013.2066.181.tua.

10 Rotas MA, Haberman S, Levgnr M, et al. Cesarean scar ectopiepregnancies：etilogy ,diagnosis, and management[J]. Obstet Gynecol，2006，107(6)：1373-1381.

11 Sun YY, Xi XW, Yan Q，et al. Management of type II unruptured cesarean scar pregnancy：comparison of gestational mass excision and uterine artery embolization combied with methotrexate[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2015,54(5):489-492. doi: 10.1016/j.tjog.2015.08.002.

12 張磊，穆永旭，閆瑞強，等.經血管介入法聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果觀察[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（1）： 21-23. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.006.

A comparison study on clinical effect of uterine artery chemoembolization and uterine artery embolization in the treatment of cesarean scar pregnancy

Chen Yi，Xie Chunming，Feng Duiping，Pang Ningdong，Yang Minling
Department of Interventional Radiology, the First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001, China

Chen Yi，Email：chyi19860115@sohu.com

Objective：This study compares the clinical effect of uterine artery chemoembolization (UACE) and uterine artery embolization (UAE) in treating cesarean scar pregnancy.Methods:71 patients who were diagnosed with cesarean scar pregnancy（CSP） at the First Hospital of Shanxi Medical University between January 2007 and May 2016 were enrolled in this study. These patients were divided into two groups：Group A (33) and Group B (38). Group A received UACE prior to curettage 24-48 hours later while Group B received UAE prior to curettage 24-48 hours later. The hemorrhage volume during the curettage, the time for β-HCG reduced to normal and hospital stays were compared between the two groups.Results:Both groups received satisfactory results. The bleeding during the curettage was recorded as - Group A（40±30）ml, Group B （50±20）ml, thus, there was no significant statistical difference. The time for β-HCG reduced to normal: Group A （16±3）d was less than Group B, which was （21±5 ）d, there was a statistical difference . Hospital stays: Group A （11±3）d also had less stays than Group B（13.5±4.5）d, as showed a statistical difference. Conclusions: UACE and UAE did not have statistical signif cance in terms of bleeding during curettage and success rate, however, UACE can shorten the time of β-HCG reduced to normal and hospital stays.

Cesarean scar pregnancy； Uterine artery embolization; Uterine artery chemoembolization; Chorionic gonadotropin, beta subunit, human； Methotrexate

2016-06-13）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.008

030001 山西醫科大學第一醫院介入科

陳毅，Email：chyi19860115@sohu.com

陳毅，謝春明，馮對平，等. 子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果比較[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016，4（3）：158-161.