頸動脈易損斑塊與頸動脈支架置入術后30天不良事件的相關性

劉秋松何曉峰曾慶樂劉文亞梅雀林

頸動脈易損斑塊與頸動脈支架置入術后30天不良事件的相關性

劉秋松1何曉峰2曾慶樂2劉文亞2梅雀林2

目的探討頸動脈易損斑塊與頸動脈支架置入（CAS）術后30 d不良事件的相關性。方法回顧性分析57例接受CAS的患者臨床資料，分為穩定斑塊組（A組，19例）及易損斑塊組（B組，38例），比較兩組的基本資料及術后30 d發生不良事件的情況，多因素Logistic回歸分析斑塊穩定性與術后30天不良事件的關系。結果57例患者術后30 d發生不良事件10例（17.54%），其中穩定斑塊組1例，易損斑塊組9例，其中缺血性腦血管事件（短暫性腦缺血發作、腦梗塞）4例（7.01%）。術后嚴重不良事件3例（3/57，5.26%）均為B組患者，其中急性腦梗塞2例，頸動脈潰瘍斑塊破裂滲血1例。多因素Logistic回歸分析顯示：年齡≥65歲（OR=18.789，95%CI=1.648～214.220，P=0.018）、易損斑塊（OR=21.806，95%CI=1.278～372.177，P=0.033）及應用開環型支架（OR=14.645，95%CI=1.407～152.417，P=0.025）為CAS術后30 d發生不良事件的危險因素。結論CAS術后30 d不良事件發生率較高與易損斑塊有關。

易損斑塊； 頸動脈支架成形術； 不良事件

頸動脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦血管事件的高危因素[1]。既往研究認為斑塊造成的管腔狹窄程度與缺血性腦血管事件的發生率密切相關[2]。隨著影像技術的發展，近年來對易損斑塊的研究顯示缺血性腦血管事件不僅與管腔狹窄程度關系密切，同時與頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性密切相關[3-4]。而頸動脈易損斑塊是否增加頸動脈支架置入（carotid artery stenting，CAS）的圍手術期相關風險尚不明確，因此本研究依據術前頸動脈影像檢查區分頸動脈易損斑塊，分析斑塊穩定性與CAS術后30 d不良事件的相關性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2009年1月—2016年4月在我院接受CAS術的患者57例，男51例，女6例，年齡41～79歲，中位年齡64歲；所有患者術前均發生不同程度的缺血性腦血管事件，如短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）或腦梗塞；所有術側頸動脈狹窄程度均＞50%。分為穩定斑塊組（A組，19例）與易損斑塊組（B組，38例），兩組基線情況見表1。剔除標準：①術側頸動脈完全閉塞；②主動脈弓嚴重扭曲；③存在抗血小板聚集和抗凝治療禁忌證。

二、頸動脈易損斑塊評判標準

①CT血管造影術（CTA）：根據斑塊的密度和組成將斑塊分為鈣化斑塊（CT值＞120 HU）、混合斑塊（CT值為50～119 HU）和軟斑塊（CT值＜50 HU），并結合重建圖像觀察血管腔、斑塊表面光滑程度，最終將斑塊劃分為易損斑塊（混合斑塊或軟斑塊，血管腔毛糙、表面血栓形成）及穩定斑塊（鈣化或纖維化，血管腔光滑）[5]。②磁共振血管造影（MRA）：依據美國心臟協會的改良MRA評判標準[6]，將Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型斑塊劃分為易損斑塊（富含脂質的壞死核心、斑塊內出血、斑塊鈣化、纖維帽破裂、表面血栓形成），其余類型劃分為穩定斑塊。

三、CAS

參照相關指南[7]進行操作。常規術前3 d以上開始口服雙抗治療（拜阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d）。采用局部麻醉及股動脈途徑穿刺置鞘。采用德國西門子公司Axiom Atris data血管造影機。在完成全腦血管造影后，置入導引導管前予以4 000 U肝素鈉進行肝素化處理。依據血管狹窄程度，對29例行頸動脈狹窄段球囊預擴張；53例采用遠端濾器型腦保護傘。依據腦血管造影情況及術者使用習慣，采用不同規格的專用頸動脈支架置入治療（表1）。術后予以低分子肝素抗凝治療3 d，術后繼續口服抗血小板聚集藥物治療3個月以上，同時行規律降壓、調脂等基礎疾病治療。

表1 穩定斑塊組和易損斑塊組患者基線資料及處置情況比較 （例）

四、術后30 d不良事件

以術后30 d發生的不良事件為主要研究觀察終點。不良事件包括缺血性腦血管事件（TIA、腦梗塞）、腦出血、腦過度灌注綜合征及低血壓等情況。

五、統計學分析

結 果

一、兩組狹窄段管壁最大厚度及術后30 d發生不良事件情況比較

57例患者中，40例行CTA，17例行MRA。CTA及MRA檢查評判為易損斑塊分別為29例與9例。穩定斑塊組狹窄段管壁最大厚度為（5.2±1.2）mm，易損斑塊組為（4.5±1.5）mm，二者差異無統計學意義（t=0.401，P=0.529）。

57例患者術后30 d不良事件發生率為17.54%（10/57），缺血性腦血管事件發生率為7.01%（4/57）；A、B組術后30 d不良事件發生率分別為5.26%（1/19）、23.68%（9/38），見表2。B組9例不良事件中6例為輕度不良事件，3例為嚴重不良事件。急性腦梗塞2例，其中1例術中出現左側肢體偏癱，腦血管造影提示右側大腦中動脈急性閉塞，術中導管溶栓后血管復通，腦梗塞癥狀消失，1周后成功置入右頸內動脈支架，術后未出現并發癥；另1例左頸內動脈支架置入后即出現右側肢體偏癱，腦血管造影未見明確顱內動脈閉塞，遂予以導管溶栓治療，術后24 h復查CT示左頂葉分水嶺腦梗塞，經治療后仍遺留腦梗塞后遺癥。1例左頸內動脈粥樣硬化并重度狹窄，行支架置入后出現頸部腫脹、疼痛、呼吸困難及皮下瘀斑等，考慮頸動脈潰瘍斑塊破裂滲血，遂即予以氣管插管、局部冰敷，頸部血腫逐步吸收，1周后成功拔除氣管插管（圖1）。

表2 穩定斑塊組和易損斑塊組術后30 d發生不良事件情況

二、術后發生不良事件影響因素分析

以是否發生不良事件為因變量（否=0，是=1），以斑塊穩定性（斑塊穩定=0，斑塊易損=1）、年齡（＜65=0，≥65歲=1）、支架類型（閉環=0，開環=1）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：年齡≥65歲、易損斑塊及應用開環型支架為術后不良事件的危險因素，見表3。

表3 術后發生不良事件的多因素Logistic回歸分析

討 論

頸動脈粥樣硬化是缺血性腦血管疾病的重要危險因素，由其造成的缺血性卒中占10%～15%[1,8]。頸動脈粥樣硬化斑塊危險性的高低以往多由斑塊所在的管腔狹窄程度判定，管腔越狹窄，同側缺血性腦卒中發生的風險越高[2,9]。近年多項研究證實頸動脈斑塊的危險性并不單純取決于管腔狹窄程度，斑塊穩定性是影響缺血性腦血管事件發生的重要因素[3]。斑塊內富含脂質的壞死核心、斑塊內出血及纖維帽破裂等多種因素與易損斑塊形成、發展關系密切[1,10,11]。因此腦缺血性癥狀一定程度上反映了頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性，亦為CAS的治療指征[7]。

本研究多因素分析顯示易損斑塊為不良事件的危險因素（OR=21.806，P=0.033），提示易損斑塊患者CAS術后30 d不良事件發生率較高。本研究3例術后發生嚴重不良事件，均與易損斑塊有關，因此術前應注重篩查易損斑塊，加強抗血小板聚集、穩定斑塊的預防處理，術中嚴格操作流程、動作輕柔，減少操作相關性并發癥。1例為術中腦血管造影后出現急性右側大腦中動脈栓塞，其術前CTA提示右頸內動脈易損斑塊，可能是造影時高壓、高速的對比劑沖刷，導致易損斑塊破裂、附壁血栓脫落。另1例為左頸內動脈支架置入后出現右側肢體偏癱，術中腦血管造影及急診頭顱CT均未提示明確的腦梗塞病灶，術后24 h復查CT提示左側頂葉分水嶺腦梗塞，考慮為支架網眼對易損斑塊的切割、擠壓導致微小斑塊脫落，從而導致分水嶺腦梗塞[12,13]。對于易損斑塊，采用雙層網眼的新型支架（RoadSaver，Terumo）可更有效覆蓋斑塊，減輕支架對斑塊的切割、破壞，減少術后血栓形成、斑塊脫落等并發癥[8]。同時圍手術期加強抗血小板聚集、調脂穩定斑塊及長期應用β受體阻滯劑控制血壓等措施亦有助于減少相關并發癥[14,15]。1例為支架置入后迅速出現頸部腫脹、疼痛，血腫壓迫氣道導致呼吸困難。DSA顯示其左側頸內動脈重度狹窄（＞95%）伴潰瘍斑塊，提示該類嚴重狹窄并斑塊潰瘍患者危險性較高，術中支架置入、擴張可能導致斑塊破裂、出血等嚴重并發癥，術前應評估CAS的手術風險及頸動脈內膜剝脫術（CEA）的可行性[16]。

本研究4例術后出現低血壓伴心率減慢，經多巴胺、阿托品處理后癥狀緩解。低血壓或心動過緩為CAS術后最為常見的并發癥，文獻報道發生率為10%～30%，多數患者低血壓可在術后數小時至2～3 d后自行緩解[17]。CAS術后發生低血壓與術中球囊擴張、術后自膨式支架持續壓迫、刺激頸動脈竇壓力感受器有關，減壓反射導致血管迷走神經興奮，嚴重者可誘發心臟驟停，因此應嚴格掌握CAS術中預擴與后擴的指征。當遠端腦保護傘不能通過頸動脈病變或支架釋放后殘余狹窄＞30%，才需要選擇合適大小的球囊進行擴張[18]。本研究1例術后出現腦過度灌注綜合征，及時控制血壓后癥狀緩解。腦過度灌注綜合征為少見但嚴重的并發癥，文獻報道發生率為1.1%～5.0%[19]。高齡、長期高血壓、術側頸動脈狹窄程度＞90%及對側頸動脈閉塞為術后腦過度灌注綜合征的危險因素，其關鍵在于預防。對于雙側頸動脈重度狹窄患者，應分期開通頸動脈[20]。

本研究多因素分析顯示年齡≥65歲為術后不良事件的危險因素（OR=18.789，P=0.018），提示高齡患者相關圍手術期風險性較高，對該類高齡且合并多種高危因素患者應充分評估CAS相關手術風險性。研究報道高齡患者（＞65歲）隨年齡增加，其CAS圍手術期死亡、卒中及TIA風險呈進行性升高，圍手術期高風險性可能抵消了老年高危人群行CAS所帶來的獲益[21]。本研究腦保守傘均選用遠端濾器型，通過頸動脈病變段均未出現腦梗塞。遠端濾器型腦保護傘操作較為簡便，有研究報道Spider FX與FilterWire EZ兩種腦保護系統療效相似[22]。本研究多因素分析顯示開環類型支架為危險因素（OR=14.645，P=0.025）。既往亦有文獻報道閉環支架安全性優于開環支架，尤其在易損斑塊情況下[12]。

CREST試驗中的CAS術后30 d內主要并發癥（腦卒中、心肌梗塞或死亡）發生率為5.2%，腦卒中發生率為4.3%[23-24]。而本研究術后30 d內的嚴重心腦血管事件（腦卒中、心肌梗塞或死亡）發生率為3.5%（2/57），無心肌梗塞及死亡病例，說明本組研究CAS操作安全性較高，但仍需對高危因素患者高度重視，做好圍手術期的準備及預處理，以降低圍手術期并發癥發生率。

綜上所述，高齡（≥65歲）、易損斑塊及應用開環型支架與CAS術后30 d不良事件發生率較高相關。術前應充分評估高齡、合并易損斑塊等高危因素患者的CAS手術風險性，圍手術期加強抗血小板聚集、調脂穩定斑塊及控制血壓等措施有助于減少相關并發癥。

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Correlation between carotid vulnerable plaque and adverse occurrence within 30 days of carotid artery stenting

LIU Qiusong1, HE Xiaofeng2, ZENG Qingle2, LIU Wenya2, MEI Quelin2.
1Department of Interventional Radiology, Aff liated Zhongshan Hospital, Xiamen University, Xiamen 361004, China;2Department of Interventional Radiology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

Objective：To explore the correlation between carotid vulnerable plaque and undesirable occurrence within 30 days of carotid artery stenting (CAS).Methods:A total of 57 cases of carotid stenosis were collected and retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups - stable plaque group (group A,n=19) and vulnerable plaque group (group B,n=38). The basic data and postoperative adverse events within 30 days were compared in both groups. The correlation between the vulnerable plaque and adverse events within 30 days of CAS was analyzed by multiple logistic regression analysis.Results:Among the 57 cases, 10 had postoperative adverse events within 30 days (17.54%) , including one from group A , and 9 from group B . Four patients (7.01%) experienced ischemic cerebrovascular events (transient ischemic attack, cerebral infarction).Three patients from group B suffered from serious adverse events, including 2 acute cerebral infarction and 1 carotid ulcer plaque rupture bleeding. The multivariate Logistic analysis showed that patients aged ≥65 years (OR=18.789, 95%CI=1.648-214.220,P=0.018), and with vulnerable plaque (OR=21.806, 95%CI=1.278-372.177,P=0.033) and an open-cell stent implanted (OR=14.645, 95%CI=1.407-152.417,P=0.025) were more vulnerable to complications ocurrence within 30 days of CAS. Conclusion: Carotid vulnerable plaque is associated with higher adverse events within 30 days of CAS.

Vulnerable plaque; Carotid artery stenting angioplasty; Adverse event

2016-06-10）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.006

361004福建廈門，廈門大學附屬中山醫院腫瘤與血管介入科1；510515 廣東廣州，南方醫科大學南方醫院介入科2

梅雀林，Email：meique_lin@163.com

劉秋松，何曉峰，曾慶樂，等. 頸動脈易損斑塊與頸動脈支架置入術后30天不良事件的相關性[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016，4（3）：150-154.