糖尿病腎病選擇血液透析的時機

付艷艷

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

糖尿病腎病選擇血液透析的時機

付艷艷

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

糖尿病腎病發展到終末期腎病時的腎功能惡化速度較快，其并發癥如心、腦血管病變，視網膜病變，周圍神經病變，營養不良和感染等直接影響患者的生活質量及預后，所以需要盡早行血液透析，本文對終末期糖尿病腎病患者選擇合適的血液透析時機進行探討。

糖尿病腎病；血液透析；時機

FU Yan-yan(Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine, Changchun 130021, China)

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常見的并發癥，糖尿病是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的主要原因之一。在美國，糖尿病是終末期腎病各種病因之首；在歐洲和日本則占第二位；在我國，糖尿病發生率也逐年增加。據中華醫學會統計，糖尿病腎病約占終末期腎功能衰竭患者總數的13.5%。因腎源匱乏等因素使得越來越多的終末期糖尿病腎病患者接受了透析治療。新進入透析治療患者中，糖尿病腎病約占30%。如何更好的選擇終末期糖尿病腎病血液透析的時機有其特殊性和實用價值。

1 糖尿病腎病的病程分期

糖尿病的病程分為5期：Ⅰ期和Ⅱ期沒有明顯的臨床癥狀；Ⅲ期是早期腎病期，此期的主要特點是出現微量白蛋白尿（20～200 μg/min），若不及時積極的干預，大約有80%的Ⅰ型糖尿病腎病的患者將進展為Ⅳ期腎病即臨床腎病期，這一病程大約需要10～15年；大約有50%的Ⅰ型糖尿病合并臨床腎病的患者會在10年內發展成為Ⅴ期糖尿病腎病即終末期腎病，其中大約75%的患者會在20年內發展成為終末期腎病。

有5%～10%的Ⅱ型糖尿病患者在確診糖尿病之后的5年內就出現了微量蛋白尿甚至是大量的蛋白尿，可能是由于Ⅱ型糖尿病處于隱匿狀態已達到數年或者數十年；而且在Ⅱ型糖尿病發病的同時往往會伴隨著全身的血管病變以及不同程度的高血壓，提示蛋白尿也可能是由其他的原發病所導致，腎功能的損害不能全部歸因于糖尿病。若沒能積極及時的干預，20%～40%的Ⅱ型糖尿病合并微量蛋白尿的患者將最終進展到臨床腎病期，但此后的20年內僅有20%的患者進展到終末期腎病。Ⅱ型糖尿病的老年患者中絕大部分的死亡原因是冠心病，這可能是其終末期腎病比率比較低的一個主要原因。隨著冠心病預防和治療措施的改進，將會有更多的Ⅱ型糖尿病患者進展成為終末期糖尿病腎病患者。兒童期發生的糖尿病，其腎臟的改變及其他微血管的并發癥往往在青年期就發生惡化。

出現腎小球濾過功能下降之后，腎功能進一步惡化的速率有很大的個體差異，但總體而言，Ⅰ型與Ⅱ型糖尿病下降速率相似。

2 終末期糖尿病腎病特點

2.1 并發癥多：除了一般尿毒癥的多種并發癥之外，尚有糖尿病的并發癥，尤其是心、腦血管的病變，視網膜的病變，周圍神經的病變，以及感染和營養不良等。

2.2 生存期較短，病死率較高，生活質量差，病殘率高。

2.3 建立血管通路困難，糖尿病的患者由于其進行性周圍血管病變（如靜脈血栓形成、肢體動脈粥樣硬化），建立血管通路相對無糖尿病的患者比較困難，且動靜脈內瘺不容易成熟、有文獻報道糖尿病腎病患者的動靜脈內瘺成熟時間顯著延長，最長的甚至要6個月才完全成熟。因此在糖尿病腎病的第Ⅳ期或第Ⅴ期開始就應該建立血管通路。此類患者的動靜脈內瘺還容易發生閉塞，內瘺重建也很難再找到合適的血管，另外血管通路相關并發癥的發病率也較高，與之有關的感染風險也隨之增加，更易發生動脈竊血的并發癥[1]。

2.4 血液透析的退出率較高，對醫護尤其是護士穿刺的要求也很高。

3 終末期糖尿病腎病透析治療的時機選擇

糖尿病腎病（DN）多數將發展成為終末期腎病，通常要選擇血液透析治療，因其生存率受透析前合并的高血壓、冠心病、心臟肥大以及年齡＞60歲的影響，故終末期糖尿病腎病患者透析治療的時機選擇對其預后非常重要，關于糖尿病腎病的透析時機，目前還沒有嚴格的統一標準，一般提倡早期透析。

3.1 早期透析的原因：①終末期糖尿病腎病均存在著不同程度的高血壓、心血管病變和視網膜病變，胰島素分泌的異常又常常伴有高血糖酮癥酸中毒以及水、電解質平衡失調，貧血及全身中毒癥狀等并發癥較非糖尿病腎病患者出現的早、進展迅速及病情重，血液透析時間開始的太晚則出現各種并發癥均可導致嚴重的后果[2]。②糖尿病腎病時由于機體代謝的異常，體內多種酶的功能缺陷，影響了氮質代謝與肌酐的生成，因此所測的血肌酐（SCr）數值往往會低于實際所代表的腎功能，血肌酐水平往往不能真實的反映疾病的嚴重程度，即使相同程度的腎臟損害，終末期糖尿病腎病Ccr也較高，故不能以常規的透析標準來衡量終末期糖尿病腎病的透析時機[3]。③糖尿病腎病的發展比其他原因所致的終末期腎病要快，尤其是當SCr＞352 μmol/L后進展非常快，一旦疾病進入尿毒癥期，其病程發展異常迅速，且不可逆轉，為此糖尿病腎功能衰竭患者應較非糖尿病腎衰患者更早的接受血液透析治療。④早期及時的透析治療可以降低糖尿病患者的病死率。3.2 血液透析時機的選擇：糖尿病腎病進入終末期腎病的血液透析指征為Ccr下降至15～20 mL/min或SCr達到445～630 μmol/L，應開始考慮血液透析；Ccr達20 mL/min時開始行動靜脈內瘺術，Ccr達15 mL/min時開始血液透析[4]；如果患者有明顯的尿毒癥癥狀、心力衰竭、難以控制的高血壓、水鈉潴留、嚴重的代謝性酸中毒、胃腸道反應、高鉀血癥和視網膜病變時，則應更早的開始血液透析；對老年及消瘦的患者更應該以Ccr為準。

總之，糖尿病腎病患者開始血液透析應考慮以下兩方面因素：一方面是患者的臨床癥狀，尿毒癥的并發癥；二是患者的實驗室指標，尤以Ccr判斷為最好。若臨床癥狀較明顯，并發癥也較多，即使Ccr在15～20 mL/min（SCr在445～630 μmol/L）；或者是臨床癥狀雖不明顯，并發癥較少或沒有并發癥，Ccr＜15 mL/min（SCr＞630 μmol/L），就有透析指征[5]。由于糖尿病腎病的患者行動靜脈內瘺術后，大概需要等待4～6周的時間才能開始進行血液透析，因此有部分專家建議當終末期糖尿病腎病的患者Ccr在15～20 mL/min時就應該開始討論血液透析治療。

我們的臨床體會是，終末期腎病患者及時開始血液透析、增加血液透析的次數、控制糖尿病相關的并發癥如心血管疾病、營養不良、血脂紊亂、感染等都可以提高患者的長期生存率[6]；另一方面，隨著醫學的不斷發展，透析技術的不斷完善，新的治療方法如高通量血液透析等的應用，也都有助于提高患者的長期生存率。

[1] 高九清,周娜.糖尿病腎病患者血液透析時機的選擇[J].醫學信息,2005,19(4):41-42.

[2] 盛新福.血液透析110人次初步臨床小結[J].新疆醫科大學學報,2010,(3):70-72.

[3] 陳穗芬.血液透析患者生存質量及其影響因素研究[D].廣州:暨南大學,2008.

[4] 許靜.ESRD患者營養不良、炎癥、動脈粥樣硬化相互關系的研究[D].上海:第二軍醫大學;2006,5.

[5] 沈穎.準確掌握血液透析[N].北京日報,2000.

[6] 劉子棟.糖尿病腎病透析充分性的評估[J].中國血液凈化,2003,2(9):470-471.

Timing of the Choice of Hemodialysis in Diabetic Nephropathy

Diabetic nephropathy development to final end-stage renal disease renal function deteriorated faster, the complications such as cardiovascular and cerebral vascular disease, peripheral neuropathy, retinopathy, infection and malnutrition in patients with a direct impact on life quality and prognosis, so it is necessary as soon as possible hemodialysis, this article to the end stage diabetic nephropathy patients choose appropriate hemodialysis timing is discussed in this paper.

Diabetic nephropathy; Hemodialysis; Opportunit

R587.2

A

1671-8194（2017）28-0285-02