急性ST段抬高型心肌梗死經橈動脈急診PCI的護理進展

趙 丹

（宿州市立醫院，安徽 宿州 234000）

急性ST段抬高型心肌梗死經橈動脈急診PCI的護理進展

趙 丹

（宿州市立醫院，安徽 宿州 234000）

急性心肌梗死；急診PCI；橈動脈；護理

急性ST段抬高型心肌梗死是臨床常見的嚴重心血管急癥，可發生心律失常、休克或心力衰竭，急性期和遠期病死率很高，屬于冠心病的最嚴重類型[1]。目前急診經皮冠狀動脈介入治療已經成為急性ST段抬高型心肌梗死最為直接和最有效辦法[2]，與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑操作和出血風險降低，血管并發癥減少，患者可早期下床，減少醫療支出，患者滿意度增加相關。有證據表明經橈動脈途徑可能改善高危患者的臨床轉歸。目前指南推薦經橈動脈穿刺性急診PCI已經成為介入治療首選操作路徑[3]。但是手術并發癥仍難以避免，經橈動脈介入治療相關并發癥已經引起重視，現在就急性ST段抬高型心肌梗經橈動脈介入治療術前、術中護理措施及術后相關并發癥原因、預防及護理措施展開綜述。

1 術前護理

1.1 心理護理至關重要。急性心肌梗死（AMI）是一種心血管病急癥，嚴重危及患者生命，同時對患者身體及精神是雙重打擊，盡管急診PCI術開展多年，但是大多數患者對此不太了解，再加上疼痛、精神緊張、焦慮，可使交感神經系統以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，進而引起惡性心律失常及其他心臟事件。有效的心理護理是PCI順利進行和有效預防并發癥發生至關重要。楊麗等研究[4]指出心理護理能有效改善急性心肌梗死患者的焦慮、抑郁情緒，提高急性心肌梗死療效。2104年閆靜[5]指出術前給予患者常規心理護理的同時對其進行適應性訓練，使其在完全自愿或有準備的心理狀態下接受治療，有利于提高患者的配合能力，減少術后并發癥的發生，為手術順利進行和術后恢復提供良好的保障。責任護士告訴術前、術中的注意事項及手術特點，如此項手術不需要麻醉，屬于無創介入手術，最大的優點是無痛，使其對此項手術有充分了解，取得患者及其家人的配合。術前應用鎮靜藥，減少不必要緊張充分取得患者的配合，進而降低患者心理方面恐懼[6-7]。

1.2 術前準備在灌注治療時間非常重要。目前指南強調下首次接觸至球囊擴張（FMC-to-B）＜90 min。有研究顯示研究指出，院前護理干預能縮短區域化協同救治急性心肌梗死患者FMC-to-B時間，改善患者預后[8]。近年來提倡建立區域協同救治系統模式充分肯定術前準備在急性心肌梗死急診PCI救治中的地位，充分的術前準備是保證急診PCI成功的前提[9]。護士在醫師和患者手術談話的同時，積極型相關準備包括：生命體征監測，建立靜脈通路，檢查患者是否服用負荷劑量抗血小板藥物，及相關術前檢查是否完善及時追蹤相關檢查結果發現異常及時處理并報告醫師。同時積極聯系導管室，做好準備。在轉運途中備好相關搶救藥品及器材，密切關注患者生命體征變化，出現問題能夠做到及時有效處理，確保患者生命安全。

2 術中護理

術中配合急診PCI，需要良好的團隊配合才能保證其更高成功率[10]。橈動脈平滑肌細胞以α1受體為主，β受體幾乎沒有，因此，交感神經興奮時，表現為血管收縮和局部疼痛，這就會造成橈動脈穿刺失敗，或者橈動脈鞘管、導管前送困難，術中醫護配合關心患者，隨時聽取患者的主訴，指導患者放松心情，減少橈動脈痙攣[11]。在穿刺時應提高成功率，盡量做到一針見血，減少反復穿刺誘發橈動脈痙攣，如已經出現血管痙攣，可停止穿刺，給予舌下含服硝酸甘油，休息片刻后再嘗試，如仍無法感知搏動，可經鞘管給予硝酸甘油、異搏定、利多卡因，俗稱雞尾酒。有利于醫師操作，準確連接各管道，保證各管道連接緊密、不漏氣，正確校零。急性心肌梗死發作時，由于嚴重心肌損傷以及部分患者出現出汗及嘔吐癥狀可導致血流動力學不穩定，循環穩定對手術成功至關重要。要觀察患者有無意識變化、大汗、惡心、嘔吐，嘔血、咯血及主要胸痛、胸悶轉歸，同時要做好IABP護理，維護患者的血流動力學穩定。急診PCI過程中容易出現缺血在灌注損傷，指引導管及球囊和支架在操作中，容易出現血流動力學變化，冠狀動脈內壓力監測至關重要，對于缺血在灌注損傷，慢血流、無復流，確保手術成功至關重要。準備好搶救藥品，使儀器處于備用狀態。

3 術后護理

3.1 密切注意有無嚴重并發癥如心包積液、心臟破裂、致命性出血、急性支架內血栓形成、惡性心律失常，予以患者心電監護，觀察患者脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征變化，發現異常及時報告醫師并給與相應的處理，同時密切觀察有無出現經橈動脈穿刺相關并發癥出現。

3.1.1 拔出鞘管的處理：橈動脈出血機會少，術后即可拔出鞘管。目前橈動脈加壓器術后可立即去除，如需觀察有無嚴重急性支架內血栓、惡性心律失常，必要時可保留1～3 h，橈動脈壓力較股動脈低，目前均采用橈動脈器加壓止血。方法是鞘管拔除后，即用橈動脈加壓器環繞扣好，對準穿刺部位扭緊旋扭，詢問患者的感覺，觀察橈動脈搏動情況，以局部皮溫和顏色正常為宜，術后避免穿刺點側腕部用力活動，適當手指活動，切忌用力過大。嚴密觀察穿刺傷口有無滲血滲液、肢端溫度。遵醫適量補液，并行心電監測。無惡心、嘔吐者鼓勵患者進食，告知患者多飲水的重要性，即可促進影劑排出，降低腎性并發癥的發生，防止脫水。常規記錄術后至少24 h尿量。術后2 h開始逐漸開始放松氣囊，每次1～2 mL；放松同時觀察穿刺點有無滲血，術肢活動度及末梢循環的情況.直至將氣全部放松，無滲血。羅秀榮[12]報道手術后做好觀察穿刺口和術側肢體的護理，不但可以減少手術后并發癥的發生和減輕患者痛苦，而且有利于提高手術成功率。

3.1.2 前臂疼痛或不適：前臂疼痛或不適是橈動脈特有的并發癥，患者術后長出現橈動脈疼痛或不適，不僅給患者帶來痛苦，而且容易一起冠狀動脈痙攣，而且部分患者的疼痛提示血管閉塞或者血管炎癥，應當引起足夠的重視。術后密切觀察患者反應，給予患者做好解釋工作，減輕患者緊張情緒，疼痛明顯時給予對癥處理，橈動脈穿刺者用止血器加壓包扎穿刺口。經動脈壓迫止血器進行橈動脈穿刺點壓迫止血，可減少術后穿刺部位疼痛，增加舒適感。對于肥胖患者可在冠狀動脈造影術后半小時予以減壓可減少病史不適感和痛苦。

3.2 出血并發癥：可以出現穿刺點局部出血，出血量較多可導致低血壓、休克進而引起血流動力學變化。發生原因：①反復穿刺損傷橈動脈；②導絲或者導管進入橈動脈細小分支導致其損傷，或穿破動脈壁引起動脈穿孔，③術后穿刺點壓迫不當，穿刺點滲血至皮下，醫師暴力操作導絲或導管引起橈動脈損傷甚至斷裂，先天性橈動脈細小、發育不良；④使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷及其他抗凝藥物，如出現出血，必要時停用抗凝藥物.

目前對于出血并發癥最有效的處理方式是護理人員及時發現并給予及時的處理，才能減少出血并發癥[13]。術后需囑咐患者手術后臥床休息，使用橈動脈止血貼叫傳統方法可減少出血概率。如果發現有血液滲出或皮下血腫發生，局部加壓包扎，間隔1～2 h減壓放氣，出現前臂血腫時，前臂疼痛最明顯的地方就是血管損傷處，有條件的地方可行血管造影明確出血點，直接壓迫出血點可起到事半功倍效果，避免發生骨筋膜室綜合征發生。

3.3 橈動脈閉塞：橈動脈閉塞在經橈動脈PCI發生率為2%～10%，其中40%1個月內內科再通，由于手部循環豐富，目前臨床上尚未見到橈動脈介入術后發生手部缺血癥狀的病例報道。由于其臨床表現不明顯，術后要注意橈動脈搏動，橈動脈造影或者超聲檢查可發現血栓形成，護士需及及時發現橈動脈異常情況，必要時報告醫師進一步處理。荊麗敏研究提示[14]：術后進行合適的壓迫，指導腕部活動及術后觀察患側橈動脈血流，有助于減少預防閉塞。

3.4 假性動脈瘤：假性動脈瘤在橈動脈穿刺中即為少見，其發生率在0.3%～8%[15]，是指動脈穿破后，血液外滲，形成局部包括，并有波動性。發生原因多由反復在橈動脈穿刺局部及周圍皮膚損傷過大，術后壓迫不正確等造成血液從動脈損傷處滲透到周圍軟組織等原因引起。多無臨床癥狀，彩超發現異常血流信號。術后要及時觀察橈動脈穿刺處及前壁皮膚變化，發現問題及時報告醫師，對此目前處理措施有三種，包括超聲指導下壓迫法，超聲指導下瘤腔內注射血凝酶及外科修補法。正確細致的護理，及時發現上述并發癥、以及出現并發癥能有效的處理，減少患者的痛苦，具有重要的意義。

大量的循證醫學證據，對于急性ST段抬高型心肌梗死，時間至關重要，早期進行在灌注治療，對挽救患者生命，改善預后有著非常總要意義。專科護士應該熟急診經橈動脈途徑介入手術理論知識、對術前、書中及術后相關注意事項充分了解，減少患者痛苦，改善生活質量，盡早康復、減少急性心肌梗死致死率和致殘率，及早回歸社會。

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R473.5；R542.2+2

A

1671-8194（2017）28-0027-03