溫陽通絡法治療風濕病的臨床應用*

楊會軍，劉維超，李兆福，吳晶金，彭江云△

(1．天津中醫藥大學研究生院，天津 300193;2．云南中醫學院第一附屬醫院，昆明 650021)

溫陽通絡法治療風濕病的臨床應用*

楊會軍1，2，劉維超2，李兆福2，吳晶金2，彭江云2△

(1．天津中醫藥大學研究生院，天津 300193;2．云南中醫學院第一附屬醫院，昆明 650021)

云南省名中醫、全國第二批名老中醫學術經驗繼承人指導老師吳生元教授繼承吳佩衡扶陽學術思想，遵從《黃帝內經》“正氣內存，邪不可干”及“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的理論，提出“陽虛邪湊”為風濕病的關鍵病機，并將張仲景《傷寒論》活泛用于臨床實踐，結合自身臨床經驗創新性提出“溫陽通絡法”治療類風濕關節炎、骨關節炎、強直性脊柱炎及雷諾氏綜合征等風濕病，獲得了良好的臨床療效，值得臨床學習和推廣運用。

風濕病;痹癥;溫陽通絡法;臨床應用

風濕病是一類病變涉及骨關節、肌肉、軟組織和結締組織等部位的自身免疫相關性疾病，包括免疫性、代謝性、退行性、感染性以及遺傳性疾病等［1］，為臨床最常見的疑難病之一，其病因復雜，病機不明，病程纏綿，疼痛致殘，尚缺乏特效或根治方法。目前，中西醫均以長期控制病情進展、改善患者生活質量為治療目的。風濕病屬于中醫“痹癥”范疇，正虛為發病根本，風、寒、濕、熱外邪為主要致病因素，痰瘀膠著為病理基礎，“不通”為病理關鍵，共同導致風濕病關節疼痛、腫脹、麻木、重著、變形及內臟損害等臨床特征。溫陽通絡法是吳生元教授繼承著名中醫學家吳佩衡扶陽學術思想并結合長期臨床實踐，總結痹癥“陽虛邪湊”關鍵病機基礎上提出的重要治法。吳生元教授遵循中醫異病同治的思想，注重辨病與辨證相結合，將溫陽通絡法運用于類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎及雷諾氏綜合征等多種風濕病之風寒濕痹癥、腎虛寒凝證，辨證精準，每獲良效。故本文結合具體病證簡要介紹溫陽通絡法治療風濕病的臨床運用經驗，以饗同道。

1 緊扣陽虛邪湊病機，擅用溫陽通絡治法

《素問·痹論》首次論述痹的病因病機:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”風寒濕等外邪侵襲為痹的外因，然“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，而“陽氣者，一日而主外”，“正氣內存，邪不可干”。《濟生方·諸痹門》［2］中說:“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕而成痹也。”由此可見，機體正虛，陽氣虧虛，衛外不固，外邪湊襲，攻陷機體，侵犯筋骨、經絡，氣血瘀滯，不能周流，肢體、關節不通不榮而發為痹病。《醫級·雜病》［3］指出:“痹非三氣，患在痰瘀。”《類證治裁·痹癥》有:“痹久必有瘀血。”《醫林改錯》也有“瘀血致痹”之說。張景岳在《質疑錄》［4］中亦論述道:“痰者，身之津液也。氣滯血凝則津液化而為痰，是痰因病而生也。”以上說明痰凝血瘀在痹病過程中起到了重要作用。宋·《圣濟總錄》對痹癥的治療提出“治宜通引營衛，溫潤經絡，血氣得溫則宣流，自無壅瘀也。”何任認為，風濕病多本虛標實之證，提出“不斷扶正，適時祛邪，隨證治之”的治療原則［5］。吳生元［6］繼承吳佩衡扶陽學術思想，遵《內經》理論及《傷寒論》“扶陽氣”“存津液”精神，經臨床實踐發現風濕病患者臨床多見陽虛或寒濕之象，總結出正虛為基本病因，陽虛是內因關鍵，寒邪為外因罪首;陽虛邪湊，痰凝血瘀致痹，“不通”為關鍵病機;徹悟清·高士宗闡釋“通之大法”精神，“通之之法各有不同，調氣以和血……虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通通之法”，創立溫陽通絡法治療風寒濕痹癥和腎虛寒凝證。“溫”既能扶陽溫里祛寒，又使氣血流通;“通”則利濕化痰，舒筋活絡，通調氣機，使病邪消散，氣血周流暢通。臨證方藥常以四逆輩、烏頭湯、麻黃附子細辛湯、桂枝附子湯等為基礎，靈活化裁運用。

2 溫陽通絡法異病同治風濕病

2.1 類風濕關節炎

類風濕關節炎(rheumatoid aurthritis，RA)是20～50歲女性多發的一種以全身多關節滑膜炎癥為病理特征的慢性系統性自身免疫病。因其極為頑固且致殘率高，嚴重影響患者生活質量和預期壽命，是世界范圍內研究的熱點［7］。中醫將本病命名為“尪痹”“頑痹”等。《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”焦樹德［8］認為，寒濕之邪為RA致病關鍵。探究當代名醫論治RA規律發現［9］，正氣虛弱、病邪侵襲、痰濁瘀血閉阻共同作用是其主要病因病機，治療應時時補虛，祛邪貫穿始末，必須注重化痰祛瘀通絡。吳生元將RA發生發展歸于虛、邪、痰、瘀互致，“不通”與“不榮”并見導致錯綜復雜的因果關系。“虛”以陽氣虧虛(衛陽不足或腎陽虧虛)為本，是發病的內在因素和先決條件;“邪”以感受風寒濕邪為標，為發病的外在因素;陽虛邪湊，痰瘀內生，凝滯筋脈，痹阻關節經絡，氣血周流不暢，不通不榮為致病的關鍵病機;共同導致RA對稱性的疼痛、腫脹、晨僵、麻木、畸形等癥狀。吳生元以扶正祛邪、溫陽通絡為RA治療原則，在承習吳氏扶陽思想基礎上，創立溫陽通絡法治療RA，并活用張仲景祖方，成功研制了院內制劑蠲痹顆粒。臨床研究證實，溫陽通絡法為治療風寒濕痹型RA的一種安全有效的方法［10］;蠲痹顆粒聯合甲氨蝶呤片治療活動性RA，能明顯改善患者臨床癥狀及疾病活動度，且安全性好，總有效率達93.57%［11］。藥理研究表明，蠲痹顆粒能夠對抗膠原性關節炎(CIA)大鼠炎性病變進展，減輕滑膜炎癥［12］，防治CIA小鼠關節炎，其機制可能與促進抑炎細胞因子IL-10釋放產生負性調控［13］、調控 Th17細胞與 Treg細胞平衡、下調促炎細胞因子IL-17A表達有關［14］。

2.2 強直性脊柱炎

強直性脊柱炎(ankylosing apondylitis，AS)臨床以侵犯骶髂關節和脊柱中軸關節為主，病理特點為肌腱、韌帶附著點的炎癥，發病以15～30歲青年男性多見，進展型AS多出現纖維化或骨性強直和畸形導致殘疾。屬于中醫“脊痹”“腰痹”“竹節風”“大僂”等范疇。《素問·生氣通天論》云:“陽氣者，精則養神，柔則養精。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”《內經素問吳注·卷一》［15］注:“開闔失宜，為寒所襲，則不能柔養乎筋，而筋拘急，形容僂俯矣。”由此可見，陽氣平秘、衛外得固、玄府閉合、肌腠功能正常的重要性。陽氣虧虛，衛外不固，玄府開，腠理疏則寒邪入侵筋骨，發為大僂。現代中醫研究認為本病以腎虛為發病之本，風、寒、濕、熱、痰、瘀、毒侵襲人體，經絡痹阻不通，筋脈、骨節失養致病［16-17］。據研究報道，溫陽通絡法治療陽虛督寒型AS，總有效率達96.4%［18］。對于本病以腎陽虧虛，風寒濕湊襲腰脊腎督，痰瘀痹阻，出現以腰脊疼痛、脊柱僵硬、俯仰不利、遇寒加重，或有雙髖部痛、雙下肢活動不利、畏寒肢冷、乏力多汗者，辨證屬腎虛督寒證，治當溫腎助陽壯督、祛散寒濕、活血化瘀、通督活絡、適宜溫陽通絡法治療，臨床常以桂枝附子湯合身痛逐瘀湯化裁加減或補腎強督湯加減治療。

2.3 骨關節炎

骨關節炎(osteoarthritis，OA)為40歲以上人群最常見的關節疾病，是由年齡增長、肥胖、創傷、勞損等引起的足跟、膝、髖、手等部位以關節軟骨退化損傷、軟骨下骨和關節邊緣骨反應性增生為病理特征的一種慢性、退行性病變［19］，中醫多以“骨痹”“腰痛”辨證論治。國家級名老中醫施杞［20］認為，本病發病肝腎虧虛、氣血不足的內因和風寒濕邪湊襲或過勞、跌仆損傷外因，導致經脈痹阻、氣血運行不暢、瘀而發病，并認為“瘀久必兼痰濕”，治療注重化瘀通絡，辨證施治。中醫證候研究發現，腎陽虛證、寒濕阻滯證是膝骨關節炎的基本證型，腎陽虛、寒濕是膝骨關節炎的基本辨證要素［21］，治療多以補益肝腎、益氣養血為主，消散外邪、疏通筋絡為要。探索古代醫家治療骨痹的組方思路發現，腎氣虛弱為本，風寒濕邪為標，氣血郁滯、絡脈不通為病機，治療以“溫補肝腎、溫經活血、溫陽補火”為組方要點，多用辛溫、辛潤藥物［22］。經臨床經驗總結，骨痹正虛為本，風寒濕痰瘀為標，筋骨經脈不通不榮為主要病機，痰瘀影響病機變化，肝腎虧虛證、氣血虧虛證、氣虛血瘀證、腎虛寒凝證和痰瘀痹阻證等多見，治當扶正祛邪為總則，扶正以溫補肝腎、溫養氣血為主，祛邪以消散寒濕、活血通絡、通暢經脈為要，共達滋養筋骨、滑利關節之效。遣方用藥，肝腎虧虛者以獨活寄生湯加減，偏腎陽虛者加附片、桂枝或合右歸丸加減，或以桂附八味丸加減，臨證注意桃仁、紅花等活血化瘀藥的使用;氣血虧虛者以補中益氣湯合桂枝湯加減，益氣養血，溫筋通絡，溫則益于氣血化生而避免瘀血留滯;氣虛血瘀者以補陽還五湯加減，益氣化瘀通絡;痰瘀痹阻者以桃紅四物湯合二陳湯加減，活血化瘀，祛痰通絡;腎虛寒凝者用左歸丸合麻黃附子細辛湯加減，溫補腎陽，消散寒邪，標本兼治。

2.4 雷諾氏綜合征

雷諾氏綜合征是因寒冷或情緒激動致血液循環受阻而出現的發作性手指(足趾、耳朵)蒼白、發紫后變為潮紅的1組綜合征，疾病呈季節性和地區性分布，以16～40歲女性手指發病最常見［23］。本病有原發性和繼發性之分，前者又稱為雷諾氏病，后者繼發于系統性紅斑狼瘡、RA、皮肌炎或多發性肌炎和全身性硬皮病等多種風濕病。中醫認為本病為本虛標實之證，虛則先天稟賦不足，腎陽虧虛，后天失養，氣血虧虛，心脾陽虛;實則肝郁氣滯或寒邪湊襲，共致經脈通榮失調，肢體失于溫養而致病。范永升［24］認為，本病以陽虛寒凝為主要病機，氣滯血瘀為病理基礎，治當溫陽祛瘀通絡為法，方用金匱黃芪桂枝五物湯加減。遵吳佩衡扶陽學術思想，總結臨床實踐經驗，我們認為本病陽虛者居多，寒邪湊襲為要，寒凝血瘀為病理關鍵，治宜溫陽散寒、養血通絡為法，方以附子當歸四逆湯加減。在臨床工作中，結合本病及其繼發其他風濕的特點，注重辨證與辨病有機結合，積極關注治療原發病，才能長期鞏固療效。

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R255．6

A

1006-3250(2017)01-0051-02

2016-07-16

國家自然科學基金資助項目(81360543)-基于T細胞分化可塑性研究溫陽散寒除濕法治療類風濕關節炎的作用機理;云南省科技計劃項目重點新產品開發計劃(2012BC010)-治療類風濕關節炎中藥、天然藥物6類新藥蠲痹顆粒臨床前研究;云南省自然科學基金資助項目(2013FZ196)-基于T細胞分化可塑性探討溫陽散寒除濕法治療類風濕關節炎的分子機制;國家中醫藥管理局云南吳佩衡扶陽學術流派工作室建設項目(2013)

楊會軍(1985-)，男，甘肅渭源人，住院醫師，在讀博士，從事風濕免疫類疾病發病機制與中藥防治研究。

△通訊作者:彭江云(1961-)，女，江西吉安人，主任醫師，博士研究生導師，從事中醫藥防治風濕病的臨床與研究，Tel: 13099963399，E-mail:pengjiangyun@126．com。