基于現代文獻特發性肺纖維化中醫證候特征研究*

徐 飛，崔文強，劉寶君，董競成

(1．復旦大學附屬華山醫院中西醫結合科，上海 200040;2．復旦大學中西醫結合研究所，上海 200040; 3．復旦大學上海醫學院中西醫結合基礎系，上海 200040)

基于現代文獻特發性肺纖維化中醫證候特征研究*

徐 飛1，2，崔文強3，劉寶君1，2，董競成1，2

(1．復旦大學附屬華山醫院中西醫結合科，上海 200040;2．復旦大學中西醫結合研究所，上海 200040; 3．復旦大學上海醫學院中西醫結合基礎系，上海 200040)

目的:挖掘現代文獻對于特發性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)中醫證型和證素的研究，為臨床“辨證論治”IPF提供依據。方法:檢索中國知網、萬方、中文科技核心所收錄的關于IPF證型研究的現代文獻，并對其證型、證素以及證素組合規律進行統計分析。結果:IPF共有31種證型，10種證素，氣陰兩虛、痰瘀阻肺型，氣虛痰瘀型和氣虛血瘀型為最為常見的3種證型，氣虛、血瘀、痰濁和陰虛為分布最廣的4種證素。結論:“氣、陰、痰、瘀”是IPF四大致病因素，IPF是一種多證候相互混雜的疾病，治療時要從多方面考慮，以求準確辨證治療。

IPF;證型;證素;數據挖掘;文獻研究

IPF(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)為一種原因不明、局限于肺部、呈慢性進行性加重的最常見的間質性肺炎，也是最嚴重的間質性肺病之一，其主要發生在老年人，組織病理學和放射學特征主要表現為非特異性間質性肺炎［1］。IPF預后差，死亡率高于許多癌癥，確診后中位生存期僅3年，5年生存率僅為20%左右。現代醫學目前常用的治療方法是糖皮質激素聯合免疫抑制劑抗炎、抗纖維化、抗氧化、抗凝血、肺移植等治療，雖然肺移植是惟一能延長IPF患者生命的治療方法，但IPF患者肺移植后5年生存率僅44%［2］，肺移植也只是終末期IPF的重要治療手段。2015年美國胸科協會發表的IPF新指南指出，尼達尼布和吡非尼酮被推薦用于IPF的治療，但其不良反應較多［2］。

傳統中醫大多將IPF歸為“肺痿”“肺痹”，歸屬為“咳嗽”“喘證”“痰飲”等亦為常見。眾多臨床試驗表明，中醫藥可有效治療或改善IPF發揮獨特優勢，而中醫講究辨證論治，臨床上關于IPF證型、證候以及證素眾說紛紜。本文旨在應用數據挖掘對IPF證候進行挖掘和分析，為中醫藥“辨證論治”IPF提供相對客觀的依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索和篩選方法

檢索中國知網(CNKI)、萬方、中文科技期刊數據庫(VIP)所收錄的關于IPF中醫證型類文獻，搜索范圍從建庫到2015年，分別設定為“全文”檢索“中醫學、中藥學、中西醫結合”、“中醫、中西醫、中藥”和“中國醫學”，以“特發性肺纖維化”或“IPF”為檢索詞，再根據納入和排除條件篩選文獻。

1.2 納入標準

IPF診斷標準明確;中醫辨證分型清晰;臨床研究或觀察類文獻或醫案類文獻;文獻資料完整。

1.3 排除標準

動物實驗類文獻;綜述類文獻;經驗總結未包含案例類文獻;中醫證型不明確類文獻;重復發表性文獻。

1.4 資料處理

1.4.1 規范證候名稱 根據《中醫診斷學》［4］對文獻中辨證分型的名稱進行規范，痰瘀互結、痰瘀痹阻、痰瘀阻絡、肺絡痹阻合并為痰瘀阻肺。此外，為不遺漏相關病性和病位的信息，對于不適合歸類的證型如肺脾氣虛、肺腎兩虛等予以保留。

1.4.2 證候要素的提取 據《中醫診斷學》［7］分析證候的方法與原則，再結合實際參考文獻，將復合證候分解為證候要素并分別計數，如氣陰兩虛型頻數為155，氣虛和陰虛的頻數分別為155。對于較為模糊的證型，如肺腎兩虛型，包括肺腎氣虛、肺腎陰虛、肺腎氣陰兩虛，首先根據肺腎生理特點和IPF疾病特點以及文獻相關描述進行判斷，如若文獻描述較為模糊不明確，為避免主觀性及結果偏差較大，則不予以分解分析統計。

1.5 數據整理

把相關證型錄入Excel表格，建立相關統計數據庫;再用SPSS17.0統計軟件對錄入的證型、證素分別作出頻數統計以及構成比，最后建立相應的分型表格。

2 結果

2.1 一般資料

分別從CNKI、VIP、萬方檢索出132、162、84篇文獻，篩除重復的106篇，再根據納入和排除標準最終篩選出50篇文獻納入研究，共1763例患者。

2.2 證候分布情況

表1顯示，50篇文獻中共出現31種證型。

2.3 證素分布情況

表2顯示，50篇文獻中共提取10種證素，分別為氣虛、血瘀、痰濁、陰虛、(燥)熱、陽虛、氣滯、水飲、風寒和虛寒。

2.4 證素組合形式

表3顯示，IPF的證素組合包括單一證素、兩證素、三證素、四證素和多證素形式，其構成比分別為9.28%、36.43%、24.56%、26.79%和2.94%。

表1 證型分布情況

3 討論

本研究對CNKI、萬方和VIP數據庫所收取的關于IPF現代文獻進行統計分析，50篇文獻中IPF證型多達31種，最為廣泛的3種證型為氣陰兩虛與痰瘀阻肺型、氣虛痰瘀型和氣虛血瘀型，中醫證素分布相對較多的4種為氣虛、血瘀、痰濁和陰虛，符合中醫“本虛標實”的病機理論，其中“虛”為氣虛、陰虛，“實”為血瘀、痰濁，兩者相互影響、互為因果。“氣、陰、瘀、痰”是IPF四大致病因素，這為臨床辨證治療IPF提供了強有力的理論依據。其實在臨床中，眾多專家在強調“辨證”治療IPF的同時也十分重視“益氣養陰、活血化瘀”的治則與治法［5-8］。此外，本研究還發現IPF的應證組合有一定的規律性，非單一證素高達90.72%，氣陰兩虛、痰瘀阻肺證型分布最為廣泛，這就提示“IPF是一個非單一證候，而是多證候相互混雜的疾病”［9］，故治療IPF時，我們要從多角度思考、多方面著手。

表2 證素分布情況

表3 證素組合形式

通過本文數據可知，IPF多為正虛邪盛，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足，無力推動血液運行;且久病入絡，肺朝百脈主治節，為血絡、氣絡密布之處，久病氣虛，血運無力，終致血停為瘀，津聚成痰，閉郁肺絡，易形成氣虛血瘀、絡脈瘀阻之證。本病病位主要在肺腎兩臟，肺屬金，腎屬水，金水相生，肺腎經脈相連，痰濁水濕停聚，郁而化熱，熱毒上熏，消耗肺腎之陰液，灼津成痰，“痰與瘀血礙氣”，所以動則喘;而“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死”，肺腎陰液被消耗，而陰虛又加重內熱，肺腎氣陰不足、痰瘀熱互結阻絡，故見干咳、紫紺、氣促等癥狀，因此IPF本質為氣陰兩虛，標實為痰濁血瘀，若不及時治療預后較差，重則危及生命。

目前，大多數人把IPF歸屬于“肺萎”，其最早出現在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》“熱在上焦者，因咳為肺萎”。“肺痿者，肺氣萎而不振也……先天肺氣不足，肺氣耗損傷及肺陽;或虛熱傷陰，陰損及陽。致肺虛有寒，氣不化津，津液不得輸布，津反為涎，肺失濡養，萎廢不用”［10］。本病多是由于肺氣虛弱、無力主氣，或氣不布津而致的以咳吐濁唾涎沫為主癥的一類疾病，多因先天稟賦不足，加之后天失養、陽氣素虛，導致肺氣不足、脾失健運、腎失溫煦、痰瘀內生，阻滯于肺而形成，病位主要在肺但可涉及五臟。雖然IPF病機復雜，但肺氣虧虛為之本，久之母病及子，肺氣不足以致腎氣虧虛，“真元耗損，喘出于腎氣之上奔”，腎不納氣，動則氣喘加重，“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉”，肺腎虧虛，氣之宣降失調、升降出入紊亂，隨著疾病的發生發展，最后形成肺腎氣虛之證。馬桂琴［11］回顧性研究了1977～2012年間CNKI上703篇相關文獻，發現肺纖維化的癥狀主要有氣短、胸悶、咳嗽、喘息、乏力等，出現頻率占樣本50%的有咳嗽、咯痰、神疲乏力、少氣懶言、極易感冒、經常惡風，屬于“氣虛”范疇。趙國靜［12］通過統計學方法，研究了1990～2011CNKI、萬方、VIP等相關文獻，發現治療肺纖維化的方藥中補氣藥(占36.81%)使用頻率最高。總而言之，根據本文數據及既往研究可知，IPF病機為“肺腎氣虛為其本虛，痰濁血瘀為其標實”。

從本研究可以看出，運用數據挖掘對中醫藥證型、證候、證素以及用藥進行規律性研究，一是可以為某種疾病辨證論治提供可靠的數據支持，二是可以促進中醫藥事業科學地發展。但本研究在對IPF的證型進行統計分析時發現尚存在一些不足之處，一是某些文獻證型分析模糊，也缺乏相關“癥”和“征”的分析，不能明確準確辨證分型，如肺腎兩虛;二是某些文獻證型分析不規范，缺乏統一的量化標準，辨證的準確度不高;三是由于納入文獻有關證型對于臟腑病位的分析較少，所以本研究缺少病位的統計分析;四是多數臨床研究小樣本試驗主觀性較強，異質性較大。對此，我們還需要大樣本、多中心、方法學嚴謹、參照統一標準、高質量的中醫證候學的研究與調查，并對一些有顯著療效的經方、驗方或某種藥材給予總結，可能的話再結合實驗加以探索、研究，同時動物實驗也要注意“病與證”的聯系，為臨床有效治療IPF開辟新的思路和模式。

［1］RAGHU G，COLLARD H R，EGAN J J，et al．An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2011，183(6):788-824．

［2］THABUT G，CHRISTIE J D，RAVAUD P，et al．Survival after bilateral versus single-lung transplantation for idiopathic pulmonary fibrosis［J］．Ann Intern Med，2009，151(11):767-774．

［3］RAGHU G，ROCHWERG B，ZHANG Y，et al．An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline:Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis．An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2015，192(2):e3-e19．

［4］朱文峰．中醫診斷學［M］．北京:中國中醫藥出版社，2009: 181-185．

［5］劉赟，樊茂蓉，張燕萍．張燕萍治療特發性肺纖維化經驗［J］．北京中醫藥，2014(4):267-268．

［6］李艷艷．洪素蘭教授治療特發性肺纖維化經驗介紹［J］．中醫臨床研究，2013(20):68-69．

［7］佀慶帥．益氣通絡法治療氣虛血瘀型特發性肺纖維化的臨床療效觀察［D］．北京:北京中醫藥大學，2014:36-68．

［8］張天嵩，馬君，韓鐳．趙子賢辨治彌漫性肺間質纖維化經驗［J］．浙江中醫雜志，1998(3):102-103．

［9］張學燕．從腎論治金水相生治療特發性肺纖維化經驗淺談［J］．河北中醫，2014(5):689-690．

［10］喻嘉言．醫門法律·肺痿肺癰門［M］．上海:上海人民出版社，2005:674．

［11］馬桂琴．“取象”思維在CTD肺間質纖維化思辨過程的應用探討［C］．黃山:中華中醫藥學會第十六屆全國風濕病學術大會論文集，2012:267-270．

［12］趙國靜．現代中醫藥治療特發性肺纖維化的文獻研究［D］．濟南:山東中醫藥大學，2012:6-20．

R563．1+3

A

1006-3250(2017)01-0087-03

2016-07-12

國家自然科學基金面上項目(81173390)-補腎、益氣及補腎益氣法雙向調節氣道變應性炎癥的研究;上海市高原高峰建設項目;上海市惲氏中西醫匯通項目

徐 飛(1989-)，女，山東高密人，醫學碩士，從事中西醫結合呼吸病的臨床與研究。

△通訊作者:董競成，Tel:86-21-52888301，E-mail:jcdong2004 @126．com。