基于西城區社區2型糖尿病中醫證候調查研究*

高嘉良，魏軍平△，鄭 燕，李 艷，李愛茹，李 燕，沈 琦，孟雪芬，楊 琳，許 建，李 鵬，常淑玲，劉美穎，李寧燕

(1．中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053;2．大柵欄社區衛生服務中心，北京 100051;3．廣內社區衛生服務中心，北京 100053;4．陶然亭社區衛生服務中心，北京 100054;5．什剎海社區衛生服務中心，北京 100035;6．展覽路社區衛生服務中心，北京 100037;7．西城區社區衛生管理中心，北京 100053)

基于西城區社區2型糖尿病中醫證候調查研究*

高嘉良1，魏軍平1△，鄭 燕2，李 艷2，李愛茹2，李 燕3，沈 琦3，孟雪芬4，楊 琳4，許 建5，李 鵬5，常淑玲6，劉美穎6，李寧燕7

(1．中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053;2．大柵欄社區衛生服務中心，北京 100051;3．廣內社區衛生服務中心，北京 100053;4．陶然亭社區衛生服務中心，北京 100054;5．什剎海社區衛生服務中心，北京 100035;6．展覽路社區衛生服務中心，北京 100037;7．西城區社區衛生管理中心，北京 100053)

目的:探討北京西城區2型糖尿病患者的證候分布特點。方法:從2013年10月至12月運用自行設計的糖尿病量化積分表，對5家西城區社區衛生服務中心的299例2型糖尿病患者進行調查。結果:主要中醫癥狀腰膝酸軟占75.3%(225例)，乏力占70.9%(212例)，口干64.9%(194例)等;常見證型中氣陰兩虛證占39.5%(118例)，陰陽兩虛證占25.4%(76例)，氣虛證占11.7%(35例)，肝胃郁熱證11.0%(33例);常見夾證中夾瘀55.5%(166例)，夾痰濁50.2%(150例)，夾濕44.1%(132例)。結論:1．以證測因，氣陰兩虛是糖尿病病機的關鍵，而血瘀與痰濁是演變過程中的焦點;依證測法，益氣養陰是其主要治法，并應根據疾病的證候演變過程，重視活血化瘀及祛痰化濕之法的臨床應用。

2型糖尿病;社區;證候分布;

在我國，糖尿病的發病率為11.6%［1］，作為一個廣泛流行病，及時、合理、有效地控制十分必要。中醫藥防治糖尿病歷史久遠，方法獨特，療效肯定，可發揮重要作用。研究證候是中醫規范化的必然要求，開展針對糖尿病的證候研究有助于實現中醫診療糖尿病的規范。基于北京西城區社區醫療衛生中心，發揮其在篩查、防治糖尿病的作用，調查2型糖尿病患者(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)中醫證候分布特點，提取分析其證候要素，為防治糖尿病提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2013年10～12月，對西城區所管理的陶然亭、大柵欄、什剎海、廣內、展覽路5個社區衛生服務中心的T2DM患者進行證候調查。納入標準:符合1999年WHO和ADA有關T2DM患者診斷標準［2］;無精神疾患;西城區居住時間超過1年;自愿參加并能夠如實表達問題的患者。

1.2 研究方法

利用所轄社區內居民建立的健康檔案，查找符合納入標準的T2DM患者。運用電子通訊、海報等方式，招募自愿參加的患者進行中醫證候調查。應用糖尿病量化積分表(自行設計)采集癥狀，測量身高、體質量、空腹血糖、餐后2 h及HbA1c等客觀指標。同時中醫辨證依據主要參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［3］，并依據《中醫藥學名詞》［4］及《中醫診斷學》［5］進行規范。按照《中醫診斷學》［5］、《中醫證候鑒別診斷學》［6］進行證候要素的提取與分析。如氣陰兩虛證拆分為“氣虛證”與“陰虛證”。

1.3 統計學方法

采用手工和計算機兩種方法對數據進行檢查核對。原始資料數據量化處理后錄入計算機，以建立數據庫。采用SPSS 18.0統計軟件對患者中醫證候、癥狀、舌脈象等分布情況進行頻數分析，以統計描述。

1.4 倫理及質量控制原則

研究符合醫學倫理要求，并得到各社區居委會許可。相關研究人員在研究前參加相關研究規范培訓，了解研究中所用測量工具的填寫標準及測量方法。

2 結果

2.1 一般情況

299例T2DM患者中，女性178例占59.53%，男性121例占40.47%;年齡38～91歲，平均年齡(61.06±8.79)歲;病程0～30年，平均病程(6.8± 6.25)年;體質量指數17.57～36.25 kg/m2，平均體質量(25.18±3.28)kg/m2;空腹血糖3.6～20.5 mmol/L，平均值(7.26±2.12)mmol/L;餐后血糖4.4～19.3 mmol/L，平均值(9.41±2.61)mmol/L; HbA1c 4.3～13.0%，平均值(6.93±1.03)%。

2.2 中醫癥狀分布情況

圖1顯示，299例T2DM患者中，主要為腰膝酸軟225例占75.3%、乏力212例占70.9%、口干194例占64.9%等。

圖1 299例T2DM患者中醫癥狀分布特點

2.3 中醫體征特點

圖2顯示，299例 T2DM患者中舌苔以薄107例占35.8%、膩93例占31.1%、白95例占31.8%常見;舌象以舌紅147例占49.3%、紫或暗102例占28.1%;脈象以弦脈131例占43.8%、滑脈75例占25.1%常見。

圖2 299例社區T2DM患者舌苔、舌象分布情況

圖3 299例社區T2DM患者脈象分布情況

2.4 中醫證候分布特點

圖4顯示，299例T2DM患者，以氣陰兩虛證118例占39.5%，陰陽兩虛證76例占25.4%，氣虛證35例占11.7%為前三證型;以夾瘀166例占55.5%，夾痰濁 150例占 50.2%，夾濕 132例占44.1%。

圖5顯示，對299例T2DM患者進行證候要素提取，陰虛證231例占77.3%，血瘀證166例占55.5%，氣虛證153例占51.2%，痰濁證150例占50.2%等。

3 討論

3.1 辨證求本，氣陰兩虛為關鍵

中醫學認為糖尿病屬“消渴病”。《靈樞·五變》中提及:“五臟皆柔弱者，善病消癉。”糖尿病的發生與發展常與先天稟賦不足、飲食情志失調、勞欲傷體等綜合因素有關，其病機為陰虛為本、燥熱為標，病機演變過程常復雜多變，但氣陰兩虛作為主要矛盾貫穿于整個病程。氣虛氣機升降失職，陰虛津液不固耗損，氣陰二者維系相失、互為因果，影響病情的發生與發展。施今墨認為火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟是糖尿病發生的主要病機。滋陰清熱生津是歷代醫家常用的治法，但實際上多數患者仍伴有不同程度的少氣懶言、倦怠乏力、自汗等正氣虛弱的征象［7］。祝諶予則指出，氣陰兩虛型是糖尿病最為常見的證型［8］。從文獻研究看，在對21468［9］糖尿病及慢性并發癥文獻病例的證型進行證候要素提取，結果提示陰虛證10930例占50.91%、氣虛證9242例占43.05%為主要證候要素。從臨床研究看，2735例［10］T2DM住院病例中，陰虛證1141例占78.26%，氣虛證1008例占69.14%是常見證型。本次研究結果提示，299例T2DM患者常見證型主要為氣陰兩虛證118例占39.5%，陰陽兩虛證76例占 25.4%，證候要素則是陰虛證 231例占77.3%，氣虛證153例占51.2%。這與上述研究基本吻合。從而得知，辨證求本，氣陰兩虛是糖尿病患者病機的關鍵。

圖4 299例T2DM患者中醫證候分布特點

圖5 299例T2DM患者中醫證候要素提

3.2 審證求因，血瘀痰濁是病機演變過程中的焦點

隨著病情的演變，氣陰兩虛亦可導致血瘀及痰濁等病理因素的形成。《醫學入門》有記:“三消，熏蒸日久，氣血凝滯。”而伴隨血瘀的發生，其常又是加重糖尿病及其并發癥、合并癥的焦點之一。正如《靈樞·五變》提到:“血氣逆流，血脈不行……轉為消癉。”氣血為人生之本，氣虛推動無力，血運緩慢以致瘀滯，濁邪稽留;陰虛火旺，津血煎熬而虧少，黏稠成瘀，阻滯氣機。祝諶予最先提出糖尿病夾瘀，認為氣陰兩傷可致氣虛血瘀，或為氣滯血瘀，進而影響津液輸布加重消渴［11］。在對304篇糖尿病中醫證候文獻中，提示血瘀證(44.29%)最多，其次是氣陰兩虛證(39.29%)［12］。而在557例T2DM患者中，絕大多數患者兼夾血瘀證(89.9%)的發生［13］。而上文提及的文獻研究［9］中顯示血瘀證 6328例(29.73%)，僅次于陰虛證與氣虛證，是糖尿病患者第三位常見證候要素。

同時，伴隨物質生活條件的改善，以及包括環境污染、飲食結構精細化、體力活動減少、心理壓力增大等在內的自然氣候環境和社會生活環境的改變，痰濁及濕邪的病理因素日顯突出，亦可成為糖尿病發生發展的焦點之一。《素問·奇病論》記載:“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。在《景岳全書》也寫到:“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變。”飲食失調，脾失健運，脾不散精亦是糖尿病發生發展的原因之一。張錫純有言:“中焦膵病而累及于脾也……致脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道則小便無節，是以渴而多飲多溲也。”對文獻［9］的總結也提示，約有1/4的糖尿病患者伴有痰濕證。痰濕內蘊303例代謝綜合征常見證型［14］。此次研究，299例T2DM患者中血瘀證166例(55.5%)，痰濁150例(50.2%)，這一結果提示血瘀、痰濁是糖尿病的焦點之一，值得臨床重視與研究。

3.3 以證測法，重視活血化瘀與祛痰化濕

證候調查研究是規范診療的關鍵，也是提高臨床的重要途徑。通過對糖尿病證候研究以證測法，可以為臨床治療糖尿病提供方法與思路。依據上文論述，氣陰兩虛是糖尿病的主要病機，伴隨病程發展與演變，血瘀、痰濁、濕邪等作為病理因素日顯突出。依證測法，臨床治療中在注重益氣養陰治法應用的同時，也應根據糖尿病證候演變的實際情況，重視活血化瘀及祛痰化濕之法的應用。具體講，針對血瘀，活血化瘀是基本治法，根據病情可配與益氣、養陰、化濕、祛痰等治法，并注意活血藥物使用的層次之分。臨床研究也提示，其法可在改善癥狀、防治并發癥發面具有較好的臨床療效［15-16］;針對痰濕，如《內經》所說:“治之以蘭，除陳氣也。”而清·費伯雄的《醫醇剩義·三消》對痰濕的治法最為貼切:“上消者……當于大隊清潤中，佐以滲濕化痰之品。蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也，逢原飲主之。中消者……宜清陽明之熱，潤燥化痰，祛煩養胃湯主之。下消者……急宜培養真陰，少參以清利，烏龍湯主之。”幾項臨床研究表明［17-19］，以祛痰化濕為主要治法的方藥，在改善癥狀、調節血糖等方面臨床效果良好。事實上，血瘀與痰濁常互為因果，兩者常互為兼夾證。對此，辨證求本，審證求因，根據血瘀與痰濁的孰重孰輕配以相應的活血化瘀與祛痰化濕之法。

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R287．1

A

1006-3250(2016)01-0097-03

2016-07-08

2013年中醫藥預防保健項;北京中醫藥薪火傳承“3+ 3”工程資助項目(831009)

高嘉良，男，醫學博士，從事糖尿病及甲狀腺疾病的臨床與研究。

△通訊作者:魏軍平，男，主任醫師，博士研究生導師，從事糖尿病及甲狀腺疾病的臨床與研究，E-mail:weijunping@126．com。