內分泌科規范化培訓中循證醫學與PBL教學模式相結合的探索

崔 莉 姜 玫 李秋梅

（大連大學附屬新華醫院，遼寧 大連 116021）

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”）是培養合格醫師的必要途徑。隨著我國人民生活水平的不斷提高，代謝疾病的發病率的攀升形勢日益顯著，作為內科學重要分支的內分泌代謝學科在臨床教學中的地位也越來越重要。規范化醫師的培養有其特殊性，臨床醫師培養的主要目的是將所學的知識通過臨床實踐轉變為熟練的技能，因而需要解決的主要問題之一是如何培養其分析和解決問題的能力。進入規培階段的醫師此時已通過數年的系統醫學基礎理論學習，對內分泌系統常見疾病的特點有了一定了解，而因為其將來很可能不在內分泌專科繼續工作，故而輕視小學科的學習，學習的積極性不夠，甚至有的學員想當然地認為在內分泌科只要學會如何調控血糖即可，很簡單，沒必要給內分泌系統疾病留太多時間。

1 資料與方法

1.1 研究對象：作為住院醫師規范化培訓基地，大連大學附屬新華醫院自2013年開始建立專業規范的住院醫師培訓制度，承擔了住院醫師的規范化培訓工作，為保證參加規范化培訓的醫師在內分泌科中有較大收獲，其中一條重要的途徑是教學手段的合理使用，近年來有關糖尿病的循證醫學證據越來越多，而對其重視程度也越來越高。糖尿病患者為我院內分泌科主要的住院患者，為此我科嘗試在規范化培訓醫師臨床教育中將循證醫學和PBL（Problem-Based Learning，PBL，也稱作問題式學習）教學模式相結合的模式，取得了良好效果。

1.2 實施教學的具體方法：運用結合PBL教學模式對規培醫師進行內分泌臨床教學實踐培訓的基本程序如下：

1.2.1 臨床問題的提出：帶教老師結合患者提出包括病因、診斷、鑒別診斷、治療、預后等多方面的問題；

1.2.2 證據的收集：循證醫學的核心問題是證據，實施循證醫學的關鍵是如何獲得有效的臨床證據。指南、研究原著、系統評價報告、專家意見或其他針對治療指南的綜合研究等都可以是證據的來源，網絡文獻檢索，期刊、電子文獻，學術報告、會議論文、畢業論文等都可以是收集證據的途徑；

1.2.3 證據的實用性和科學性評價：質量評價標準對檢索出的研究報告進行評價，通常需要評價文獻結果的真實性、可靠性及實用性，包括樣本是否很具有代表性，試驗方法科學與否，是否盲法比較，統計方法正確與否、可重復性怎樣等等。

1.3 評價教學效果的方法

1.3.1 評價病例與并發癥的相關性。以2型糖尿病的臨床帶教過程為例：評價糖尿病患者的血糖控制與并發癥是否呈相關關系。可先導入1個病例，然后是問題的提出：患者的血糖控制情況與大血管并發癥有無相關關系？是否應該早期強化降糖？接下來要做的就是首先引導學生用“糖尿病”、“大血管病變”及“隨機對照試驗”等幾個關鍵詞作為檢索策略，對循證醫學論述進行檢索研究，發現英國大型的糖尿病前瞻性研究（UKPDS）是最有指導意義的，該糖尿病患者的大血管并發癥與血糖控制差是呈密切相關關系的，如果我們在患者糖尿病診斷早期就給予強化血糖控制，則完全有延緩糖尿病相關的并發癥發生和發展的可能。

1.3.2 提出的問題：對于老年且有心血管疾病的糖尿病患者血糖是不是越低越好？血糖應該控制在什么目標水平？另一項大型臨床研究（ACCORD）對這個問題有指導意義，其研究結果告訴我們，對于高齡、長病程且合并心血管等危險因素的患者，我們對其血糖控制目標的要求不能太嚴格，既要平穩控糖，又要減少低血糖的風險也是我們必須要關注的問題之一。

1.3.3 教師總結：最后由帶教老師進行總結：要對案例進行深入地剖析，就病例中臨床診斷及治療的難點、內分泌代謝疾病中的鑒別診斷要點、技能操作的技巧、該疾病相關的新進展等進行講解和分析，也包括評價治療方案中的優勢和不足之處，從而使參加培訓的醫師能拓寬視野，從內分泌代謝學科對某一疾病的具體應對措施中得到知識的進一步升華。

教師在傳授醫學經驗的過程中也教會了規培醫師檢索醫學文獻數據庫，學會如何運用最佳循證證據來解決臨床中所遇到的實際問題，對于培養規培醫師運用所學醫學知識并結合最佳的循證醫學證據、將最正確的診斷、最安全有效的治療和最佳預后判斷，在充分考慮患者的意愿的基礎上服務于每一位患者很有指導價值。

2 結 果

通過問卷調查研究發現，絕大多數規培醫師對于此種改良案例教學法的評價是正面的。普遍反映在內分泌科接受規范化培訓期間，臨床思維、臨床技能、自我學習能力、文獻使用、醫學人文知識掌握等方面均有提高，也提高了文獻查閱能力；循證醫學證據的理解、醫學統計學知識的靈活應用、醫患溝通等能力也有提高，取得較好效果。但也有待改進的方面。

2.1 由于教學中面對的是單個病例，對內分泌疾病的宏觀認識存在缺陷。

2.2 規培醫師對統計學知識的靈活的應用、循證醫學證據的理解力等能力不一使得學習效果有差別。

2.3 在與少部分疑難病例的患者溝通中，由于規培醫師在科內的時間相對較短，對發病機制及診療缺乏深刻認知，有時會導致醫患溝通效果不佳。

教學相長，帶教老師在付出的同時自己也有很大的收獲。PBL與循證醫學相結合的這種教學模式，要求帶教老師既要具備豐富的臨床經驗，同時也必須經常進行知識的更新，才能做到為患者提供有效、安全、經濟的治療方案，這種“以人為本”的敬業精神要始終貫穿于教學中。

3 結 論

循證醫學與PBL相結合的教學模式的起點是教師提出問題，激發規培醫師探索求知的激情，大大地調動了規培醫師的主觀能動性，增強了學習的興趣及主動性。規培醫師為尋找問題答案會相互協作，積極主動查閱文獻資料，并相互交流、爭辯，規培醫師在此過程中增加了知識的深度及廣度，更準確、更好地牢記相關知識點，獲得較好的學習效果；此過程也培養了規培醫師的口頭表達能力、溝通技能及團隊協作精神，最終使規培醫師自覺地在解決問題和團隊協作的過程中由被動學習轉變為主動學習；同時也更新了教師的教學理念，在帶教中強調“ 以規培醫師為中心” 、“ 以臨床為中心”，充分調動規培醫師學習的主動性，更系統、深入地了解內分泌及代謝性疾病的病因、發病機制、臨床表現、診治和預后，提高其臨床實踐能力，在提高規培醫師學習興趣和臨床實踐能力方面優于傳統臨床帶教，我們認為有必要進一步研究推廣。

[1]董鵬,張春虹,王俊宏,等.改良案例教學法在內分泌科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國醫學教育技術,2016,30(3):342-344.

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