臍帶脫垂的臨床護理及預(yù)防體會

張菊玉

（昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650000）

臍帶脫垂是產(chǎn)科急癥之一，可在分娩過程中突然發(fā)生，分為隱性臍帶脫垂和臍帶脫垂，胎膜未破時臍帶位于胎先露前部或一側(cè)，稱為臍帶先露或隱性臍帶脫垂。胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂。它是分娩過程中嚴(yán)重威脅胎兒生命的產(chǎn)科急癥。其發(fā)生率為0.4%～10%，圍生兒病死率高達(dá)20%～30%[1]。故臨床上一旦確診，應(yīng)立即采取措施，以降低圍生兒病死率。但能否及早做出診斷及處理對圍生兒預(yù)后至關(guān)重要。我科對2012年6月至2016年6月我科收治的16例發(fā)生臍帶脫垂產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將臨床護理體會及預(yù)防措施報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史資料：年齡21～41歲（平均29歲）；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦9例；孕周＞40周2例，＜37周1例，37～40周13例；足先露6例，臀先露5例，頭先露4例，肩先露1例；發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂時胎心：＜60次/分1例，70～170次/分15例，1例無宮縮，7例為潛伏期，8例為活躍期。

1.2 發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂的途徑：助產(chǎn)士監(jiān)測胎心時發(fā)現(xiàn)胎心突然減慢，采取胸膝臥位后胎心迅速恢復(fù)，目測見臍帶脫出陰道口外或經(jīng)陰道內(nèi)診觸及臍帶后確診。

1.3 分娩方式：自然分娩1例，臀位牽引分娩3例，其余采取緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2 結(jié) 果

新生兒出生后1 min Apgar評分：10分5例，8分3例，4～7分7例，0～3分1例。其中早產(chǎn)兒1例，臀位助產(chǎn)1例新生兒重度窒息，1例院外脫垂3 h入院后胎兒出生評分0分，搶救無效死亡，病死率：6.25%。

3 護 理

3.1 圍生期護理：健康宣教告知產(chǎn)婦加強產(chǎn)前檢查，B超檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂，及時發(fā)現(xiàn)并按醫(yī)師指導(dǎo)糾正胎先露異常，盡可能降低臍帶脫垂的發(fā)生。胎先露異常中臀位或橫位比較容易易發(fā)生臍帶脫垂，胎膜破裂時由于先露與盆腔銜接不良，臍帶容易順此間隙滑出，從而危及胎兒生命，其圍生兒病死率可達(dá)20%～30%[2]。另外頭盆不稱、胎先露浮動，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，臍帶長，臍帶位于胎先露部前或先露與骨盆之間，胎膜破裂時臍帶脫出至宮頸口、下降至陰道內(nèi)，甚至脫出外陰部。作為產(chǎn)房助產(chǎn)士需具有預(yù)見性思維，對隱性臍帶脫垂患者即便陰道檢查未能明確診斷，但發(fā)現(xiàn)胎心頻繁減慢，亦應(yīng)及早處理，盡快結(jié)束分娩。

3.2 分娩期護理。加強產(chǎn)程中的監(jiān)護：醫(yī)護人員要了解清楚產(chǎn)婦在整個妊娠期間及產(chǎn)前檢查的情況，對胎先露異常，多胎妊娠，胎頭高浮，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等存在臍帶脫垂高危因素的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后指導(dǎo)其臥床休息，認(rèn)真計數(shù)胎動，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展，持續(xù)胎心監(jiān)護，胎膜破裂者給予頭低臀高位。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦病情，如確診臍帶脫垂，則立即采取膝胸臥位、吸氧，對宮口未開全者將胎先露上推，減輕先露部對臍帶壓迫，盡可能讓受壓臍帶恢復(fù)血供。立即采取剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)。但亦有學(xué)者認(rèn)為臍帶脫垂主要是增加剖宮產(chǎn)手術(shù)率，不主張臍帶還納，可行臀牽引或剖宮產(chǎn)[3]。其中有2例臍帶脫垂是在人工破膜后出現(xiàn)。實行人工破膜要在宮縮間隙進行，胎先露未銜接時禁止行人工破膜。破膜前術(shù)者應(yīng)行詳盡的陰道檢查，盡可能排除臍帶先露后再行人工破膜，對羊膜囊壓力過大者采用高位針刺破膜，盡可能使羊水流出緩慢。發(fā)生臍帶脫垂，情況危急，胎兒能否存活與分娩方式的選擇息息相關(guān)，應(yīng)綜合評估產(chǎn)婦臨床體征及具體情況，選擇最恰當(dāng)分娩方式。評估短期內(nèi)不能自然分娩，應(yīng)盡快就地行剖宮產(chǎn)術(shù)；若臍帶脫垂出現(xiàn)在宮口尚未開全，胎心監(jiān)護正常，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取膝胸臥位，一人用手持續(xù)上推胎先露，減輕臍帶受壓，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)；若臍帶脫垂出現(xiàn)在宮口已經(jīng)開全，頭盆相稱，可行陰道助產(chǎn)術(shù)，盡快娩出胎兒。若胎兒已死亡，可順其自然娩出。橫位出現(xiàn)子宮破裂或先兆子宮破裂者，不考慮胎兒是否存活，為搶救產(chǎn)婦都應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。

3.3 分娩后護理：①準(zhǔn)備好新生兒窒息復(fù)蘇工作：新生兒窒息是造成新生兒死亡、腦癱等的重要原因，分娩或手術(shù)時新生兒科醫(yī)師要在場等待分娩及做好窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作，產(chǎn)科醫(yī)師，兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士要共同協(xié)作。②評估窒息的程度選擇合適的復(fù)蘇方法：胎兒娩出后，迅速、準(zhǔn)確的判斷新生兒情況。給予保暖，擺正體位，清理呼吸道，擦干，刺激初步復(fù)蘇，依據(jù)評估，按需要予面罩給氧5 L/min，人工正壓通氣，氣管插管，胸外心臟按壓，臍靜脈給藥等，至新生兒建立呼吸，膚色轉(zhuǎn)紅潤，哭聲響亮后再結(jié)扎臍帶。③密切觀察產(chǎn)婦宮縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血[4]，促進產(chǎn)婦子宮收縮，仔細(xì)檢查有無軟產(chǎn)道裂傷，若軟產(chǎn)道有裂傷必須立即縫合。會陰有傷口者，指導(dǎo)產(chǎn)婦健側(cè)臥位，防止惡露污染傷口，保持外陰清潔，預(yù)防感染。④對產(chǎn)婦進行恰當(dāng)?shù)男睦锸鑼?dǎo)，以安撫其情緒，同時向其進行健康宣教。

3.4 預(yù)防措施：加強孕期管理，降低臀位、橫位發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)并糾正異常胎位，若評估有臍帶脫垂高危因素者，要給予胎心監(jiān)護。產(chǎn)婦胎膜未破，在胎動或?qū)m縮后出現(xiàn)胎心音突然變慢，予指導(dǎo)改變體位，抬高臀部后胎心音迅速恢復(fù)者，應(yīng)該考慮存在隱性臍帶脫垂可能。臨產(chǎn)后給予持續(xù)胎心監(jiān)護，出現(xiàn)胎心音變慢，立即報告醫(yī)師，行詳盡的陰道檢查，檢查有無臍帶脫垂，并密切監(jiān)測胎心和產(chǎn)程進展情況，以決定產(chǎn)婦的分娩方式。

4 討 論

臍帶是母體與胎兒氣體交換，營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。如果臍帶受壓使血流受阻，首先表現(xiàn)為胎心改變，而胎心的變化受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)是對子宮內(nèi)缺氧最為敏感的臟器，其一旦受損可對胎兒造成終身后遺癥，如腦癱。臍帶脫垂的病因是一切妨礙胎先露與骨盆入口緊密銜接的因素造成的，其主要表現(xiàn)為胎位不正、頭盆不稱，臍帶過長，低置胎盤，羊水過多，雙胎、早產(chǎn)，骨產(chǎn)道異常，胎膜早破等。若臍帶受壓使血流完全阻斷只要7～8 min就可危及胎兒生命。故一旦發(fā)生就比較危險，是一個必須立即處理的產(chǎn)科急癥。因此臍帶脫垂孕婦情況緊急，對產(chǎn)科醫(yī)師及護士的快速反應(yīng)能力有更高要求[5]，產(chǎn)房建立臍帶脫垂應(yīng)急預(yù)案，若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，立即啟動院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案，選擇正確分娩方式，盡快結(jié)束分娩，減少圍生兒的病死率和窒息率。其預(yù)防措施應(yīng)加強圍生期保健，門診產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎位不正，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取頭低臀高位，膝胸臥位，或艾灸至陰穴糾正胎位。定期B超檢查，盡早發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂產(chǎn)婦。無法糾正的胎位不正、骨盆狹窄、胎先露不固定的產(chǎn)婦告知必須提前住院待產(chǎn)并加強圍生期知識宣教預(yù)防臍帶脫垂，入院后嚴(yán)密胎心監(jiān)護，胎膜早破者采取頭低臀高位，若胎先露不正，頭盆不稱，胎頭高浮等臍帶脫垂高危因素，禁止下床活動。如果發(fā)現(xiàn)胎心音變慢，特別是出現(xiàn)變異減速及晚期減速應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時行陰道檢查，判斷臍帶位置，如確診臍帶脫垂，立即采取膝胸臥位，減輕臍帶受壓，綜合評估選擇正確分娩方式，爭取最佳母嬰結(jié)局提高新生兒成活率，該護理值得臨床推廣。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:212.

[2]錢志大,楊小福.臍帶脫垂30例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(7):443-444.

[3]陳芬.臍帶脫垂的護理體會[J].護理實踐與研究,2013,10(3):55-56.

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[5]顏濤玲,沈芳.隱性臍帶脫垂和臍帶脫垂27例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2011,33(2):34-36.