圍生期心肌病的早期診斷及治療分析

劉麗霞

（河南省焦作市婦幼保健院，河南 焦作 45000）

圍生期心肌病以心排血量降低導(dǎo)致血流灌注不足和肺毛細(xì)血管壓升高為主，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦健康，甚至危及母兒生命。PPCM多發(fā)生在產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，僅10%發(fā)生在產(chǎn)前的最好1個(gè)月。

1 臨床資料

1.1 我院2006年1月至2016年1月10年共收治圍生期心肌病患者21例，年齡18～43（28±4.2）歲，孕次：1～3次，發(fā)病孕周32～34周，終止妊娠孕周35～38周。

1.2 臨床癥狀：均有間斷心慌、胸悶、氣喘，以飯后、活動后及夜間為重，伴干咳5例。

1.3 治療結(jié)果：終止妊娠后心慌、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3日后無癥狀，心臟彩超異常者2月內(nèi)恢復(fù)正常，心力衰竭3例，經(jīng)治療，未遺留任何并發(fā)癥。

2 討 論

圍生期心肌病是指發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病。其特征為既往無心血管疾病病史的孕婦，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。

2.1 高危因素：圍生期心肌病的發(fā)病的確切原因尚不清楚，可能與病毒感染、高齡、肥胖、身材矮小、雙胎、巨大兒、貧血、營養(yǎng)不良、硒缺乏、遺傳、免疫等因素有關(guān)。

2.2 孕婦心臟安全性評估：柯明等采用心臟儲備無創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)，用心率（HR）、第一心音與第二心音幅值之比（S1//S2）、舒張期與收縮期的時(shí)限之比（D/S）作為孕婦心臟安全性評估的新指標(biāo)。S1/S2指標(biāo)能夠反映心臟收縮功能和外周阻力的動態(tài)變化關(guān)系，包括應(yīng)激下心臟收縮能力上調(diào)情況；D/S指標(biāo)可用來評估舒張期心臟自身供血時(shí)間是否充足。但目前無統(tǒng)一的正常值及上限，有待大樣本研究[1]。

2.3 輔助檢查：①心電圖：改變?nèi)狈μ禺愋裕鄶?shù)表現(xiàn)為竇性心動過速，少部分表現(xiàn)為非特異性T波和ST段異常，T波低平或倒置，Q-T間期延長，有異常Q波，顯示心肌損害，左室肥大。心率失常以室性早搏多見，及左束支傳導(dǎo)阻滯。②心臟彩超：左心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動減弱，射血分?jǐn)?shù)＜45%，縮短分?jǐn)?shù)＜30%，和（或）左心室舒張末期內(nèi)徑＞2.7 cm/m2[2-3]，可伴二尖瓣及主動脈瓣少量反流。③心肌酶譜：LDH多數(shù)正常，CK或（和）CK-MB輕度升高。④血中特異性標(biāo)志物肌鈣蛋白T及非特異性標(biāo)志物肌酸激酶水平升高，提示心肌細(xì)胞受損，臨床治療有效時(shí)，標(biāo)志物水平下降[4]。⑤動脈血?dú)夥治觯憾啾憩F(xiàn)為呼吸性堿中毒，與過度換氣有關(guān)。

2.4 PPCM診斷依據(jù)符合Demakis等[5]提出的發(fā)生于妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)的癥狀性心力衰竭；無其他明確的心力衰竭原因；超聲心動圖證實(shí)為收縮性心力衰竭。

2.5 鑒別診斷：應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、先天性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病相鑒別。

2.6 早期診斷：妊娠狀態(tài)下，黃體酮可導(dǎo)致通氣過度及子宮增大擠壓橫膈，使正常妊娠女性呼吸困難及足部水腫等癥狀，且頭暈、端坐呼吸等心力衰竭癥狀也不少見，所以妊娠婦女發(fā)生PPCM常被忽視。臨床上很多患者有很明顯的癥狀，但無心臟擴(kuò)大，僅有室壁運(yùn)動減弱，此類患者表現(xiàn)為心臟負(fù)荷過重，未發(fā)展為圍生期心肌病，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查，有利于早期診斷、早期治療，以免發(fā)展為心力衰竭。部分患者因未引起足夠重視，導(dǎo)致發(fā)展為心力衰竭。若出現(xiàn)水腫及心力衰竭癥狀發(fā)展迅速時(shí)，要進(jìn)一步檢查，行心臟彩超及動脈血?dú)夥治觥⑿碾姳O(jiān)護(hù)，出現(xiàn)低氧血癥，及時(shí)終止妊娠。

2.7 治療：①一般治療：臥床休息，保證每天10 h睡眠，低鹽飲食，抬高床頭30°或更高，減少回心血量，以患者無胸悶為度，間斷吸氧或持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧，增加營養(yǎng)（特別是肉食的攝入，特別是牛肉中含有輔酶Q10的成分），并注意做好患者的思想工作，減少顧慮。行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度監(jiān)測，必要時(shí)動脈血?dú)夥治觥＂跔I養(yǎng)心肌治療：應(yīng)用改善心肌代謝的藥物如：輔酶A、ATP、肌酐、輔酶Q10、靜滴參麥注射液、1，6-二磷酸果糖（FDP）等。③糾正貧血、補(bǔ)充維生素等對癥治療。④產(chǎn)科治療：監(jiān)測胎心、胎動，依據(jù)病情定時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)，促胎肺成熟治療。⑤抗凝治療：圍生期心肌病常合并心臟附壁血栓形成，可應(yīng)用低分子肝素鈣針5000 U，IH，qd預(yù)防，術(shù)前或產(chǎn)前24 h停藥。

2.8 終止妊娠指征：若經(jīng)營養(yǎng)心肌治療有效，胸悶癥狀消失，血氧飽和度正常，動脈血?dú)夥治稣＃蓢?yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠至足月。若治療效果差，胸悶癥狀無緩解或治療過程中出現(xiàn)癥狀加重，不能平臥，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。若合并血氧飽和度下降，動脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低氧血癥及呼吸性堿中毒，應(yīng)盡早終止妊娠，以防發(fā)展至心力衰竭，危及母兒生命。

2.9 終止妊娠方式：心功能Ⅰ～Ⅱ級、估計(jì)條件成熟，胎兒不大，無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征、胸悶癥狀不重，無體力消耗過大估計(jì)能耐受陰道分娩者，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道分娩，產(chǎn)程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，盡量縮短產(chǎn)程，第二產(chǎn)程必要時(shí)胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)減輕心臟負(fù)擔(dān)，胎兒娩出后腹部加壓沙袋減少回心血量，預(yù)防心力衰竭，產(chǎn)后腹部壓沙袋6 h，產(chǎn)程中若出現(xiàn)胸悶加重或出現(xiàn)患者耐受不了分娩的情況，應(yīng)及時(shí)改性剖宮產(chǎn)終止妊娠。對胸悶癥狀重，心功能Ⅲ～Ⅳ級者應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度、預(yù)防產(chǎn)后出血、胎兒娩出后腹部加壓沙袋預(yù)防心力衰竭，禁用麥角新堿及垂體后葉素促子宮收縮。

2.10 產(chǎn)后注意事項(xiàng)：產(chǎn)后3 d內(nèi)仍是圍生期心肌病的危險(xiǎn)時(shí)期，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、間斷吸氧或持續(xù)低流量吸氧，臥床休息，鎮(zhèn)靜，有心力衰竭者，回奶。記出入水量，控制液體入量＜1000 m L，控制液體速度30～40滴/分，使出水量大于入水量，有心力衰竭者，回奶，強(qiáng)心、利尿、抗凝預(yù)防血栓、抗生素預(yù)防感染，選用強(qiáng)有力的抗生素預(yù)防肺部感染，有咳嗽者應(yīng)用止咳、化痰藥物治療、霧化治療。

2.11 預(yù)防：加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少肥胖發(fā)生；加強(qiáng)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，注意補(bǔ)充維生素、微量元素及蛋白質(zhì)，預(yù)防貧血；加強(qiáng)孕期保健，對高危因素者或有圍生期心肌病史者，早孕期行心臟彩超檢查，以便孕晚期對照，同時(shí)控制胎兒體質(zhì)量，減少巨大兒等措施，盡量減少引起圍生期心肌病的發(fā)病因素。

總之，加強(qiáng)孕期保健，早期診斷、早期治療圍生期心肌病，及時(shí)終止妊娠，是降低母兒并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

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