剖宮產術后再次妊娠子宮瘢痕破裂的臨床分析

郭瑞紅

（內蒙古赤峰市生殖健康專科醫院婦產科，內蒙古 赤峰 024000）

女性剖宮產術后再次妊娠時由于子宮壁有瘢痕導致在妊娠期或分娩時由于子宮收縮和內部壓力可能出現瘢痕破裂。主要與剖宮產切口部位和切口類型、縫合技術及術后愈合情況等有關[1]。所以本研究通過對2014年3月至2016年3月我院收治的剖宮產術后再次妊娠的孕婦進行研究，探索子宮下段橫切及子宮縱切不同術式對剖宮產術后再次妊娠子宮瘢痕破裂的影響，為臨床合理選擇剖宮產術式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年3月至2016年3月我院收治的剖宮產術后再次妊娠的孕婦182例隨機分為兩組，其中治療組81例，年齡23～40歲，平均年齡27.7歲，孕周28～41周，前次剖宮產和此次剖宮產間隔1～10年；對照組81例，年齡24～39歲，平均年齡28.1歲，孕周28～40周，前次剖宮產和此次剖宮產間隔1～9年。兩組患者在年齡、孕周及等前次剖宮產和此次剖宮產間隔等方面無顯著性差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并通過倫理委員會的批準。

1.2 不同組別

1.2.1 觀察組：觀察組患者在進行第一次剖宮產時采用硬膜外麻醉處理，由婦產科醫師小心將腹部皮膚剝離，使用鈍行鉗緩慢撕開皮下脂肪組織，并逐漸切開淺表筋膜，而后分離腹直肌進入腹腔內，進行子宮下段橫切取出胎兒。

1.2.2 對照組：對照組患者在進行第一次剖宮產時亦采用硬膜外麻醉處理，由婦產科醫師小心將腹部皮膚剝離，使用鈍行鉗緩慢撕開皮下脂肪組織，并逐漸切開淺表筋膜，而后分離腹直肌進入腹腔內，進行子宮縱切取出胎兒。

1.3 判定標準：主要觀察指標為子宮瘢痕破裂發生率及圍生兒病死率，另外也觀察產婦子宮瘢痕破裂前后的體征、癥狀及出血情況。其中產婦在子宮瘢痕破裂前有惡心、嘔吐、腹痛及出汗癥狀，瘢痕破裂后有出血表現，同時在腹壁下可明顯觸及胎兒肢體或可明顯觀察到瘢痕凸起形成或進行腹腔穿刺可抽出血液者為陽性體征；在子宮瘢痕破裂前后均未觀察到明顯的陽性癥狀或體征者為陰性體征[2]。

1.4 統計學處理：觀察兩組數據進行結果比較，計數資料采用（n，%）表示，經卡方檢驗，應用SPSS20.0軟件完成數據的統計處理，以P＜0.05，說明有顯著的統計學差異。

2 結 果

2.1 兩組子宮瘢痕破裂發生率的比較：觀察組產婦子宮瘢痕破裂11例，子宮瘢痕未破裂70例，子宮瘢痕破裂發生率為13.58%；對照組子宮瘢痕破裂40例，子宮瘢痕未破裂41例，子宮瘢痕破裂發生率為49.38%，兩組相比具有顯著的統計學差異（P＜0.05）。

2.2 兩組圍生兒病死率的比較：觀察組圍生兒死亡3例，未死亡78例，圍生兒病死率為3.70%；對照組圍生兒死亡21例，未死亡60例，圍生兒病死率為25.93%，兩組見具有顯著的統計學差異（P＜0.05）。

2.3 兩組子宮瘢痕破裂產婦的體征特點比較：觀察組子宮瘢痕破裂產婦中陽性體征者7例，陰性體征著4例，對照組陽形體征者27例，陰性體征者13例，兩組相比無顯著的統計學差異存在（P＞0.05）。

3 討 論

近年來隨著科學的進步，剖宮產手術在處理妊娠并發癥、難產及降低胎兒患病率等方面起重要作用。隨著醫學科學的迅猛發展使得麻醉技術、手術方法及藥物治療等水平明顯提高，剖宮產手術的安全行也隨之提高，剖宮產率也明顯升高。研究顯示對于孕婦處于無法經陰道分娩或不適宜進行陰道分娩狀態時方可進行剖宮產，主要包括胎兒窘迫，指孕婦在妊娠晚期由于合并癥或并發癥所致的胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩；瘢痕子宮，指既往子宮肌瘤剔除術宮腔穿透者或兩次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；前置血管及前置胎盤，指胎盤完全或部分覆蓋宮頸內口者；臍帶脫垂，指胎兒有可能存活，但經評估后認定胎兒不能及時經陰道分娩，必須進行緊急剖宮產方可挽救胎兒者；孕婦存在嚴重并發癥或疾病合并癥者，指產婦患有嚴重呼吸系統疾病、重癥子嫻、急慢性脂肪肝、血小板降低、心血管疾病及重度妊娠期肝內膽汁淤積癥等不能夠承受陰道分娩者等等，對于存在嚴重威脅孕婦和胎兒生命的不可改變的影響因素時需要進行緊急剖宮產手術，要求手術醫師在最短時間內完成手術，使產婦在最短的時間內完成分娩，挽救危急中的產婦及胎兒。而對于具有剖宮產手術指征的產婦狀態良好，可按照原計劃先于分娩時完成手術，稱之為擇期剖宮產術，但不應當在妊娠39周前完成手術，原因在于胎兒在妊娠39周前出生會導致呼吸道感染風險發生率明顯增高，故不宜在妊娠39周前進行手術。 剖宮產手術對孕婦和胎兒均會有不同程度的影響，其中對母體的影響主要包括，術后切口感染、皮下血腫、切口裂開、產后大出血、羊水栓塞、術后出現血栓栓塞性疾病，也可能會導致孕婦膀胱和輸卵管等器官損傷，另外也會對新生兒產生一定影響，包括導致新生兒產傷、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒敗血癥等嚴重并發癥的出現。剖宮產還具有一定的遠期并發癥，主要包括孕婦二次妊娠時需要進行剖宮產手術的可能性較高、二次妊娠出現胎盤粘連的風險較高、二次妊娠時子宮瘢痕部位破裂風險較高，可能與前次剖宮產不同的切口類型有關。對于腹壁切口主要包括腹部橫切口和縱切口兩種類型，相比縱切口，橫切口更美觀且術后患者的滿意度較高，橫切口主要包括Pfannenxtiel切口和Joel-Cohen切口兩種類型，前者指在下腹部皮膚皺褶上部或恥骨聯合上3 cm處進行切割，切口保持弧形且位置偏低，患者術后不適癥狀輕微且傷口易于愈合。而Joel-Cohen切口位于雙側髂前上棘連線下3 cm處，切口位置偏高，呈直線狀態。據報道對于不同的子宮切口類型也會導致患者剖宮產術后再次妊娠子宮瘢痕破裂的發生率不同，為了深入探討上述問題[3]，本研究對2014年3月至2016年3月我院收治的剖宮產術后再次妊娠的孕婦進行研究，探索子宮下段橫切及子宮縱切不同術式對剖宮產術后再次妊娠子宮瘢痕破裂的影響，對臨床合理選擇剖宮產術式具有重要的指導意義。

研究結果顯示子宮下段橫切術式產婦再次妊娠子宮瘢痕破裂發生率為13.58%，子宮縱切切術式產婦再次妊娠子宮瘢痕破裂發生率為49.38%，兩組相比具有顯著的統計學差異（P＜0.05）且子宮瘢痕破裂無明顯的體征特點；子宮下段橫切術式產婦再次妊娠圍生兒病死率為3.70%，子宮縱切術式產婦再次妊娠圍生兒病死率為25.93%，兩組見具有顯著的統計學差異（P＜0.05）。據報道子宮下段橫切術式切口小，術后恢復較快，瘢痕破裂發生率低。范麗麗等通過對91例采用改良橫切剖宮產術與91例采用下腹縱切的二次剖宮產術患者進行回顧性對比分析可知，改良橫切剖宮產具有術中失血量少、手術時間短、胎兒易于娩出及瘢痕不易破裂等優點，可最為剖宮產手術的首選。本研究與既往研究報道結果一致，表明本研究設計方法研究，結果穩健。分析本研究研究結果可能由于子宮縱切術式需要利用一般分宮體部，由于宮體部基層較厚，不易于對齊縫合，加之產后宮體的收縮作用導致切口不易于愈合，而子宮下段橫切由于切口大多沿肌纖維走形，此處壁松而薄，切口的上下肌纖維厚度相近，利于對齊縫合，更利于產后愈合，當再次妊娠時子宮下段橫切術式子宮瘢痕破裂發生率低，圍生兒病死率低。

本研究也存在一些不足，研究例數較少，如果延長研究時間，增大樣本量結果會具說服力。另外本研究的結局指標較少，多為觀察性指標，如果再增加一些干預性結果指標會使研究更加嚴謹。

綜上，子宮下段橫切術式的孕婦再次妊娠子宮瘢痕破裂發生率低，圍生兒病死率低，可作為剖宮產的首選方法。

[1]范麗麗.剖宮產術式對再次剖宮產的影響[J].中國婦幼保健,2013,28(2):215-216.

[2]田加珍.首次不同剖宮產方式對產婦術后腹壁、腹腔粘連性及再次剖宮產的影響[J].中國性科學,2014,23(4):3-5.

[3]王科娜.首次剖宮產術式對再次剖宮產手術的影響[J].江蘇醫藥,2013,39(10):1186.