甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞的臨床診療分析

呂傳鶴 邊立忠

（吉林市人民醫院甲狀腺外科，吉林 吉林 132001）

甲狀腺手術作為甲狀腺外科疾病主要治療手段，其療效廣受肯定，但術中容易并發喉返神經損傷，嚴重影響手術療效。喉返神經損傷的典型臨床癥狀是聲音嘶啞，然而聲帶急性炎癥、咽喉炎等也可引發聲音嘶啞，其中以環杓關節脫位所致聲音嘶啞最為罕見，而其早期診斷、治療也十分重要，有助于減少關節粘連、固定，從而早期解除聲音嘶啞癥狀，降低醫療糾紛發生率[1]。本研究即回顧性分析甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞患者的診斷、治療方式，現報道本組患者診療結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：納入本次研究的47例甲狀腺手術患者均為醫院自2015年1月至2016年1月收治，其中男23例，女24例；年齡為13～77歲，平均年齡為（50.93±2.6）歲；甲狀腺疾病類型：甲狀腺良性疾病25例，甲狀腺惡性疾病22例。

1.2 麻醉和手術方式：本組47例甲狀腺手術患者均經氣管插管行全身麻醉，其中單純行甲狀腺腫塊切除術者15例，甲狀腺次全切除術20例，甲狀腺全切聯合改良淋巴結清掃術1例，峽部+腺葉+對側部分切除術聯合改良淋巴結清掃術7例，峽部+腺葉+對側部分切除術聯合頸部淋巴結清掃術4例。本研究中的手術操作由同一科室的二組專科醫師完成，除術中單純腫塊切除外，其余患者均需全程暴露其喉返神經，并在患者麻醉清醒后檢測其發音情況。

1.3 診斷方式：本組47例甲狀腺手術患者中，共有5例患者在手術后2～4 d發現有嗆咳、聲音嘶啞、口咽部異物感癥狀，但無呼吸困難表現。經纖維喉鏡檢測明確診斷為環杓關節脫位所致聲音嘶啞。5例甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞患者中，2例采取雙側甲狀腺腺葉次切術，2例是再發性結節性甲狀腺腫并接受腺葉次切術，1例是甲狀腺微小乳頭狀癌，接受部+腺葉+對側部分切除術治療。

輔助檢查方法：環杓關節脫位可經動態喉鏡、纖維喉鏡檢查顯現：環杓區域、環杓會厭有明顯皺皮腫脹變化，杓狀軟骨朝后或者朝前移位；前脫位患者的患側聲帶呈現弧形，因而聲門如梭形；后脫位患者的聲帶長于健惻，其聲門屬于長三角形，發音時聲門無法緊閉。

1.4 治療方法：對本組患者實施喉鏡下環杓關節撥動復位治療，其治療過程如下：患者保持仰臥位，予以咽喉局部麻醉后，在喉鏡下予以患側環杓關節撥動術治療，即暴露患者聲門，在緊貼患者患側的環杓關節內側處，使用喉鉗輕輕用力朝后外方向撥動其杓狀軟骨。復位后若患者環杓狀軟骨的活動功能、雙側聲帶運動功能均正常，且位置對稱、聲音嘶啞癥狀消失，則表示復位成功。隨后，在完成撥動復位處理后予以搖喉發聲訓練；同時，指導患者口服腸溶阿司匹林片和類固醇激素治療。

2 結 果

本組5例甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞患者中，3例患者經1次環杓關節撥動治療后成功復位，其余2例患者經3次撥動治療后成功復位，5例患者的聲音嘶啞癥狀均完全消失，復查其雙側杓狀軟骨的對稱與閉合情況良好，活動功能恢復正常，且術中、術后無感染、呼吸困難和出血癥狀，其治療成功率是100.0%。

3 討 論

環杓狀軟骨屬于人體咽喉部位僅有的一枚完整軟骨環，主要由環狀軟骨板和環狀軟骨弓形組成，后上緣的兩側和杓狀軟骨共同構成人體環杓關節[3]。由于甲狀腺手術的操作位置比較特殊，因而解剖過程較為細膩，需予以全身麻醉。而甲狀腺術后并發環杓關節脫位屬于少見氣管插管并發癥，以聲音嘶啞為主要臨床表現，同時伴發憋氣、喉鳴、氣短、發音疲勞、咽喉不適等癥狀，嚴重者有吞咽困難表現，且在進食流質食物、飲水時容易發生嗆咳[4]。直接喉鏡和間接喉鏡是甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞的最直接檢查方法，可見其聲門閉合不全、聲帶活動功能較差、軟骨向后外側移位、環杓軟骨不對稱表現，且可根據上述條件確診[5]。此外，CT也不失為甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞的有效檢測手段，必要情況下可通過動態喉鏡、喉肌電圖檢測予以進一步確診。

甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞的病理改變是關節發生急性期炎性反應和慢性纖維組織增生，其中關節纖維化是導致聲門運動障礙的重要原因。因此，環杓關節脫位所致聲音嘶啞患者一旦確診，需立刻予以撥動復位手術治療，預防其脫位關節發生粘連、固定現象，增加其治療難度。此外，完成脫位環杓關節的復位治療后，應輔以抗生素、激素喉部霧化吸入治療。對于已經進入了慢性期關節纖維化出現活動障礙、聲帶固定者，再行復位治療效果往往不佳[6]。因此，臨床醫師可予以甲狀軟骨板成形術等治療，從而閉合其聲門，一旦手術失敗可予以全麻下復位手術治療。

關于甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞的診斷和治療，應遵循早期確診、有效治療原則，一旦延誤其診斷和治療，可能造成不可逆性損傷。同時，盲目實施手術探查，可能會因水腫、瘢痕粘連、縫線結扎等因素而加大神經損傷的概率，導致患者預后不良。所以，一旦發現甲狀腺手術患者術后出現聲音嘶啞癥狀，則應立即予以喉鏡等檢查，從而明確其致病原因。如果確診為甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞，則立刻實施環杓關節復位治療，從而獲得良好預后。

甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞在臨床上的發病率較低，然而是因臨床醫師手術操作不當所致，若處理不好容易引發醫療糾紛。因此，在實際臨床工作中，應在實施甲狀腺手術前是告知義務，尤其是在可預見的氣管插管困難者，應在手術前執行簽字同意制度，且在發現有環杓關節脫位患者時，應立即通知麻醉醫師，詳細了解患者術中麻醉情況，并通過纖維喉鏡等予以進一步檢查，從而明確其具體并發癥情況。如果確診為甲狀腺術后合并環杓關節脫位所致聲音嘶啞，則注意加強醫患交流，獲得患者及其家屬諒解，并予以早期診斷和對癥治療，最大限度的改善患者聲音嘶啞癥狀以及伴發癥狀，從而避免醫療糾紛。

[1]陳欣,王智楠,夏忠芳.直接喉鏡下環杓關節撥動術治療環杓關節脫位療效分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2014,22(4):421-422.

[2]劉延軍,馬正良,顧小萍.19例醫源性疑似環杓關節半脫位的臨床分析及其防治策略[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2014,35(11).999-1002.

[3]黃雪花.全麻氣管插管致環杓關節脫位的原因、治療與預防措施[J].中國醫藥指南,2016,14(10):171-171.

[4]于剛,李巍,許珊.纖維鼻咽喉鏡引導下環勺關節復位術的療效觀察[A].全國耳鼻咽喉頭頸外科中青年學術會議論文匯編[C].2012.

[5]張立娜,李金玲,任鳳杰.1例膽囊切除術后患者并發環杓關節脫位的原因分析及護理[J].中華現代護理雜志,2013,19(18).2221-2222

[6]何小紅,劉將偉.1例胃腸減壓術后并發環杓關節脫位護理[J].醫學信息,2016,29(9).243-244.