青少年近視防控研究進展

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(西安交通大學醫學院第一附屬醫院眼科，陜西 西安 710061)

近視(myopia)是屈光不正的一種，表現為平行光線經眼球屈光系統后聚焦在視網膜之前。近視作為一種最常見的眼科疾病，已成為當今世界上發病率最高的屈光問題，近視不僅是眼科學和視覺領域的問題，也是一個值得廣泛關注的公眾健康問題。在過去30年里，近視患病率逐年上升，全球目前估計約有14．4億人受近視困擾，占全球人口的22．6%[1]。

1青少年近視患病現狀

我國是近視大國，近視患病率約為30%，是世界平均水平的1.5倍。謝紅莉等2009年對全國5省市共計20 000名學生的調查顯示近視患病率在我國青少年中已高達50%～80%。近視已成為危害我國學生健康的最突出問題。我國青少年中近視患病率較高，發病年齡也明顯提早，呈現低齡化的趨勢。楊琳娟等于2013年對陜西省韓城市共計1 514名中小學生的調查顯示：韓城市城區小學生近視患病率為33.5%，初中生和高中生則分別高達68.3%和74.1%，呈現出從小學到高中近視患病率逐年升高的趨勢。因此，青少年近視的預防和控制工作已成為亟待關注的社會性問題。

2近視的分類

近視按其病因可分為原發性近視和繼發性近視。原發性近視通常可分為單純性近視和病理性近視兩類，單純性近視是指眼球在發育停止后才發生發展的近視，屈光度一般低于-6.00D，通常用鏡片就可將視力矯正至正常水平，一般沒有各種眼底并發癥。病理性近視是指眼球在成年以后仍在發展，近視度數較高并伴有眼軸過度延長，有各種眼底變化和并發癥：如近視弧形斑，豹紋狀眼底，視網膜周邊部格子樣變性，囊樣變性，或色素沉著呈圓形黑色斑(Fuchs斑)等。與正常人相比，發生視網膜脫離，裂孔，黃斑部出血和新生血管的危險性要大得多。

3近視的病因

3.1環境因素

近視從病理學角度看，可分為病理性近視與單純性近視。單純性近視一般在學齡期才發生近視，近視發展較慢，且近視度數較低，與遺傳和環境因素均有關系，已知的環境因素主要是近距離工作。另外戶外活動、教育程度、城市化等均與近視的發生有密切關系[2]。

3.2遺傳因素

病理性近視是具有家族遺傳性的，這種近視往往在幼年期就發病，近視度數增長較快，且近視度數高，目前多數學者傾向于認為遺傳因素在病理性近視的發病因素中起著極為重要的作用，甚至認為病理性近視即是單純的遺傳性疾病。

4近視的并發癥及危害

近視會導致遠視力下降，視疲勞，影響青少年的學習及日常生活，同時也會影響他們的性格和社交以及未來的升學和就業。輕中度近視眼往往可以通過各種方式矯正，但高度近視的并發癥可導致盲和視力損傷，而治療高度近視所造成的并發癥費用昂貴，且療效欠佳。眾多國家和地區的調查顯示，病理性近視及其并發癥引起的失明，占所有致盲原因的第四位，僅次于白內障、角膜混濁和視網膜疾病。

5近視的矯正

5.1框架眼鏡

到目前為止，框架眼鏡依然被視為矯正一般近視最簡單而又安全可靠的方法，它花費低廉，配戴方便，沒有副作用，但是不足之處在于框架眼鏡所造成的視物變小，變形以及視野較小等都會造成患者的不滿意。同時配戴框架眼鏡會影響患者的外觀，受到愛美人士的諸多抱怨。

5.2軟性隱形眼鏡

對于不愿意配戴框架眼鏡者，軟性角膜接觸鏡也是不錯的選擇，它滿足了患者對于美觀的要求，同時也解決了框架眼鏡視物變小，視野狹小的缺點，但是對于配戴者的健康因素，屈光因素，生活及衛生習慣等均有一定要求。一旦患者護理不當或者不遵從醫囑，則會出現一些嚴重的角膜并發癥：如急性細菌性結膜炎，感染性浸潤性角膜炎，棘阿米巴角膜炎等。

5.3硬性角膜接觸鏡

隨著科技進步和社會發展，出現了對眼表干擾較小，透氧性更高，更符合角膜生理功能，并發癥少，容易操作，耐用及矯正散光效果好的硬性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens, RGP)。RGP對于屈光度及散光較大不宜行近視屈光性角膜手術，又不愿配戴框架眼鏡者是很好的選擇。同時也是圓錐角膜患者首選的治療方法。

5.4角膜屈光手術

角膜屈光手術是通過手術的方法改變角膜前表面的形態，以達到矯正屈光不正的目的。現在的角膜屈光手術不僅采用準分子激光，還采用其他激光(如飛秒激光)等。

5.5眼內屈光手術

矯正高度近視的以implantable contact lens(ICL)植入術為代表的眼內屈光手術在成年人矯正近視的領域也占有很大比例。眼內屈光手術是在前、后房植入人工晶體以改變眼的屈光狀態。理論上有晶體眼人工晶體植入術可以矯正-20.00D以內的近視。其適用于屈光狀態穩定的成年人，不愿(不宜)配戴框架眼鏡或不宜接受接觸鏡，有摘鏡愿望，角膜厚度偏薄的中高度近視不宜行角膜屈光手術者。

6近視預防

目前認為近視的根本預防方法為減少近距離工作和學習，如減少持續閱讀和寫作時間，減少使用電子產品時間，推薦安全的閱讀距離等。增加戶外活動時間或許是一個最為簡單有效的預防近視的措施。其他如改善照明條件，眼保健操，糾正不良飲食習慣等的效果還需隨機分組進行檢驗與驗證。

6.1近距離工作

諸多研究表明長時間近距離工作與近視的發生有密切聯系。最新的一項Meta分析發現近距離工作時間越長，近視患病率越高(OR=1.14,95%CI:1.08～1.20)，隨著每周近距離工作時間增加超過1小時，近視的危險性會增加2%(OR=1.02,95%CI:1.01～1.03)[3]。對于處在生長發育期的青少年，推薦的閱讀距離是大于33cm,近視的孩子由于遠視力下降，往往在閱讀時喜歡湊近，另外一些則在閱讀時采取各種不良姿勢，如趴著、躺著等，這些不良姿勢均會導致閱讀距離過近。不良的用眼習慣是造成視力下降的主要原因，王志英等的調查顯示不正確的讀書寫字姿勢，躺著看書是青少年近視的影響因素。閱讀距離<30cm者患近視的危險性是較遠閱讀距離者的2.5倍。

最近對北京小學生的的一項調查中發現，戶外活動少，室內學習時間長和近視發生及眼軸增長密切相關[4]。同樣的發現也在北京16～18歲高中生中被得到證實，近視患病率的增加和長時間的近距離工作及較短的工作距離有緊密關系[5]。

6.2戶外活動

近幾年的熱點研究均表明戶外活動是患近視的保護因素，戶外活動除了各種體育活動外，還包括散步、郊游、野餐等。戶外活動被認為與基因共同影響近視的產生，是促成近視的關鍵環境因素，增加戶外活動時間不但可以預防近視的發生，同時也能延緩近視進展。Meta分析亦認為增加戶外運動時間有助于減少近視的風險，同時減緩近視的度數進展[6]。研究發現對于6～12歲的小學生來說，每周戶外活動時間長者近視度數低于戶外活動時間短者(P=0.003)[7]。另一項在對863名澳大利亞兒童的研究中發現：不近視的孩子每周的平均戶外活動時間是21小時，但近視的孩子每周平均戶外活動時間僅有16.3小時[8]。

6.3眼保健操

眼保健操是20世紀60年代提出的，是通過按摩眼部周圍的不同穴位，而達到消除眼睛疲勞，放松眼部肌肉，從而可能起到保護視力、預防近視的作用。有一些報告肯定其療效，但是這些報告僅有遠視力檢查而無客觀驗光結果，缺乏嚴格的分組對照和客觀的評估療效，因此從現代的循證醫學角度看，缺乏足夠論據。

6.4照明

人們普遍認為，照明條件不良，尤其是在光線較暗的環境中學習會導致近視，但是在60～70年代，電燈尚未廣泛使用，按理說照明條件遠差于現在，可是相反的是那個年代近視眼患病率遠低于現在，隨著近年來照明條件的改善(除日光燈外，樣式繁多的護眼燈)并未導致近視患病率的下降，相反，近視患病率仍逐漸升高。近視發病與照明條件的關系可能較為復雜，需要更多的研究來證實。

6.5電子產品

隨著社會的飛速發展，現代家庭中電子設備(智能手機、平板電腦)的使用已經非常廣泛，電子設備非常輕巧，屏幕較小，使用距離為20～30cm，而兒童推薦的閱讀距離一般要求大于30cm，所以長時間使用這些設備極有可能是患近視眼的重要危險因素。玩手機和平板時，屏幕是唯一注視目標，因此人們會長時間持續盯著屏幕，長時間近距離用眼不休息易導致睫狀肌處于長期緊張狀態，導致視遠時肌肉痙攣形成模糊影像，最終發展為近視。

6.6飲食

2013年呂燕等對2 089例近視青少年進行調查發現，有偏食習慣、營養不均衡，常吃甜食可能會增加罹患中、重度近視的風險。目前普遍認為攝入過多糖分，可能會增加近視屈光度。因此，建議青少年應減少甜食攝入。對于身體處于發育期的青少年來說，不挑食，不偏食，多食新鮮蔬菜和水果，增加海產品的攝入，均衡攝入各種食物，保持標準體重，才能讓身體和眼睛健康發育。

7近視控制

7.1角膜塑形鏡

近年來如何科學有效控制近視增長這一課題已受到全球廣泛關注，角膜塑形鏡被認為可以減慢近視進展，延緩眼軸增長[9-10]現在已被廣泛應用于青少年近視的控制，尤其是在一些近視患病率高的亞洲國家[11]。謝培英等2004年認為角膜塑形術(orthokeratology)是使“角膜矯形”的臨床技術，應用個體化設計的角膜塑形鏡，使中央角膜上皮變薄，中央角膜表面曲率變平坦，同時伴有周邊角膜增厚及周邊屈光度的改變，從而降低近視度數，提高裸眼視力的一種可逆性非手術矯正近視方法。

Sun等[12]薈萃了7項研究的Meta 分析顯示218名近視患者配戴角膜塑形鏡 2年，眼軸平均增長0.27mm (95%CI:0.22～0.32)，明顯低于對照組，與對照組相比，角膜塑形鏡組患者近視進展會減少45%。相似的結果存在于亞裔和非亞裔兒童中。角膜塑形鏡控制眼軸增長的作用在高度近視青少年中也得到了驗證，Charm 等[13]對于屈光度≤-5.00 D 的青少年進行為期2年的研究發現：佩戴框架眼鏡組眼軸增長(0.51±0.32mm),角膜塑形鏡組眼軸增長(0.19±0.21mm，P=0.005)，角膜塑形鏡組眼軸增長減慢63%。近視度數增長角膜塑形鏡組(-0.13D)明顯低于框架眼鏡組(-1.00D)。利用角膜塑形鏡(orthokeratology，OK鏡)在晚上睡眠時配戴，白天學習活動時無需配戴框架眼鏡即可獲得良好裸眼視力，并且配戴后眼軸增長明顯減慢，因此受到了家長及廣大青少年的青睞。

7.2藥物治療

阿托品是一種睫狀肌松弛劑，1971年美國的Bedrossian發現阿托品長期治療可能終止或減慢真性近視的進展，后來國內很多作者經過嚴格分組對照和長期觀察也證實了此點。2013年梁斗立等對6～14歲74名(148眼)青少年進行了阿托品治療，結果發現0.5%阿托品治療組 1 年近視屈光度增加-0.50±0.18D，0.25%阿托品治療組 1 年近視屈光度增加 - 0.63±0.19D，對照組 1 年近視屈光度增加-1.04±0.22D, 0.5%及 0.25%阿托品治療組屈光度變化與對照組相比均有顯著統計學意義(P<0.001)。

Chia 等[14]的研究顯示：3組青少年分別使用0.01%、0.1%、0.5%阿托品1年，各組近視增長沒有顯著性差異，分別為：0.49D、0.38D和0.30D。當停止使用阿托品1年再連續使用2年后，高濃度阿托品組近視增長較快，相反0.01%阿托品組近視增長最為緩慢[15]。同時低濃度的阿托品副作用也相對較少，如瞳孔散大、調節下降、視近模糊等。

總之，近年來，青少年近視患病率不斷升高，這一現象受到了眼科界及全社會的廣泛關注。影響近視發生、發展的因素比較復雜，目前認為近視的根本預防方法為減少近距離工作和學習，保持正確的閱讀距離等。增加戶外活動時間或許是一個既安全又簡單有效的預防近視的措施。另外，低濃度阿托品因其能控制近視增長同時副作相對較少也受到廣泛關注；角膜塑形鏡因能控制眼軸增長，白天裸眼視力佳，方便運動等受到青少年及家長的青睞。其他如改善照明條件，眼保健操，糾正不良飲食習慣等的效果還需隨機分組進行檢驗與驗證。

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