結核性腦膜炎的一些疑難問題

郎俊英 李 斌

（1 呼和浩特市第二醫院/呼和浩特市結核病防治所，內蒙 呼和浩特市 01000；2 內蒙古第四醫院，內蒙 呼和浩特市 01000）

結核性腦膜炎的一些疑難問題

郎俊英1李 斌2

（1 呼和浩特市第二醫院/呼和浩特市結核病防治所，內蒙 呼和浩特市 01000；2 內蒙古第四醫院，內蒙 呼和浩特市 01000）

我國結核病流行形勢仍然嚴峻，其中結核性腦膜炎是重癥結核病，也是常見病。近年來在臨床工作中發現結核性腦膜炎的一些新變化，難治性結核性腦膜炎有增多趨勢。參考相關文獻并結合自身臨床實踐對結核性腦膜炎的一些疑難問題進行總結。

結核病；腦膜炎

結核性腦膜炎（簡稱結腦）是由結核桿菌引起的腦膜的非化膿性炎癥。近年來，由于耐藥結核病的增加、抗結核藥物研制的相對滯后和艾滋病患者的增加，使結腦的發病率、致殘率和病死率有所增高。臨床工作中常會遇到一些特殊問題，參考相關文獻并結合自身臨床實踐對其中部分問題進行分析總結。

1 腦脊液不典型

若出現椎管梗阻，則腦脊液壓力偏低。混合型細胞反應是結腦腦脊液細胞學的最顯著特征，表現為嗜中性粒細胞、淋巴細胞、激活淋巴細胞、激活單核細胞和漿細胞的并存[1]。少數由急性粟粒型結核引起的結腦，腦脊液白細胞計數可達1000×106/L以上。經過鞘內注射治療的患者，腦脊液白細胞計數可降至50×106/L以下，腦脊液蛋白僅表現為略有升高。出現腦血管結核性動脈炎時，腦脊液中出現一定數量紅細胞。養成做腰穿同時檢測血糖和電解質的習慣，對比綜合分析[2]；典型者腦脊液/血液糖含量＜1∶2，氯化物含量降低較糖含量降低更敏感，部分病例早期僅有氯化物降低。典型者腺苷酸脫氨酶（ADA）＞15 U/L，溶菌酶活性＞26 U/L[1]；對腦脊液ADA、乳酸脫氫酶同工酶、天冬氨酸氨基轉移酶活性的聯合檢測可用于鑒別診斷[3]。腦脊液實時定量PCR檢測不受抗結核治療的影響，有望成為診斷結腦的有效方法[4]。部分病例早期腦脊液不典型，1周后多有變化，應重視腦脊液的復查。

2 并發腦積水

濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導水管第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水；后期由于炎癥粘連，使腦蛛網膜顆粒及其他表淺部的血管間隙、神經根周圍間隙的腦脊液回吸收功能障礙，可致交通性腦積水[5]。治療方面可用乙酰唑胺減少腦脊液的分泌，20～40 mg/（kg?d），分2～3次，服用3 d，停用4 d。反復腰穿排放腦脊液，每次10～15 mL，早期使用腎上腺皮質激素鞘內注射。有條件時可行腦室腹腔分流術。第三腦室造瘺術被認為是治療結腦合并腦積水的另一條途徑，其有以下優點[6]：①第三腦室底造瘺改變腦脊液的循環路徑，腦脊液直接進入蛛網膜下腔，繞開梗阻部位；②有效避免感染、堵管等其他外科手段帶來的弊端。利用磁共振相位對比電影法能動態顯示腦脊液通路上的細微變化，由此可以及時鑒別結腦所致的梗阻性腦積水和交通性腦積水，有利于指導和采取相應的治療措施[7]。

3 并發腦梗死

早期由于炎癥表現為急性動脈內膜炎，后期由于腦血管增生性病變表現為閉塞性動脈內膜炎，最終導致局部腦梗死。現在強調早起加用活血化瘀治療，如血塞通注射液、小牛血清去蛋白注射液等；同時應用神經保護劑。通過吞水實驗評估患者吞咽反射功能，有嗆咳者應置入胃管或十二指腸營養管予以腸內營養治療[8]。預防患者下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，護理方面應重視早期床上四肢功能鍛煉和肌肉按摩，尤其是雙側踝關節的背伸、跖曲運動，使用四肢間歇充氣壓力裝置；動態監測血漿D-二聚體數值變化等。

4 合并艾滋病

由于HIV大量破壞T淋巴細胞中的CD4細胞，使T細胞介導的細胞免疫反應受抑制，導致細胞免疫嚴重缺陷。以細胞介導免疫為主的結核感染，尤其CD4細胞在結核免疫中起主導作用，因CD4細胞的減少對結核菌的殺傷作用明顯下降。所以結核病是艾滋病患者晚期最常見的機會性感染之一，結腦是艾滋病患者特別是晚期患者最常見的顱內機會性感染。由于其免疫功能低下，臨床表現常不典型。糖皮質激素用于治療HIV陽性的結腦患者，目前僅為小樣本研究，還需更多研究論證[3]。在HIV感染的患者，所有抗結核藥物的不良反應都更嚴重，且由T細胞誘導的Stevens-Johnson綜合征發生率也更高[9]。有報道強化期（3個月）聯合使用HRZE+左氧氟沙星+阿米卡星方案，鞏固期（9～15個月）減為HR或HRE，好轉率達89.4%[10]。

5 關于鞘內注射（鞘注）

全身治療基礎上加用鞘注，能改變病程進展，縮短結腦療程，使危重病例好轉。鞘注的優點有[11]：①可提高腦脊液中異煙肼和激素的有效濃度，形成局部高濃度的殺菌環境；②可迅速降低腦脊液中白細胞數和蛋白含量，有效預防和治療椎管內腦脊液的阻塞；③放腦脊液可降低顱內壓，減輕腦水腫，防止腦疝；④避免異煙肼全身給藥通過肝臟乙酰化成乙酰異煙肼。目前多采用異煙肼+醋酸潑尼松龍混懸液或地塞米松鞘注。病情和腦脊液指標好轉后逐漸遞減注射次數，直至停用。有時會出現遞減困難，腦脊液指標反跳現象，這時更要放緩遞減速度，同時加強全身治療。腦脊液蛋白下降緩慢時，可以行腦脊液置換[12-13]或者置管引流。采用腰大池置管持續引流加鞘注治療，可避免反復多次腰椎穿刺，有助于緩解高顱壓，方便鞘注及腦脊液監測[3,14]。控制引流量在150～250 mL/d，過度引流易導致低顱壓，不利于患者康復，引流量過少達不到治療效果[6]。

6 結腦復發

出院后定期隨訪及復查，有可疑癥狀時及時復查腦脊液，早期發現復發病例。復發病例治療更為棘手。感染耐藥結核菌患者病情易反復，需要調整治療方案，加用莫西沙星、丁胺卡鈉霉素、卷曲霉素、對氨基水楊酸異煙肼等抗結核藥物。莫西沙星作為新一代氟喹諾酮類抗菌藥物，因抗結核療效好和穿透血腦屏障能力強而用于耐藥性結腦[15]。有報道鞘內注射丁胺卡那霉素（0.05～0.1 g）對耐藥病例可取得良好療效[9]。在抗結核治療基礎上加用各種免疫治療以提高療效，如IFN、IL-2、沙利度胺等[9]。

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R52；R529.3

A

1671-8194（2017）33-0298-02