1例急性膽囊炎患者抗感染治療的藥學監護

胡佳惠 楊增光

（新疆哈密市紅星醫院藥劑科，新疆 哈密 839000）

1例急性膽囊炎患者抗感染治療的藥學監護

胡佳惠 楊增光

（新疆哈密市紅星醫院藥劑科，新疆 哈密 839000）

通過1例臨床藥師結合急性膽囊炎患者病情，對給藥方案進行分析，進而協助醫師更合理的應用抗菌藥物，提高用藥安全性、有效性，使患者更大限度受益，體現了臨床藥師對患者進行藥學監護在臨床合理用藥中發揮著重要作用。

臨床藥師；急性膽囊炎；抗感染；藥學監護

急性膽囊炎是一種常見的急性膽道系統感染，也是膽道結石常見并發癥，多是膽囊管梗阻、細菌感染所引起的急性膽囊炎癥性病變。抗菌藥物的應用是不可缺少的治療手段，有臨床資料顯示，急性膽囊炎合并合并肝功能損傷發生率為44.5%[1-2]，然而在抗菌藥物的選擇上常忽略了藥物對肝功能的影響，對一例膽囊炎急性發作的患者治療中用藥監護進行分析討論。

1 病例摘要

患者男性，46歲，BMI 21.6，有乙型病毒肝炎史，2016年1月3日入院。入院前2 d進食油膩食物后出現惡心及嘔吐，嘔吐物為內容物，伴上腹部疼痛，呈持續性，入院檢查：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 118/80 mm Hg，神情，語利，皮膚鞏膜無黃染，全腹肌軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾膽囊肋下未觸及腫大，移動性濁音（—），Murphy征陽性，腸鳴音正常 4次/分，雙下肢無水腫。急查腹部彩超示：膽囊增大、膽囊壁增厚，膽汁淤積，膽囊多發結石，胰腺不清楚；血常規示WBC 21.1×109/L、GR 86.5%，血生化示ALT 171 U/L、AST 62 U/L、TBI 45.6 μmolL/L。入院診斷：①膽囊結石伴急性膽囊炎；②慢性乙型病毒肝炎。入院后暫禁食水，給予頭孢他定（2 g，tid）聯合奧硝唑氯化鈉（0.5g，bid）抗炎，及保肝、解痙、補液等對癥支持治療。

2 抗感染治療過程及藥學監護

本例為急性膽囊結石性膽囊炎患者，入院當日血常規示WBC（21.1×109/L）、GR（86.5%）均升高，說明存在細菌感染，有抗菌藥物應用指征，但根據患者ALT 271 U/L、AST 326.8 U/L、TBI 45.6 μmolL/L，考慮患者膽囊炎伴肝功能損害。此時抗感染藥物選擇應考慮到其對肝功能的影響。入院時醫師給予三代頭孢頭孢他啶2 g tid，聯合奧硝唑氯化鈉0.5 g bid靜點抗感染及多烯磷脂酰膽堿保肝治療。D3 WBC（18.8×109/L）及GR（76.4%）值降低，腹痛較入院時緩解，感染基本控制，血生化檢查示ALT 329 U/L、AST 366.8 U/L、TBI 59.6 μmolL/L均進行性升高，且DBIL/IBIL＞50%，加用還原型谷胱甘肽保肝治療，抗感染治療方案不變。D6復查血常規WBC（11.2×109/L）及GR（68.3%）繼續下降，提示治療有效，但加強保肝治療下，ALT 154 U/L、AST 126.6 U/L、TBI 39.4 μmolL/L尚未恢復正常，且同日ALB 31 g/L、HGB 95 g/L、PLT 110×109/L有所降低，提示患者肝臟損傷可能影響了蛋白合成能力，提示頭孢他啶和奧硝唑治療中可能相繼造成患者轉氨酶、膽紅素升高及白蛋白降低，結合患者病情，臨床藥師考慮這與奧硝唑導致肝功能進一步損害所致。國外也曾有奧硝唑導致肝損傷的病例報道，故建議停用奧硝唑。D9 ALT 61 U/L、AST 19.8 U/L明顯降低，TBIL 9.4 μmolL/L、DBIL 4.2 μmolL/L、IBIL 4.6 μmolL/L、ALB 36 g/L恢復正常；血常規均正常，調整抗菌藥物后各項指標均恢復正常，且查體患者病情穩定，上腹無疼痛感，Murphy征陰性。

3 討 論

根據《急性膽道系統感染的診斷與治療指南2011》分級為中度急性膽囊炎。患者入院時肝功能損傷且有慢性乙型病毒肝炎史，考慮患者膽囊炎伴有肝功能損害，抗菌藥物選擇應考慮到其對肝功能的影響。入院時醫師給予三代頭孢頭孢他啶，聯合奧硝唑氯化鈉抗感染治療。

《指南》中指出我國引起膽道系統感染的致病菌中，革蘭陰性細菌占2/3，前3位的致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。前3位革蘭陽性細菌為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14%～75%患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。該患者系膽囊結石引發膽囊炎，《指南》中將急性膽囊炎分為3級，輕度、中度和重度急性膽囊炎。該患者入院時血常規提示：WBC：21.1×109/L↑，中性粒細胞百分比81.6%↑，根據《指南》中分級診斷標準，歸為中度急性膽囊炎，應靜脈用藥。經驗性用藥首選含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、二代頭孢或頭霉素類，待急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數正常后可考慮停藥。

本例患者選用注射用頭孢他啶2 g tid + 奧硝唑氯化鈉0.5 g bid注射液作為抗感染治療藥物。頭孢他啶為半合成的第三代頭孢菌素，對消化球菌和消化鏈球菌等厭氧菌具一定抗菌對革蘭陽性或陰性菌均具有較強作用，對大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、流感桿菌、綠膿桿菌等有較好的抗菌活性，對大多數β-內酰胺酶高度穩定，因此對上述G-桿菌中多重耐藥菌株仍具抗菌活性，但本品對葡萄球菌僅具中度活性，腸球菌、耐甲氧西林的葡萄球菌、脆弱擬桿菌（大部分菌株）對該品耐藥。該患者屬于中度急性膽囊炎，選用第一、二代頭孢菌素如頭孢美唑或者頭孢米諾更為合理，且膽道系統厭氧菌感染主要以擬脆弱桿菌為主，頭霉素類也可起到抗厭氧菌的效果，不適當使用第三、四代頭孢菌素可能導致耐藥菌株的出現。奧硝唑為第三代硝基咪唑類衍生物，主要用于治療厭氧菌感染。奧硝唑注射液的體內代謝過程，主要經肝臟代謝，以代謝物形式從尿液和糞便中排出，故而可能造成肝臟損傷，考慮患者有乙型病毒肝炎病史，不建議使用奧硝唑氯化鈉抗感染治療[3-6]。

4 小 結

急性膽囊炎合并肝功能損害患者抗感染治療的同時要兼顧藥物對肝功能的損害，該例患者本身有乙型病毒肝炎史。因此對該類膽囊炎患者抗菌藥物治療選擇上更要避免藥源性肝損傷，其次，在抗感染的治療中過度使用抗生素、聯合用藥，會增加耐藥性及不良反應的發生。作為一名臨床藥師，要從患者的病情為基礎，考慮到治療過程中藥物對患者肝腎功能影響較小的原則出發，協助醫師制定個體化的用藥方案，既發揮了臨床藥師的專業特長，也為患者安全、有效、經濟用藥提供幫助。

[1] 成廣海,高輝.急性膽囊炎合并肝功能損害的原因及治療[J].吉林醫學,2011,32(8):1469-1470.

[2] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):9-13.

[3] Ball P,Stahlman R,Kubin R,et al.Safety profile of oral and intravenous moxifloxacin cumulative date from clinical trials and postmarketing studies[J].Clin Ther,2004,26(7):940-950.

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Pharmaceutical Care for A Patient with Acute Cholecystitis during the Antibacterial Treatment

HU Jia-hui, YANG Zeng-guang
(The Red Star Hospital, Hami 83900, China)

A case of clinical pharmacists in combination with acute cholecystitis patients, analyze the dosage regimen, and assist the doctor more reasonable application of antibacterial drugs, improving medication safety, efficacy, benefit the patients greater extent, reflects the clinical pharmacists to patients for pharmaceutical care plays an important role in the clinical rational drug use.

Clinical pharmacists; Acute Cholecystitis; Anti-infection; Pharmaceutical Care

R575.6+1

B

1671-8194（2017）32-0201-02