臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評估與防范措施的分析

萬衛(wèi)紅 肖 瑜 胡錫階 章 濤 范振海 王鈺瑩 劉金偉 余麗梅*

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院貴州省細(xì)胞工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 遵義 563003）

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評估與防范措施的分析

萬衛(wèi)紅 肖 瑜 胡錫階 章 濤 范振海 王鈺瑩 劉金偉 余麗梅*

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院貴州省細(xì)胞工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 遵義 563003）

目的按照國家有關(guān)規(guī)定對我院臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，以加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的生物安全，確保規(guī)范開展臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)工作。方法風(fēng)險(xiǎn)評估方法采用現(xiàn)場評估，并綜合分析所采取措施的防范效果。結(jié)果回顧分析顯示貴州省細(xì)胞工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室主要存在著危害度等級2級和3級的感染性微生物危害，主要可能存在乙型肝炎病毒、人乳頭瘤病毒和結(jié)核桿菌等12種常見微生物危害風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)驗(yàn)室建立的4個(gè)工作區(qū)布局合理，并采取了有效的控制風(fēng)險(xiǎn)措施，質(zhì)量、技術(shù)管理體系完善，并能嚴(yán)格貫徹執(zhí)行，有效防范了生物風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論健全風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制和建立防范措施是保證基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室生物安全的關(guān)鍵措施，也是使實(shí)驗(yàn)室良好運(yùn)行的重要舉措。

基因擴(kuò)增；生物安全；風(fēng)險(xiǎn)評估；質(zhì)量控制

保證臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的良好運(yùn)行，除合理的實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，科學(xué)、規(guī)范的質(zhì)量控制體系建立及認(rèn)真執(zhí)行、落實(shí)之外，嚴(yán)格的生物安全管理也是一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容[1,2]。風(fēng)險(xiǎn)評估作為生物安全管理的核心，風(fēng)險(xiǎn)控制的有效實(shí)施過程通常因各實(shí)驗(yàn)室技術(shù)負(fù)責(zé)人和工作人員認(rèn)識和重視程度不同而存在很大的貫徹差異，檢驗(yàn)人員往往將注意力更多地集中于檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確與否，卻忽略了檢驗(yàn)過程中潛在的生物危害。而風(fēng)險(xiǎn)評估與風(fēng)險(xiǎn)控制是否收到高度重視，是否全面準(zhǔn)確、有效，不但直接關(guān)系到實(shí)驗(yàn)室及工作人員的生物安全，直接影響到實(shí)驗(yàn)室的正常運(yùn)行，同樣可影響臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的質(zhì)量。

表1 感染性微生物的危險(xiǎn)度等級分類

表2 工作人員日常接觸或可能接觸的人間傳染的病原微生物目錄

表3 BSL-2級實(shí)驗(yàn)室要求

1 評估對象與人員資質(zhì)

貴州省細(xì)胞工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，2010年通過衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心技術(shù)驗(yàn)收，已設(shè)置4工作區(qū)域，配置了相應(yīng)的檢測設(shè)備與生物安全防護(hù)設(shè)施，2010年接收的檢測樣本，按照建立的細(xì)胞分子遺傳《質(zhì)量手冊》和《實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊》進(jìn)行操作和管理，5名專業(yè)技術(shù)人員均獲得臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)上崗資質(zhì)，并有內(nèi)審員和資料管理員2人。

2 評估時(shí)間與評估方法

依據(jù)《生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范》GB50346-2004、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》GB19489-2008、《人間傳染的病原微生物名錄》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》WS233-2002、《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作導(dǎo)則》的有關(guān)規(guī)定和要求[3-6]，參照其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)展檢驗(yàn)的管理經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)評估與生物安全控制舉措[7-8]，對從事臨床樣本與科研樣本檢測的貴州省細(xì)胞工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行了現(xiàn)場生物安全風(fēng)險(xiǎn)評估和防范措施綜合分析，主要分析風(fēng)險(xiǎn)的來源、危險(xiǎn)程度、實(shí)驗(yàn)室分區(qū)布局和安全防護(hù)措施，修訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及管理規(guī)程，確定實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)水平、個(gè)人防護(hù)、應(yīng)急預(yù)案等安全防范措施。

3 結(jié) 果

3.1 感染性微生物的危險(xiǎn)度等級：風(fēng)險(xiǎn)是指危險(xiǎn)發(fā)生的概率及其后果嚴(yán)重性的綜合。風(fēng)險(xiǎn)評估是指評估風(fēng)險(xiǎn)大小以及確定是否可容許的全過程。根據(jù)生物因子對個(gè)體和群體的危害程度，按照中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會、中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會、中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會聯(lián)合發(fā)布的《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》的危害程度分級，將危險(xiǎn)度等級分為四級（表1）。本實(shí)驗(yàn)室可能存在的感染性微生物危險(xiǎn)度等級主要為：危險(xiǎn)度2級和3級。該風(fēng)險(xiǎn)的來源主要為所接收的臨床檢驗(yàn)樣本（血液、胸腔積液、分泌物等）移液過程、分離提取核酸過程和廢棄物的處理及實(shí)驗(yàn)室清潔過程中。

3.2 接觸或可能接觸的人間傳染的病原微生物：對照《人間傳染的病原微生物名錄》，本實(shí)驗(yàn)室目前所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，不涉及、也不允許保存病原微生物菌種和培養(yǎng)病原微生物，不涉及、也不允許培養(yǎng)感染材料，但所接收的樣本可能為感染或疑似感染的生物樣本。表2所示為本實(shí)驗(yàn)室工作人員日常工作中接觸或可能接觸的人間傳染的病原微生物的危害度分類、主要致病及損害、檢驗(yàn)工作所需實(shí)驗(yàn)室安全級別、樣本的運(yùn)輸包裝等。日常工作中從事樣本接收、制樣、基因擴(kuò)增的工作人員接觸或可能接觸的機(jī)會最大。留樣保存以備復(fù)檢樣本的生物安全風(fēng)險(xiǎn)評估與防控措施也是不可小視的一環(huán)。

3.3 實(shí)驗(yàn)室分區(qū)布局和安全防護(hù)：按照《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范》的要求，本實(shí)驗(yàn)室分為試劑準(zhǔn)備室、樣品制備室、基因擴(kuò)增室和報(bào)告發(fā)放間四個(gè)區(qū)域，各室均安裝和配備了符合國家標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)要求的設(shè)施、設(shè)備和實(shí)驗(yàn)材料（含防護(hù)屏障），并嚴(yán)格執(zhí)行單向流程，實(shí)驗(yàn)室的安全防護(hù)級別達(dá)到了生物安全實(shí)驗(yàn)室-2級（BSL-2級）的要求（表3）。

3.4 其他風(fēng)險(xiǎn)：除存在病原微生物危害的風(fēng)險(xiǎn)外，在臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)過程中還可能存在或存在一些化學(xué)危害物、高壓蒸汽及紫外線損傷的風(fēng)險(xiǎn)。化學(xué)危害物品主要涉及毒害品（如核酸提取試劑和高氯酸等強(qiáng)氧化劑）、易燃物乙醇等。針對上述風(fēng)險(xiǎn)，除制定相應(yīng)的管理?xiàng)l例和操作規(guī)范外，每個(gè)區(qū)域均安放了急救箱，實(shí)驗(yàn)室走廊也配備了滅火器。

3.5 建立的管理體系和相關(guān)措施：已建立臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系，該體系包括四個(gè)部分，細(xì)胞分子遺傳檢測《質(zhì)量手冊》主體文件24個(gè)、附件10個(gè)，內(nèi)容涉及組織管理、資源保障、過程控制和持續(xù)改進(jìn)等；《程序文件》包括26個(gè)文件，規(guī)定了本實(shí)驗(yàn)室開展質(zhì)量管理活動的目的、范圍、職責(zé)、要求及具體的工作步驟；《作業(yè)文件》33個(gè)，包含了樣本的采集、運(yùn)輸，檢驗(yàn)前、中、后全過程的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，特別建立了“生物安全防護(hù)及廢棄物處理操作程序”和“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)急處理操作程序”；《記錄格式》包含46個(gè)記錄表格，在反映“人、機(jī)、料、法、環(huán)”過程規(guī)范的基礎(chǔ)上，也強(qiáng)調(diào)了清潔消毒、應(yīng)急處理、廢棄物處理及易燃易爆劇毒物的管理。

《實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊》包括總則、術(shù)語和定義、組織管理、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、驗(yàn)室生物安全事件應(yīng)急預(yù)案、生物危害與生物安全水平、設(shè)施和設(shè)備、個(gè)人防護(hù)與個(gè)人責(zé)任和實(shí)驗(yàn)室的一級、二級生物安全水平，共九章，另有4個(gè)附件。其中針對樣本、設(shè)備、設(shè)施、清潔、消毒、廢棄物、職業(yè)暴露、內(nèi)務(wù)管理、檔案管理及安全保衛(wèi)等，在第四章中制定了15個(gè)感染性材料管理制度。從組織責(zé)任、生物安全事件預(yù)案、追蹤監(jiān)測、報(bào)告、保障措施和主要應(yīng)急預(yù)案等十個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范。也從操作規(guī)范、健康和醫(yī)學(xué)監(jiān)測、培訓(xùn)、記錄、化學(xué)危險(xiǎn)物品使用、廢棄物處理等十一個(gè)方面完善了實(shí)驗(yàn)室生物安全水平的控制。

此外，依據(jù)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的質(zhì)量管理體系實(shí)際運(yùn)行的效果和可操作性等，不斷對該體系進(jìn)行了的修訂、完善，定期組織學(xué)習(xí)，不定期督查，尤其專門組織了生物安全知識培訓(xùn)、個(gè)人安全防護(hù)教育與應(yīng)急演練、定期檢查與持續(xù)改進(jìn)及工作人員定期體檢等，都有效地保障了生物安全防護(hù)措施的落實(shí)，不但認(rèn)真觀測落實(shí)質(zhì)量管理與生物安全控制的操作手冊和制度，完成及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的記錄，在歷年的相關(guān)檢測項(xiàng)目衛(wèi)生部室間質(zhì)評中取得了優(yōu)異的成績，也未發(fā)生生物安全事件和檢查樣品的污染。

4 討 論

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室除按照國家相關(guān)管理規(guī)范和本室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，確保檢驗(yàn)質(zhì)量外，生物安全管理也是一項(xiàng)重要工作。建立風(fēng)險(xiǎn)評估就是減少或避免實(shí)驗(yàn)室生物安全事件的發(fā)生，控制危害程度的重要舉措。風(fēng)險(xiǎn)評估至少包括生物因子已知或未知的特性、傳播途和致病性、設(shè)施、設(shè)備等相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、人員相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、意外事故、事故帶來的風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)活動和非常規(guī)活動過程中的風(fēng)險(xiǎn)等[7-9]。我院臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的風(fēng)險(xiǎn)評估均顯示，本實(shí)驗(yàn)室暴露或可能暴露的病原體主要為危害等級2～3級的未經(jīng)培養(yǎng)的生物樣本，接觸的臨床標(biāo)本主要為是感染性材料、未知是否感染樣本和無感染材料；不涉及病毒培養(yǎng)、質(zhì)粒轉(zhuǎn)染等與病原體使用有關(guān)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，也不保留菌（毒）種。針對存在的其他化學(xué)危害物等也進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評估。實(shí)驗(yàn)室建設(shè)與安全防護(hù)達(dá)到BSL-2級，并能嚴(yán)格執(zhí)行制定的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系和《實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊》，實(shí)驗(yàn)人員定期體檢和參加有關(guān)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和生物安全培訓(xùn)，科學(xué)、規(guī)范的進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室管理、運(yùn)行，充分地進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取了積極、有力地對危害防控措施。但還應(yīng)針對一些因舊樓改等造成的一時(shí)難以解決的客觀問題（如實(shí)驗(yàn)室水池位置不合適、缺乏噴淋裝置與應(yīng)急照明、無專用安全救生通道等）進(jìn)行充分評估，健全風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)急處理措施，加強(qiáng)演練，進(jìn)一步增強(qiáng)生物安全意識。還需要注意臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)審核中存在的有關(guān)問題[10]，優(yōu)化預(yù)案、加強(qiáng)演練及持續(xù)改進(jìn)。總之，做好生物安全管理，一方面要做好全面準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估和制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，加強(qiáng)人員培訓(xùn)及宣傳教育，強(qiáng)化生物安全意識；另一方面要建立科學(xué)、規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系并嚴(yán)格執(zhí)行，從各環(huán)節(jié)不斷完善實(shí)驗(yàn)室管理和實(shí)驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程[11-14]。使全體工作人員養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習(xí)慣和生物安全行為，保證臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室及其人員的各項(xiàng)安全，使其良好運(yùn)行，更好地提供高質(zhì)量、及時(shí)、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告。

[1] GB 19489-2008實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求[S].2008.

[2] 中華人民共和國國務(wù)院.病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例[S].2004.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.人間傳染的病原微生物名錄[S].2006.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法[S].2002.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法[S].2010.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作導(dǎo)則[S].2010.

[7] 楊春光,張衛(wèi),王立強(qiáng),等.臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全風(fēng)險(xiǎn)評估[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(9):2246-2248.

[8] 陳科,王義輝,鄭江,等.臨床基因診斷實(shí)驗(yàn)室的優(yōu)化設(shè)計(jì)[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2014,11(1):48-50.

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Analysis of Risk Assessment and Precautionary Measure in Gene Amplification Testing Laboratory

WAN Wei-hong, XIAO Yu, HU Xi-jie, ZHANG Tao, FAN Zhen-hai, WANG Yu-ying, LIU Jin-wei, YU Li-mei*
(Key Laboratory of Cell Engineering in Guizhou Province, The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563003, China)

ObjectiveRisk assessment of clinical gene amplification testing laboratory was performed in accordance with the relevant state regulations in our hospital. This is in order to strengthen the laboratory biosafety and ensure to strictly carry out the specifications in clinical gene amplification testing.MethodsBiosafety risk assessment was performed by an on-site assessment. And preventive effects of taken measures were analyzed by synthesis.ResultsClinical gene amplification testing laboratory has two and three criticality levels of infectious microbes harm in Key Laboratory of Cell Engineering in Guizhou Province. There may be usual twelve infective microorganisms in the clinical gene amplification laboratory, such as hepatitis B virus, human papillomavirus and mycobacterium tuberculosis and so on. They are the hazard level 2 and 3 infection microbiological hazards. The working areas were established by four rational layouts. The effective risk control measures were adopted. And have a set of perfect quality, technology management system, then are strictly implemented thoroughly for effective prevention of biological risks.ConclusionEstablishment and improvement of risk assessment mechanism is not only the key measures for laboratory biosafety, but also the important safeguard for fine laboratory running.

Gene amplification; Biosafety; Risk assessment; Quality control

R-33

A

1671-8194（2017）32-0297-03

*通訊作者:E-mail: ylm720@sina.com