不同國家和地區特應性皮炎治療指南解讀

孫彩虹 顧恒

212002江蘇鎮江，江蘇大學附屬人民醫院皮膚科（孫彩虹）；中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院（顧恒）

·專家視角·

不同國家和地區特應性皮炎治療指南解讀

孫彩虹 顧恒

212002江蘇鎮江，江蘇大學附屬人民醫院皮膚科（孫彩虹）；中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院（顧恒）

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種常見的炎癥性皮膚病，特征性表現為瘙癢、干燥和炎癥，慢性病程，反復發作，對患者及家屬造成嚴重的生理和心理負擔。在過去的30年中，AD在世界范圍的發病呈上升趨勢，發達國家增長較快，而且頑固或者成年發病的AD患者比以前估計的多［1］。因此，AD治療也是全球持續關注的問題。受不同國家和地區地理環境、飲食結構、文化背景等諸多因素的影響，AD治療理念和方法上存在差異。本文簡要比較歐美、亞洲和中國的AD治療指南，并進行概要解讀。

一、AD治療理念

特應性體質患者在嬰兒、兒童期易患AD，在青少年期及成人期易患過敏性鼻炎或過敏性哮喘，也可同時患有兩種以上特應性疾病。在實際工作中，變態反應科醫生和皮膚科醫生對AD患者診治的側重點不同。Mohan和Lio［2］發現變態反應科醫生強調飲食控制，把飲食調整作為一種治療方法，并建議補充維生素D；強調環境因素和過敏原在發病中的作用，如戶塵螨的防護、移除毛毯等；在食物過敏原問題上主張嚴格限制飲食，可以食用特異性變應原檢查陰性的食物；強調注重誘發因素和預防措施。皮膚科醫生需要解決患者瘙癢和皮疹問題，更注重治療，強調堅持治療的重要性；在食物變應原問題上主張寬松限制飲食，臨床上懷疑的食物控制即可；治療上更傾向外用糖皮質激素（以下簡稱激素），尤其初期使用弱中效（甚至強效）激素，盡早控制皮疹；針對不同的患者，皮膚科醫生主張個體化治療，治療選擇性大。但皮膚科專家和學者之間的理念也存在差異，例如與歐美國家相比，日本醫生更傾向外用非激素類抗炎藥物［2-7］。對于激素或環孢素的選擇，在不同國家或地區的治療指南中也有差異［2-9］。另外，對光療的適應證和年齡限制、局部外用抗生素問題的看法也不盡相同［3-8］。

二、AD指南制定背景

各個國家或地區AD指南的形成具有不同的背景。采用綜述文獻基礎上的專家推薦，并標注推薦強度的有美國AAD（The American Academy of Dermatology，AAD）指南［6，8，10］、2012 AD 歐洲工作組（European Task Force on Atopic Dermatitis）指南［3-4］、拉丁美洲（Latin American Society of Allergy Asthma and Immunology）指南［11］、韓國 AD 指南［9，12］和日本AD指南［7］等。英國的AD治療指南采用的是綜述文獻和推薦，沒有推薦強度［5］。2013年亞洲AD共識（The 2013 Asia-Pacific Consensus Group for Atopic Dermatitis［13］）和中國指南［14］采用的是專家共識，有綜述文獻，沒有專家推薦和推薦強度。

從AD指南產生的背景可以看出，歐美指南均參考了大量的循征醫學文獻證據，而中國指南相對缺乏國內循證醫學證據，這與國內循證醫學發展水平密切相關。拉丁美洲AD指南強調［11］，指南制定除需要依據循證醫學、專家的一致意見和標明推薦強度外，同時應該考慮社會經濟、地理、文化和衛生體系等因素。針對每一患者的個體化治療方案的制定需要綜合考慮患者、患者家庭、家庭醫生和專科醫生的意見。

三、相關指南解讀

概述指南中AD治療意見的異同和強調的理念，略去各指南中有關流行病學、病因和發病機制和診斷標準等的陳述。以解讀歐洲指南為主，對其他國家和地區的指南僅重點闡述其特征。

（一）歐洲AD治療指南［3-4］：歐洲AD治療指南每5年更新1次，最新的歐洲AD指南（2012版）產生的基礎是德國AD指南和AD歐洲工作組，文獻主要來源于Medline，EMBASE和Cochrane Library等數據庫，指南應用對象為內科、皮膚科、兒科醫生和專科護理人員，同時為患者及家屬提供可靠的治療方面的信息。

1.基礎治療：保濕護膚是最重要的基礎治療，但需要預防刺激性問題和潛在的過敏源問題，推薦兒童保濕霜或乳膏的用量150～200 g/周，成人可達500 g/周。避免特異性變應原以及可能的誘因，如空氣污染、室內化學物、吸煙環境、交通廢棄物、可疑食物等。

2.局部治療：

（1）局部糖皮質激素（topical glucocorticosteroids，TCS）：抗炎首選TCS，尤其在急性期，可采用濕敷以增強療效，TCS持續治療時間為3～6周。維持治療階段，每周2次TCS，且需要花費時間仔細涂藥才能保證有效的吸收。提倡保濕劑與TCS聯合使用，乳膏類保濕劑在TCS應用前15 min使用，而油膏類保濕劑在TCS應用15 min之后使用。

（2）局部鈣調神經酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）：TCI存在皮膚刺激性問題，通常在局部用藥后5 min到1 h內發生，一般可在連續使用后1周內消失。TCI作為TCS之后的二線治療選擇，適用人群為2歲以上患者。0.1%他克莫司軟膏的抗炎作用與強效激素相當，1%吡美莫司乳膏相對較弱。在控制病情階段，推薦TCI持續使用至控制皮疹和瘙癢。在維持治療階段，每周2次TCI可以減少復發。不推薦外用TCI聯合光療，而且TCI治療時應注意光保護。不提倡聯合外用TCS和TCI，這一點與美國指南提倡聯合外用TCS和TCI有所差異［8］。

3.光療及其他局部輔助治療：光療可緩解AD的瘙癢癥狀和控制皮疹的發生、發展，適合12歲以上、非急性期、非日曬后皮疹加重的患者。以窄譜紫外線（NB-UVB）為首選，3～5次/周，療程6～12周。NB-UVB療效優于廣譜紫外線（BB-UVB），但部分患者對NB-UVB不耐受，而對BB-UVB反應良好。308 nm準分子激光是光療的新選擇，但目前還缺乏客觀、正確的評估。光療前外用保濕霜和TCS可減弱光療相關的皮膚干燥、瘙癢等不良反應。

有文獻支持局部麻醉藥治療，但不推薦常規使用。大麻素受體激動劑、辣椒素可能緩解患者的瘙癢，但需進一步文獻支持。不推薦外用多塞平、肥大細胞穩定劑、白三烯受體拮抗劑，不推薦長期外用抗生素而增加耐藥風險。

4.系統治療：

（1）激素：系統應用激素治療具有很大的風險/效益比，針對急性發作期患者，推薦短期（1周內）小劑量使用，劑量按體重計算，對嚴重的成人患者應限制性使用。兒童患者系統使用激素應比成人更為謹慎。不推薦長期使用，尤其是兒童患者。

（2）免疫抑制劑：環孢素可用于成人嚴重AD，屬于按藥物說明書使用，而對于兒童和青少年AD則屬于超說明書使用。需要監測腎功能水平，推薦初始劑量為 2.5 ～ 3.5 mg·kg-1·d-1，最大劑量為5 mg·kg-1·d-1，超出此范圍易出現腎毒性。通常在治療8周后療效明顯，在免疫接種前2周和接種后4周內應暫停使用。

硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤治療AD有一定的臨床療效，但都屬于“超說明書”使用，僅在環孢素治療無效或禁忌時使用。硫唑嘌呤治療前應篩查硫唑嘌呤甲基轉移酶（TPMT）活性，避免劑量非依賴性骨髓毒性，推薦劑量為1 ～ 3 mg·kg-1·d-1。霉酚酸酯的最大劑量為2 g/d。甲氨蝶呤的劑量為10～15 mg/周，起效時間2周至3個月，目前沒有關于兒童和青少年使用硫唑嘌呤、霉酚酸酯或甲氨蝶呤的相關數據。

（3）生物制劑：局部治療和其他系統治療均無效時可考慮用奧馬珠單抗（omalizumab）、利妥昔單抗（rituximab）或阿來法塞（alefacept）等生物制劑。目前還沒有可靠的1a級（隨機對照試驗的Meta分析）文獻支持生物制劑治療AD的有效性和安全性。

（4）其他系統治療：阿片類受體拮抗劑（如納曲酮和納美芬）有治療作用，但不推薦常規使用。因沒有隨機對照研究的證據支持，不推薦選擇性血清素再攝取抑制劑。阿利維A酸可用于TCS治療無效且無生育計劃的成人手部AD患者，但也缺乏兒童和青少年的使用數據。變應原特異性免疫療法（allergen-specific immunotherapy，ASIT）可能對部分嚴重患者有效，適用對象主要為AD合并過敏性鼻炎和（或）過敏性哮喘患者。沒有充分證據證明一代、二代抗組胺藥對AD性瘙癢有控制作用。干擾素α、干擾素γ不能用于AD治療。關于抗生素使用問題，皮膚表面有感染時可短時間使用，沒有感染征象時口服抗生素沒有益處。

5.飲食、物理、心理治療：沒有充分證據證明鹽浴、必需脂肪酸、維生素、微量元素等治療AD有效，也沒有證據表明自血療法、生物共振治療、順勢治療、按摩治療有效。心理干預是AD患者健康教育的重要部分，其形式可多樣化。

（二）英國AD治療指南特點［5］：推薦面部、生殖器部位應用弱效激素，其他部位中強效激素。急性發作期患者應在應用TCS后2～3 d內控制皮疹，中重度患者在2周內控制皮疹。維持治療階段，TCS可減少復發，但需要避免潛在感染，推薦強效激素僅每周使用3～5 d或僅周末使用，推薦同時每日2次使用保濕劑。0.1%他克莫司軟膏與中強效TCS療效相當，1%吡美莫司乳膏與弱效TCS療效相當，適應證均為2歲以上患兒。

（三）美國AD指南特點［6，8，10］：基礎一線治療方案為保濕劑護膚，局部治療首選TCS，其次為TCI，并推薦在以下幾種情況下優選TCI：①對TCS耐受；②敏感部位，如面部、外生殖器、皮膚皺褶處；③TCS導致皮膚萎縮時；④長期非間斷使用TCS患者。光療作為二線治療，也可以作為慢性病例的維持治療。當局部治療和光療均控制不佳時選擇三線系統治療，首選環孢素，盡量避免系統使用激素。除非臨床上有感染征象時，不推薦患者常規系統使用抗生素。一代抗組胺藥有助于瘙癢性AD患者的睡眠，但避免外用，不推薦常規使用第二代非嗜睡性抗組胺藥。

（四）亞洲AD共識特點［13］：強調在疾病的不同階段治療目標不同。在控制皮疹階段，主要的治療包括TCS、濕敷、濕包療法、外用抗生素等。在皮疹復發階段，應用TCS、TCI快速控制皮疹。在維持治療階段，針對常見皮損部位（如肘窩）間斷使用TCI或TCS治療等。不管在什么階段，保濕劑護膚、避免誘發和刺激因素都是最基礎的防護措施。

（五）韓國AD 指南特點［9，12］：韓國最新指南2015年發布。局部治療首選TCS，二線選擇TCI。環孢素是首選的系統免疫調節藥，其他藥物作為二線選擇，特異性免疫療法可有效治療空氣源性超敏反應的AD患者。中-重度患者可選擇光療，NBUVB是最有效的選擇。補充和替代藥物不作為治療AD的推薦方案。

（六）日本AD指南特點［6］：局部治療首選TCI，二線選擇TCS，但2歲以下患兒只能選擇弱效TCS。成人患者系統一線治療推薦激素，劑量10～15 mg/d，數天內停用，不推薦用于兒童。環孢素的適用人群為16歲以上患者，3 ～ 5mg·kg-1·d-1，療程不超過3個月，如需再次用藥，至少間隔2周。光療不推薦用于外用他克莫司軟膏或口服環孢素的患者。

（七）中國AD治療指南（2014）［14］：強調患者教育、醫患配合與基礎治療，重視基礎治療中沐浴、恢復和保持皮膚屏障功能的作用。外用藥物治療的選擇順序為TCS→TCI→外用抗微生物制劑→其他外用藥如氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等。系統治療藥物包括抗組胺藥和抗炎癥介質藥物、系統抗感染藥物、激素、免疫抑制劑等。對中醫中藥的治療作用也予以闡述。專家共識認為6歲以下兒童應避免使用全身紫外線療法。

四、不同AD指南對比

（一）共同點：局部治療中保濕劑作為一線基礎治療，TCS或TCI作為主要局部治療藥物，不主張外用抗組胺藥。局部治療抵抗者可選擇光療或免疫調節劑治療，環孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑之間的療效差異不明顯。抗組胺藥在患者睡眠障礙時起鎮靜作用，而非止癢作用。臨床上有繼發感染時應使用抗生素。指南中均強調患者及家庭的健康教育對治療具有積極作用。

（二）指南差異：關于局部治療中抗炎藥物選擇，大部分指南首選TCS，而日本指南更傾向TCI［7］。關于 TCS和 TCI是單一還是聯合應用，美國指南支持聯合應用，TCS可快速控制皮疹并減少TCI的局部刺激反應［6］，而歐洲標準反對TCS和TCI聯合應用，認為二者聯合并沒有提高療效［3］。美國指南、亞洲共識特別強調提高患者對TCS的正確認識［6，13］，而歐洲標準未強調［3］。對于嚴重病例系統抗炎藥的選擇，歐洲、日本、中國指南或共識［4，7，14-15］首選小劑量短療程激素快速控制病情，而美國、韓國指南則對激素的不良反應比較謹慎，傾向考慮環孢素［8，12］。造成這些差異的主要原因是各個指南基于療效和不良反應的綜合考慮，所強調的側重點不同。

五、結語

不同國家和地區AD治療指南制定的目的是為本地區的臨床服務，具有普遍的適用性。因此，各個國家或地區的AD指南制定需要兼顧本地區內的社會經濟、地理、文化和衛生體系等綜合因素，治療指南的修訂更需要理論與實踐以及循證醫學的支持。以臨床研究數據為基礎，用循證醫學的方法得出推薦意見更加客觀可靠。相信隨著更多的循證醫學的支持，各個國家和地區的AD治療指南將更趨完善。在實際工作中，具體針對每位AD患者進行診治時，制定個體化可實施的治療方案需要以指南為基礎，同時考慮到社會、患者個人與家庭等多方面因素。

［1］Weidinger S,Novak N.Atopic dermatitis［J］.Lancet,2016,387（10023）:1109-1122.DOI:10.1016/S0140-6736（15）00149-X.

［2］Mohan GC,Lio PA.Comparison of dermatology and allergy guidelines for atopic dermatitis management［J］.JAMA Dermatol,2015,151（9）:1009-1013.DOI:10.1001/jamadermatol.2015.0250.

［3］Ring J,Alomar A,Bieber T,et al.Guidelines for treatment of atopic eczema（atopic dermatitis）part I［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26（8）:1045-1060.DOI:10.1111/j.1468-3083.2012.04635.x.

［4］Ring J,Alomar A,Bieber T,et al.Guidelines for treatment of atopic eczema （atopic dermatitis） Part II［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26（9）:1176-1193.DOI:10.1111/j.1468-3083.2012.04636.x.

［5］Baron SE,Cohen SN,Archer CB.Guidance on the diagnosis and clinical management of atopic eczema［J］.Clin Exp Dermatol,2012,37 Suppl 1:7-12.DOI:10.1111/j.1365-2230.2012.04336.x.

［6］Eichenfield LF,Tom WL,Berger TG,et al.Guidelines of care for the management of atopic dermatitis:section 2.Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies［J］.J Am Acad Dermatol,2014,71（1）:116-132.DOI:10.1016/j.jaad.2014.03.023.

［7］Katayama I,Kohno Y,Akiyama K,et al.Japanese guideline for atopic dermatitis 2014［J］.Allergol Int,2014,63（3）:377-398.DOI:10.2332/allergolint.14-RAI-0769.

［8］Sidbury R,Davis DM,Cohen DE,et al.Guidelines of care for the management of atopic dermatitis:section 3.Management and treatment with phototherapy and systemic agents［J］.J Am Acad Dermatol, 2014, 71 （2）: 327 -349. DOI: 10.1016/j.jaad.2014.03.030.

［9］Kim JE,Kim HJ,Lew BL,et al.Consensus guidelines for the treatment of atopic dermatitis in Korea （Part II）:systemic treatment［J］.Ann Dermatol,2015,27（5）:578-592.DOI:10.5021/ad.2015.27.5.578.

［10］Eichenfield LF,Tom WL,Chamlin SL,et al.Guidelines of care for the management of atopic dermatitis:section 1.Diagnosis and assessmentof atopic dermatitis［J］.J Am Acad Dermatol,2014,70（2）:338-351.DOI:10.1016/j.jaad.2013.10.010.

［11］Sánchez J,Páez B,Macías A,et al.Atopic dermatitis guideline.Position paper from the Latin American Society of Allergy,Asthma and Immunology［J］.Rev Alerg Mex,2014,61（3）:178-211.

［12］Kim JE,Kim HJ,Lew BL,et al.Consensus guidelines for the treatment of atopic dermatitis in Korea （Part I）:general management and topical treatment［J］.Ann Dermatol,2015,27（5）:563-577.DOI:10.5021/ad.2015.27.5.563.

［13］Rubel D,Thirumoorthy T,Soebaryo RW,et al.Consensus guidelines for the management of atopic dermatitis:an Asia-Pacific perspective［J］.J Dermatol,2013,40（3）:160-171.DOI:10.1111/1346-8138.12065.

［14］中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組,特應性皮炎協作研究中心.中國特應性皮炎診療指南（2014版）［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（7）:511-514.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.018.

［15］Wang IJ,Wang JY,Yeh KW.Childhood atopic dermatitis in Taiwan[J].Pediatr Neonatol,2016,57（7）:89-96.DOI:10.1016/j.pedneo.2015.08.005.

中國醫師協會皮膚科醫師分會皮膚腫瘤工作組成立大會暨中華醫學會皮膚性病學分會皮膚腫瘤研究中心“第四屆湘雅皮膚腫瘤論壇”通知

由湖南省醫學會及中國醫師協會皮膚科醫師分會主辦，中南大學湘雅醫院皮膚科承辦的“中國醫師協會皮膚科醫師分會皮膚腫瘤工作組成立大會”暨中華醫學會皮膚性病學分會皮膚腫瘤研究中心“第四屆湘雅皮膚腫瘤論壇”、湖南省醫學會皮膚病學專業委員會第二季度研討會定于2017年4月22-23日在湖南省長沙市湘雅醫院舉行。

本次會議將成立中國醫師協會皮膚科醫師分會皮膚腫瘤工作組，同時將緊密圍繞皮膚腫瘤相關熱點問題開展皮膚腫瘤基礎研究、皮膚腫瘤病理、皮膚腫瘤內外科治療等相關專題講座。大會將邀請國內外知名專家：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院鄭捷教授、第四軍醫大學西京皮膚醫院高天文教授、日本鹿兒島市立醫院松下茂人教授、中南大學湘雅醫院陳翔教授、北京大學第一醫院李航教授、第四軍醫大學西京皮膚醫院李春英教授、北京大學第三醫院張春雷教授、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院陶娟教授等作學術報告，為與會代表提供了解皮膚腫瘤領域最新進展、學習和提高專業技能的嶄新平臺。歡迎全國各級醫療機構皮膚科、整形科、腫瘤科、病理科醫生、社區醫生、全科醫生、研究生、住培生及護士參加。

會議報到地址：湖南省長沙市芙蓉中路留芳嶺14號留芳賓館，會議地點：中南大學湘雅醫院新區門診三樓學術報告廳（湖南省長沙市湘雅路87號）。會議免注冊費及餐飲費，交通、住宿費用均自理（住宿可統一安排留芳賓館）。聯系方式：長沙市湘雅路87號，中南大學湘雅醫院皮膚科（410008），趙秘書：15580949490，Email：350452775@qq.com。

顧恒，Email：guheng@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.017

2016-04-26）

（本文編輯：尚淑賢）