痤瘡凹陷性瘢痕的治療進展

王琪 陶詩沁

214000江蘇，無錫市第二人民醫院皮膚科

痤瘡凹陷性瘢痕的治療進展

王琪 陶詩沁

214000江蘇，無錫市第二人民醫院皮膚科

痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺疾病，95%的痤瘡患者在痤瘡痊愈后會遺留瘢痕，影響美觀，造成患者嚴重的心理問題。一項針對6個國家4 618例＞18歲人群的在線調查顯示，人們認為患有痤瘡凹陷性瘢痕的人群看起來魅力降低、自信心不足、不開心、不健康、成功可能性低［1］。可見痤瘡瘢痕不僅會改變對自身的評估，也會影響他人對自己的看法。臨床常根據真皮膠原增生或缺失將痤瘡瘢痕分為增生性及凹陷性瘢痕，其發生比例為1∶3。現主要討論痤瘡凹陷性瘢痕，根據形態大小可分為3類，即冰錐樣瘢痕、車廂樣瘢痕、淺碟樣瘢痕。發生概率分別為60%～70%、20%～30%、15%～25%。痤瘡凹陷性瘢痕的治療極具挑戰性，近年來，隨著各種光電聲設備的涌現，對痤瘡凹陷性瘢痕的治療療效和安全性有較大提升。

一、外科療法

（一）磨削術：包括傳統電動砂輪磨削及微晶磨削。優點：臨床癥狀顯著改善。缺點：磨削術高度依賴操作者技術，操作不當反而會造成瘢痕。其對冰錐樣及較深的車廂樣瘢痕效果差。治療后疼痛明顯，愈合時間長（1個月左右），易形成粟丘疹［2］。微晶磨削與傳統磨削相比，其治療間隔時間短，疼痛較之前減輕，嚴重及少見并發癥發生率更少。

（二）皮下分離術：又稱皮下微創傷手術，主要治療淺碟樣及淺的車廂樣瘢痕。利用三棱注射針頭，進入皮下后在瘢痕內多個方向運動，使得粘連的膠原松解，形成1個囊袋。隨后囊袋內發生出血及凝血過程，使得皮膚抬起，給膠原重塑提供了環境。優點：操作簡單，便宜，恢復期短，各種皮膚類型都適用，沒有明顯并發癥。在不損傷表皮的情況下，顯著并持久地改善瘢痕［3］。缺點：疼痛耐受性差的患者痛感明顯。并發癥：擦傷、暫時性的色素改變、血皰、膿皰及增生性瘢痕［3］。在一項研究中，40例淺碟樣瘢痕患者，皮下分離術治療6個月后，患者自評瘢痕改善率為51%，醫生評估改善率為50%～60%［4］。雖然此研究并未發生嚴重并發癥，但另有研究發現其有發生增生性瘢痕可能。皮下分離術與其他治療方法聯合使用時效果更佳。研究發現，其與YAG激光聯合使用顯著強于單獨使用YAG激光［5］。

（三）環鉆術：可分為環鉆切除術（punch excision）、環鉆移植術（punch replacement grafting）、環鉆升提術（punch elevation）。環鉆升提術是將環鉆切除術與環鉆移植術結合在一起的治療方法，利用環鉆將凹陷性瘢痕分離并升提，其高度稍高于周圍皮膚，僅限用于窄且深的車廂樣瘢痕，在愈合過程中分離的組織可發生回縮使得皮膚表面平整［6］。

（四）組織填充：軟組織填充旨在將瘢痕填平的同時刺激瘢痕處的膠原再生。常用的組織填充劑有透明質酸、微晶瓷、聚L乳酸及自體脂肪。組織填充一般用于淺碟樣瘢痕的治療，對其他類型的瘢痕也有一定效果。

1.脂肪移植：與其他合成的填充材料相比，脂肪是自體物質，不會被機體排斥或造成免疫反應。一般治療3個月后可達到治療的最大效果。優點：自體脂肪儲存量大，易于獲得，且不會發生排斥反應，療效好［7］。缺點：1次移植只有部分脂肪細胞可以存活，其存活量取決于操作者技術。因此大部分患者需要多次治療，其療效不持久［7］。在一項對20例痤瘡瘢痕患者進行治療的研究中，10例患者連續進行了3次CO2點陣激光治療，另有10例患者進行了1次脂肪移植，脂肪移植組與CO2點陣激光組相比療效更好［8］。

2.其他組織填充物：主要有透明質酸、微晶瓷及聚L乳酸，其填充效果有兩種。第一，直接注射到單個瘢痕中，達到即刻改善；第二，某些痤瘡瘢痕因皮膚下垂及深部組織萎縮，使得原有瘢痕加重，聚L乳酸及微晶瓷等具有彈性的填充物，可明顯改善此種瘢痕。可注射的聚L乳酸是具有組織相容性及生物可降解的人工合成材料，不僅起到即刻填充作用，還可刺激膠原母細胞產生膠原，使組織重塑。曾經有多種組織填充物可供使用，但由于不良反應的發生，目前推薦的材料為透明質酸，透明質酸衍生物可以延長療效時間，并可減少自身免疫及超敏反應的發生。有研究顯示，天然的透明質酸可改善細胞增殖及細胞外基質的合成，同時可調節膠原纖維的直徑［9］。

二、化學剝脫術

化學剝脫術是將剝脫劑應用于瘢痕最外層，加速正常的皮膚剝脫過程。根據剝脫深度可分為超表層、表層、中層及深層剝脫。常用的剝脫劑包括乙醇酸、三氯醋酸、Jessner溶液、丙酮酸、乳酸、水楊酸及石炭酸等。各種剝脫劑的剝脫深度見表1［10］。主要探討三氯醋酸的皮膚瘢痕化學重建術（chemical reconstruction of skin scars）治療痤瘡凹陷性瘢痕。

皮膚瘢痕化學剝脫術主要治療冰錐樣瘢痕及小的車廂樣瘢痕。冰錐樣瘢痕因其深度深，開口小，治療較難。化學剝脫術利用牙簽蘸取高濃度（65%～100%）三氯醋酸，插入冰錐樣瘢痕的底部，直至出現白霜。本方法可使瘢痕的所有部位皆接觸到三氯醋酸，造成皮膚剝脫，之后發生真皮增厚及膠原重塑，使瘢痕填滿。其疼痛短暫、輕微，且可耐受，治療時不需要麻醉。治療后第2～3周膠原開始形成，并可持續到第4～6周。1次治療可改善治療區域內25%的瘢痕。其優點是周圍的正常組織及附屬器可不受影響，因此恢復快、并發癥少［11］。

表1 各種化學剝脫劑的皮膚剝脫深度

三、光電技術

1.激光：治療痤瘡瘢痕的激光分為剝脫性及非剝脫性。剝脫性激光包括Er：YAG激光、CO2激光、YSGG激光，非剝脫性激光包括Er：Glass激光、Nd：YAG激光、Er：Fiber激光等。剝脫性激光治療時將表皮剝脫，而非剝脫性激光是選擇性作用于真皮層，保留表皮。兩種激光的原理都是損傷修復機制，造成皮膚熱損傷后，誘導膠原再生和重建。與非剝脫性激光相比，剝脫性激光的療效更好，有效率可達81%［12］。與之相應，并發癥也更為嚴重，包括感染、炎癥后色素沉著或減退、誘發新瘢痕、持久性紅斑［13］。目前常用點陣模式，如點陣CO2激光，治療時并不汽化整個皮膚表層，而是產生被稱為低溫區的微熱損害區（microthermal zones，MTZ）。每個MTZ周圍由完整的皮膚包圍，這些正常皮膚的角質細胞較快移行到MTZ，加速了膠原形成和重新上皮化的愈合過程，療效與傳統的剝脫性激光相似，但顯著縮短了患者的停工期，降低了并發癥的風險［14］。除冰錐樣瘢痕及深的車箱樣瘢痕外，激光在治療痤瘡凹陷性瘢痕中皆有很好的療效。

等離子技術從嚴格意義上講是一種射頻。氮氣經過高頻電流的作用產生等離子，當氮離子回到基態時會釋放熱能，是物質的一種獨特形態，這種等離子以毫秒級的脈沖把能量傳遞給靶組織，而不需要和皮膚的發色基相作用。當探頭接近皮膚時，熱被傳遞至表皮，進而傳導至真皮上層。治療時表皮被完整保留，直至愈合過程完成，表皮才開始剝脫。治療后10 d左右，成纖維細胞沉淀產生新的膠原，并可見到彈力纖維。其不良反應較小，常見的不良反應包括暫時性色素沉著、紅斑、水腫、感染以及新生瘢痕［14］。

2.射頻：射頻是頻率在3～300 GHz的非電離輻射，射頻電極與皮膚接觸后釋放電能，在皮膚內電能轉化為熱能，引起組織損傷，啟動損傷修復機制，刺激膠原重塑。由于射頻的能量來自電流而非光源，其在組織中不會發生散射，也不會被表皮的黑素顆粒吸收。因此，射頻可將熱能安全送達深層組織［15］。射頻根據電極的多少可分為單極射頻、雙極射頻、多極射頻及點陣射頻。

單極射頻僅有一個電極與皮膚相連，其穿透深，疼痛劇烈，需要有效的皮膚冷卻系統［16］。雙極射頻的兩個電極皆與皮膚相連，電流在兩個電極之間流動，穿透深度大約是兩個電極之間距離的一半。其穿透能力弱于單極射頻，但其能量分布可控性強且疼痛明顯減輕。多源相控射頻是一種多極點陣射頻，可精確地使能量100%到達真皮并僅伴有表皮微剝脫，不需皮膚冷卻系統，解決了穿透深度與表皮受損之間的矛盾。6次治療后共聚焦顯微鏡示真皮乳頭變得長且窄，膠原纖維增生且致密［17］。Dahan等［18］利用Endymed的FSR治療頭治療4例痤瘡瘢痕患者，皆有效。

四、微針治療

微針治療又稱為膠原誘導治療或者針刺磨削術。主要治療淺碟樣及表淺的車廂樣瘢痕。其原理類似我國梅花針，是一種經皮給藥方式［19］。可分為單針微針、滾輪微針、電動微針、納米微針、射頻微針。狹義上的微針指滾輪微針，是一種可以滾動的裝置，滾筒上布滿不銹鋼細針（0.25～3 mm長），短時間內可在皮膚上造成超過20萬個深達真皮乳頭甚至真皮中層的微小孔道。同時給予皮膚藥液或有效成分導入，可以加強治療或起美容作用。微針治療可以促進皮膚生長因子生成等一系列級聯反應，導致膠原再生及重塑。一般6周起效，3個月可達最佳療效［20］。

優勢：①適用于各種皮膚類型，與激光、化學剝脫及磨削相比，炎癥后色素沉著發生率低；②不會出現治療區與非治療區間明顯的界限；③恢復時間明顯縮短，僅需要2～3 d；④與激光及磨削相比，其設備便宜，操作簡單。

五、富血小板血漿技術

富血小板血漿技術是一種新興的痤瘡瘢痕治療方法。富血小板血漿是人類自體血小板的濃縮，血小板含量是人體正常血液的4～7倍。血小板在高濃度狀態下，加入適當的鈣離子，可以大量分泌富含傷口、組織愈合及細胞再生的生長因子，因此又稱為富含生長因子血漿。富血小板血漿可以用于解決多種皮膚問題，包括傷口恢復、抗炎以及美容需求。血小板的α顆粒及致密顆粒上有多種生長因子。α顆粒上含有7種基礎的生長因子，即：血小板源性生長因子（PDGFaa、PDGFbb 及PDGFab）、轉化生長因子 β（TGFβ1、TGFβ2）、表皮生長因子（EGF）以及血管內皮生長因子（VEGF）。這些生長因子可以調節細胞的增殖、分化、血管生長及細胞及因子趨化性。致密顆粒上含有生物活性物質5羥色胺、鈣離子、組胺、多巴胺、腺苷等。這些生物活性物質可以增加膜的滲透性，并可調節炎癥［21］。

富血小板血漿技術一般需聯合激光或微針等治療方法。可分為局敷及真皮內注射兩種給藥方法。Gawdat等［22］通過半側臉對比研究，探討了CO2激光、CO2激光聯合局敷富血小板血漿及CO2激光聯合真皮內注射富血小板血漿的療效。研究發現，無論是局敷還是真皮內注射富血小板血漿，與單純使用CO2激光相比，瘢痕改善更為明顯，恢復期減短，紅斑及水腫時間縮短。而CO2激光聯合局敷富血小板血漿及CO2激光聯合真皮注射富血小板血漿兩組療效沒有明顯差別。但局敷富血小板血漿組顯示更好的耐受性。

表2 各種治療方法對不同類型痤瘡凹陷性瘢痕的療效

六、干細胞技術

干細胞是一組可以自我更新并可分化成特定功能細胞的細胞群［23］，干細胞技術現已廣泛應用于各種領域，但其對痤瘡瘢痕的治療療效的研究有限，多局限于基礎研究。可治療痤瘡瘢痕的干細胞主要有骨髓干細胞及脂肪干細胞。Ibrahim等［24］對14例中重度痤瘡凹陷性瘢痕患者進行自體骨髓干細胞治療。治療前連續2 d皮下注射粒細胞集落刺激因子，于患者髂骨處收集骨髓后分離培養，之后注射于患者瘢痕處真皮內。于治療后6個月觀察患者療效，發現所有類型的瘢痕皆有很好改善，且沒有明顯不良反應。

與骨髓干細胞相比，脂肪干細胞在人體內分布范圍更廣，可利用的細胞總量更多，而且所需的脂肪組織可經整形外科吸脂術獲得，操作更為簡單。Zhou等［25］對13例痤瘡瘢痕患者進行點陣CO2激光聯合異體脂肪干細胞技術的半側臉對照研究。脂肪干細胞來自兩個健康的成年人，收集后將干細胞分離培養，治療時隨機涂抹于患者半側面部皮膚。研究發現，聯合脂肪干細胞治療的一側面部皮膚彈性及含水量明顯升高，皮膚的黑素指數明顯降低。組織病理顯示，真皮膠原纖維及彈力纖維密度增加。干細胞在治療瘢痕的療效方面的研究有限，仍需大樣本研究證明其有效性。

七、聯合治療

單一的治療方法無法治愈所有類型的痤瘡瘢痕，因此聯合治療成為治療痤瘡凹陷性瘢痕的新理念。各種治療方法所針對痤瘡瘢痕類型見表2中所示［10］。有研究將三氯醋酸、皮下分離及點陣激光聯合治療痤瘡凹陷性瘢痕，以了解聯合治療的有效性及安全性。首先對皮損進行皮膚瘢痕化學剝脫，隨后進行皮下分離，最后點陣激光治療。2～3個月進行1次皮膚瘢痕化學剝脫及皮下分離，3～4周進行1次點陣激光，為期12個月。研究表明，這3種治療方法聯合使用對具有多種類型的痤瘡凹陷性瘢痕有很好的療效。同時在治療部位沒有發生明顯的并發癥［26］。這種新的治療理念對痤瘡凹陷性瘢痕的治療提供了新的思路，但仍需更多的研究佐證其治療效果。

八、結語

瘢痕是痤瘡最常見的后遺癥，可導致患者嚴重的心理問題。如今針對不同類型的痤瘡凹陷性瘢痕有多種治療方法供選擇。皮膚科醫生需了解各種治療方法的不良反應、停工時間及其主要針對的瘢痕類型。對于單例患者而言，根據其瘢痕的類型進行個體化治療往往可達到最佳療效。治療前首先評估患者瘢痕的形態、深度、寬度及嚴重程度，根據患者皮膚類型及患者要求選擇不同的方法聯合治療。雖然目前痤瘡凹陷性瘢痕有多種治療方法，但大樣本量的隨機對照臨床研究缺乏，且其遠期療效及安全性的評估較少，仍需要不斷探索，進一步了解各種治療方法及聯合治療的療效及安全性。

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陶詩沁，Email：13915321981@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.019

2016-08-16）

（本文編輯：吳曉初）