1 090例玫瑰痤瘡患者臨床特征分析及玫瑰痤瘡新診斷標準探討

汪犇 李吉 楊賽 鄧宇瑄 簡丹 施為 黃瑩雪 劉芳芬 謝紅付

410008長沙，中南大學湘雅醫院皮膚科

·論著·

1 090例玫瑰痤瘡患者臨床特征分析及玫瑰痤瘡新診斷標準探討

汪犇 李吉 楊賽 鄧宇瑄 簡丹 施為 黃瑩雪 劉芳芬 謝紅付

410008長沙，中南大學湘雅醫院皮膚科

目的在分析大樣本玫瑰痤瘡患者臨床特征的基礎上提出新的診斷標準。方法納入中南大學湘雅醫院皮膚科門診初診的1 090例玫瑰痤瘡患者，收集基本資料、臨床癥狀和自覺癥狀等，根據描述性分析結果，總結玫瑰痤瘡臨床特點，探討新的玫瑰痤瘡診斷標準。以1 200例以面部紅斑為主要臨床特點的門診病例為對象，驗證新標準的靈敏度和特異度。結果1 090例玫瑰痤瘡患者，男131例（12.0%）、女959例（88.0%），年齡10～66（33.5±11.1）歲。初始皮損發生在面頰部715例（65.6%），其中712例（99.6%）首發癥狀為陣發性潮紅，689例（96%）伴有干燥、灼熱、瘙癢等皮膚敏感癥狀；初始皮損發生在口周部208例（19.1%），其中204例（98.1%）首發癥狀為持久性紅斑；皮損首發于鼻部167例（15.3%），其中163例（97.6%）首發癥狀為持久性紅斑；伴有眼部癥狀311例（28.5%），伴有面部以外（頸部、耳后等）癥狀24例（2.2%）。由此擬定新的玫瑰痤瘡診斷標準，必備條件：面頰/口周/鼻部陣發性潮紅或持久性紅斑；次要條件：①灼熱、刺痛、干燥或瘙癢等皮膚敏感癥狀；②毛細血管擴張；③丘疹或膿皰；④肥大增生改變；⑤眼部癥狀。符合必備條件和1條及以上的次要條件，即可診斷為玫瑰痤瘡。將新的診斷標準在1 200例以面部紅斑為主要臨床特點的面部皮炎患者中進行驗證，其靈敏度為99.3%，特異度為95.8%。結論提出了一個具有較好敏感性和特異性的玫瑰痤瘡診斷標準，值得在臨床工作中應用。

紅斑痤瘡；臨床特征；診斷標準

玫瑰痤瘡好發于20～50歲的女性，是一種好發于面中部，主要累及面部血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病［1］。目前國際上最常用的玫瑰痤瘡診斷標準是由美國玫瑰痤瘡專家委員協會2004年修改制定（簡稱JAAD標準）［2-3］。在臨床實踐中我們發現，這個標準過于寬泛，4條主要癥狀中的“持久性紅斑”和“丘疹、膿皰”特異性低，容易造成擴大范圍診斷，尤其在門診量大時，醫生要在短時間內根據此標準做出正確診斷有一定難度。我們有必要探索玫瑰痤瘡共同的臨床特點，制定一個特異性和敏感性都較高、符合中國國情的臨床診斷標準。參照JAAD標準，本研究團隊對我科近3年來1 090例玫瑰痤瘡患者的臨床特點進行分析，初步探討并提出了中國人群的玫瑰痤瘡診斷標準。

對象與方法

一、研究對象

本研究納入2012年8月至2015年1月中南大學湘雅醫院皮膚科門診1 090例初診的玫瑰痤瘡患者。初步診斷主要依據美國JAAD標準：面部中央只要出現4個“主要癥狀”之一（①陣發性潮紅；②持久性紅斑；③丘疹、膿皰；④毛細血管擴張）即可考慮玫瑰痤瘡，再加上1條“次要癥狀”（①灼熱/刺痛感；②斑塊；③干燥；④水腫；⑤眼部癥狀；⑥面部外癥狀；⑦肥大增生改變）可進一步提示玫瑰痤瘡診斷，并用于評價玫瑰痤瘡的嚴重程度。分型包括紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、肥大型、眼型。由兩位以上的高年資皮膚科醫生對其他相似的面部皮炎進行鑒別，39例難以確診的患者進行了面部皮損組織病理學檢查，綜合上述三方面進行確診。

二、臨床資料的收集

每例患者的病程均超過1個月，就診時收集基本資料、臨床癥狀和自覺癥狀。其中，臨床癥狀主要包括陣發性潮紅（數秒鐘或數分鐘內因情緒、溫度變化或日光照射而迅速加重或緩解）、持久性紅斑（紅斑持續時間超過4周）、丘疹膿皰、毛細血管擴張等4大主要癥狀，及斑塊（介于紅斑與肥大增生改變皮損之間，病理上可表現為毛囊皮脂腺周圍的炎癥細胞彌漫浸潤，可伴有膠原纖維增生）、水腫、眼部癥狀、面部外皮損、肥大增生改變（病理上主要表現為皮脂腺單位肥大及纖維化，伴或不伴肉芽腫形成）等次要癥狀；自覺癥狀主要包括干燥、灼熱、刺痛及瘙癢等自我感覺，患者根據自我感覺進行0～10分的評分，評分大于3分均被認為具有此皮膚自覺癥狀。

三、新標準靈敏性和特異性的驗證

收集2015年2-7月1 200例以面部紅斑為主要臨床特點的病例，包括玫瑰痤瘡、面部脂溢性皮炎、濕疹、糖皮質激素（以下簡稱激素）依賴性皮炎等面部疾患，計算JAAD標準和新診斷標準的靈敏度、特異度。靈敏度=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）×100%；特異度=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數）×100%。

四、統計方法

采用EpiData 3.1軟件錄入所有病例資料，采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計數資料用例數或百分率表示，計量資料用±s表示，根據描述性分析結果探討新的玫瑰痤瘡診斷標準。

結 果

一、1 090例玫瑰痤瘡臨床特點分析

1 090例玫瑰痤瘡患者，男131例（12.0%）、女959例（88.0%），年齡10～66（33.5±11.1）歲。不同首發部位患者的臨床特點見表1。初始皮損發生于面頰部715例（65.6%），口周部208例（19.1%），鼻部167例（15.3%）。伴眼部癥狀311例（28.5%），伴面部以外（頸部、耳后等）癥狀24例（2.2%）。

皮損首發于面頰部的715例患者中，712例（99.6%）早期臨床癥狀為陣發性潮紅，另外3例為面頰部持久性紅斑。219例患者（30.6%）于3個月內在陣發性潮紅的基礎上出現持久性紅斑，560例（78.3%）于3個月內出現丘疹、膿皰，320例（44.8%）6個月后出現毛細血管擴張，僅有6例（0.8%）12個月后出現了鼻部或面頰部肥大增生。自覺癥狀方面，689例（96%）伴有皮膚敏感癥狀。603例（84.3%）伴有干燥感，其中284例為輕度干燥（3～5分）、160例為中度干燥（6～7分）、159例為重度干燥（8分以上）。418（58.5%）例伴有灼熱，300例（42.0%）伴有刺痛感，124例（17.3%）伴有瘙癢。

表1 1 090例不同首發部位玫瑰痤瘡患者臨床特點比較［例（%）］

208例首發于口周部玫瑰痤瘡患者中，204例（98.1%）首發癥狀為持久性紅斑［其中10例（4.8%）逐步出現陣發性潮紅］，4例（1.9%）為陣發性潮紅。所有患者均逐步出現丘疹，136例（65.4%）逐步出現膿皰，95例（45.7%）出現毛細血管擴張，19例（9.1%）逐步出現肥大增生型表現。

167例首發于鼻部的玫瑰痤瘡患者中，163例（97.6%）首發癥狀為持久性紅斑，4例（2.4%）為陣發性潮紅。99例（59.3%）3個月后有鼻部毛細血管擴張，74例（44.3%）鼻部逐步出現丘疹、膿皰，僅有12例（7.2%）出現輕度的雙頰部陣發性潮紅，133例（79.6%）相繼出現鼻部增生肥大表現。伴有干燥感覺者15例（9.0%），大部分患者自覺鼻部油膩。

二、玫瑰痤瘡診斷標準的擬定

基于以上不同部位玫瑰痤瘡患者的臨床特點分析及39例難以確診的患者皮損病理結果（病理無明顯特異性，主要表現為血管擴張，血管周圍及毛囊周圍的淋巴細胞浸潤，部分嚴重的可出現非干酪樣上皮樣肉芽腫形成），擬定出一個新的玫瑰痤瘡診斷標準，必備條件：面頰/口周/鼻部陣發性潮紅或持久性紅斑；次要條件：①灼熱、刺痛、干燥或瘙癢等皮膚敏感癥狀；②毛細血管擴張；③丘疹或丘膿皰疹；④肥大增生改變；⑤眼部癥狀。必備條件（排除明顯誘因引起的陣發性潮紅或持久性紅斑）加1條及以上的次要條件，可診斷為玫瑰痤瘡。其中的陣發性潮紅指對稱性皮膚潮紅，并且可能在數秒或數分鐘內因下列3個因素加重：情緒、溫度變化、日曬，只要其中2個或以上因素可加重潮紅，即符合玫瑰痤瘡陣發性潮紅的特點；明顯誘因的潮紅或紅斑主要指口服藥物（如異維A酸膠囊等）、外用某些刺激性藥物、接觸某些致敏原或化學換膚導致角質層損傷等誘發因素而引起面部中央陣發性潮紅或紅斑。眼部癥狀在皮損不同首發部位的玫瑰痤瘡患者中均有出現，雖然為伴隨癥狀，但有單獨出現眼部癥狀的玫瑰痤瘡報道［4］，且患有嚴重瞼緣炎的患者面部可能僅有極輕微的炎癥［5］，因此仍單獨列出眼部玫瑰痤瘡。

表2 玫瑰痤瘡JAAD標準a與新診斷標準的靈敏度、特異度比較

三、新診斷標準的靈敏度和特異度

1 200例以面部紅斑為主要臨床特點的門診病例，確診玫瑰痤瘡441例，其他面部疾患759例。JAAD標準的靈敏度為99.8%，特異度為86.4%，而新標準的靈敏度為99.3%，特異度為95.8%，見表2。

討 論

玫瑰痤瘡臨床表現主要為面部中央（主要為面頰、鼻、口周）皮膚的陣發性潮紅或紅斑，并可能出現丘疹、膿皰、毛細血管擴張等，少部分可表現為肥大增生性皮損，常常伴有不同程度的面頰部皮膚敏感癥狀，如干燥、灼熱、刺痛、瘙癢等。Zuber［6］于2000年總結了玫瑰痤瘡分期，包括以下4期：第1期為頻繁發作的面部潮紅；第2期為面中部出現短暫性紅斑和輕度毛細血管擴張；第3期為面部發紅程度及毛細血管擴張程度加重，發展成持久性紅斑，可能出現大量丘疹膿皰；第4期患者面部炎癥反應進一步加深，中重度潮紅，持續且深在的紅斑塊，鼻旁大量毛細血管擴張，可出現痛性結節，皮膚纖維化以及皮脂腺增生可導致鼻贅。2002年，美國玫瑰痤瘡協會專家委員會制定了玫瑰痤瘡診斷的專家共識［2］，并提出了玫瑰痤瘡的分型（紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、肥大型、眼型4個主要類型及肉芽腫型、口周皮炎、面部膿皮病、激素誘導性玫瑰痤瘡4個變異型），診斷基于陣發性潮紅、丘疹膿皰、持久性紅斑和毛細血管擴張4個主要癥狀的1條或多條。不難看出，這一診斷標準十分寬泛，容易與其他面部皮膚疾病如脂溢性皮炎、季節性接觸性皮炎、痤瘡、激素依賴性皮炎等的癥狀相混淆，從而導致誤診誤治。

我們提出的“新標準”實質上是美國2004年標準的“改良版”，簡化標準，且更具有臨床可操作性，將JAAD標準中特異性較差的條目刪除。

為何“必備條件”只有1條？JAAD標準提出只要有“4大主癥”（陣發性潮紅、持久性紅斑、丘疹膿皰、毛細血管擴張）之一，就可以考慮玫瑰痤瘡診斷。主癥中的陣發性潮紅、持久性紅斑、毛細血管擴張均為血管功能或形態改變，但根據我們的大樣本臨床研究，在玫瑰痤瘡的病理生理變化過程中，必須先有陣發性潮紅或持久性紅斑，然后在數月或數年后才可能出現毛細血管擴張；而丘疹、膿皰并非是玫瑰痤瘡特有的臨床表現，且往往不是早期表現，所以只能列為次要癥狀。因此，我們提出玫瑰痤瘡特有的早期臨床改變就是血管功能的改變，即表現為“陣發性潮紅或持久性紅斑”，4條主癥合并為1條。

為何“次要條件”簡化為4項？JAAD標準中提出了7條次要癥狀（灼熱/刺痛感、斑塊、干燥、水腫、眼部癥狀、面部外癥狀、肥大增生改變）。

1.灼熱/刺痛感、干燥：在我們的臨床數據中顯示是玫瑰痤瘡常見的臨床表現，而且可能伴有瘙癢癥狀，這些表現實質都是皮膚屏障功能受損所致的皮膚敏感癥狀，往往同時出現，所以我們合并為1條，并加入了“瘙癢”癥狀。

2.斑塊、水腫、面部外癥狀：都是比較少見的伴隨癥狀，而且特異性很低。我們的臨床數據分析顯示，必須在玫瑰痤瘡特有的潮紅或紅斑的基礎上，才會出現“斑塊”、“水腫”或“面部外癥狀”，沒必要單獨作為次要癥狀。

3.眼部癥狀：是玫瑰痤瘡的伴隨癥狀，有單獨出現的病例報道，并且眼部癥狀常常與面部癥狀的嚴重程度不成正比，因此仍然保留為次要癥狀，單獨列出玫瑰痤瘡眼型。

4.肥大增生改變：我們的臨床研究結果顯示，此癥狀并不多見（約10%），但在臨床處理中應早期口服異維A酸，有別于玫瑰痤瘡其他臨床特點的處理方法，因此，“肥大增生改變”有必要單獨列為1條次要癥狀。

綜上所述，我們將上述7條合并為3條，并將“丘疹、膿皰”作為次要癥狀之一，次要癥狀歸納為5條：①皮膚敏感癥狀；②毛細血管擴張；③丘疹/膿皰；④肥大增生改變；⑤眼部癥狀。因此，在血管功能改變的基礎上（陣發性潮紅或持久性紅斑），只要出現1條及以上的次要癥狀，就可以診斷玫瑰痤瘡。

在1 200例面部紅斑門診患者中，我們對新診斷標準的靈敏度和特異度進行了驗證。相對JAAD診斷標準，我們的新診斷標準達到了較好的靈敏度和特異度。靈敏度方面，441例玫瑰痤瘡患者中，只有3例出現了漏診。其中2例為極少見的單側面部毛細血管擴張合并少量丘疹、膿皰，無陣發性潮紅和典型的持久性紅斑，另1例患者為面部持久性紅斑，伴少量水皰形成，但這3例的組織病理學結果均不能診斷其他面部皮炎，結合病史、癥狀及病理改變考慮玫瑰痤瘡診斷。特異度方面，按照新的診斷標準，759例非玫瑰痤瘡患者中32例被誤診為玫瑰痤瘡，其中28例為痤瘡患者口服異維A酸膠囊后出現面部陣發性潮紅伴皮膚干燥癥狀，另4例為長期外用激素引起的面部持久性紅斑伴干燥、灼熱等皮膚敏感癥狀。因此，在臨床實踐中，應用我們提出的新診斷標準時，一定要仔細詢問病史，排除由其他因素引起的繼發性面部陣發性潮紅或持久性紅斑。

在臨床工作中，按照美國2002年的JAAD標準，同時仔細排除其他可能混淆的皮膚病，我們收集了我院皮膚科門診的1 090例玫瑰痤瘡患者的基本資料。通過分析這些患者的臨床特點發現，按照既往玫瑰痤瘡4個主要類型（紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、肥大型、眼型），往往會出現2個以上類型的重疊，例如部分患者面部在紅斑毛細血管擴張基礎上可以合并有丘疹、膿皰，肥大型患者也可出現丘疹、膿皰，丘疹膿皰型患者必然先有潮紅或紅斑。眼部癥狀大多為伴隨癥狀，但也有少數單發于眼部的報道［4］，往往這部分患者會首診于眼科，而非皮膚科。這就說明這4個類型并非完全單獨出現，而是存在相互重疊的情況。所以，在皮膚科臨床診斷中，沒有必要刻意去診斷為哪一型，只是在臨床治療中，需要仔細分析是哪一型為主，而采用更精準的治療措施。

通過分析和總結，我們發現不同部位玫瑰痤瘡的主要臨床特點顯著不同。皮損發于面頰部的患者以雙頰部陣發性潮紅為主要特征，而鼻部很少受累；皮損單發于鼻部的患者往往是在持久性紅斑的基礎上，逐步出現毛細血管擴張或丘疹膿皰，部分會出現典型的肥大增生型表現，而極少會累及面頰部，即使存在面頰部陣發性潮紅，其癥狀也輕微；皮損發于口周部的患者也是以持久性紅斑為主要的臨床特征，陣發性潮紅的表現相對較少或很輕微，即使有部分患者可以逐步發展到雙頰部，這時陣發性潮紅的癥狀也相對較輕微；眼部癥狀絕大多數是伴隨癥狀，在以上3個部位玫瑰痤瘡患者中均有可能出現，在治療后，隨著皮膚癥狀的好轉而隨之緩解或消退。美國的JAAD標準沒有關注皮損的部位，而是籠統的將4個主要癥狀列出，導致在診斷時極易發生誤診，而我們的診斷標準主要是基于皮損的臨床特點而提出，這樣更便于簡化診斷，更具有可操作性。

至于為什么玫瑰痤瘡在不同部位有不同的臨床特點，我們推測與不同部位的解剖特點有關。與口周和鼻部相比，面頰部角質層相對較薄［5］，皮脂腺分布相對較少，真皮層血管分布相對豐富，所以面頰部更容易出現皮膚敏感癥狀如干燥、灼熱、刺痛或瘙癢以及血管的高反應性即陣發性潮紅。而鼻部與口周則一般沒有皮膚敏感的癥狀，不易出現陣發性潮紅而表現為持久性紅斑。雖然不同部位的玫瑰痤瘡有著不同的臨床特點，但我們不難發現，無論是面頰部的陣發性潮紅，還是口周或鼻部的持久性紅斑，都是基于皮膚血管受累的基本病理生理改變。

由以上臨床特點和其可能的發病機理我們可以看到，必須有血管功能受累才能考慮玫瑰痤瘡的診斷。因此，面部中央陣發性潮紅或持久性紅斑是玫瑰痤瘡診斷的唯一必備條件。那么，再分析JAAD標準里面提到的4個變異型：①肉芽腫型玫瑰痤瘡：基本臨床改變依然是陣發性潮紅或持久性紅斑，只不過伴有病理上表現為肉芽腫增生的堅硬丘疹或斑塊，所以我們認為沒有必要提出“肉芽腫型玫瑰痤瘡”的概念（少數玫瑰痤瘡還可以出現散在分布的水皰，顯然我們沒必要單獨提出“水皰型玫瑰痤瘡”）；②口周皮炎型玫瑰痤瘡：可能只是口周的皮膚免疫屏障破壞和多種微生物感染引起的普通皮炎，而非血管受累引起的，因此有部分專家認為口周皮炎納入玫瑰痤瘡分型不夠合理，只是兩者的組織病理學相似［7］，我們也認為沒有必要將血管未受累的單純口周皮炎納入玫瑰痤瘡的范疇；③面部膿皮病型玫瑰痤瘡：表現為暴發性炎性丘疹和膿皰，與血管受累也沒有關系，只是組織病理學特點相似［8］，我們推測可能是暴發性痤瘡或毛囊炎，也不應納入玫瑰痤瘡的范疇；④激素誘導性玫瑰痤瘡：是一種發病原因清楚的繼發性疾病，是由于長期激素外用引起的毛細血管擴張或丘疹、膿皰表現的慢性炎癥，因此我們認為此類表現為激素的副作用，也不應該列入玫瑰痤瘡的范疇中。

綜上所述，相較于JAAD診斷標準，玫瑰痤瘡的新的診斷標準有更好的敏感性和特異性，值得在臨床工作中推廣。當然，由于臨床樣本的局限性和非全國多中心臨床驗證，我們的研究可能還存在一定的局限。本研究團隊擬進一步加大臨床樣本量，實施全國多中心臨床研究，以進一步驗證和完善此診斷標準。

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Clinical analysis of 1 090 cases of rosacea and exploration of new diagnostic criteria for rosacea

Wang Ben,Li Ji,Yang Sai,Deng Yuxuan,Jian Dan,Shi Wei,Huang Yingxue,Liu Fangfen,Xie Hongfu
Department of Dermatology,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,China

Xie Hongfu,Email:xiehongfu1964@aliyun.com

ObjectiveTo propose a new diagnostic criterion for rosacea based on the analysis of clinical features of rosacea in a large sample.MethodsA total of 1 090 Chinese outpatients with rosacea were enrolled from Department of Dermatology of Xiangya Hospital,and their demographic data,clinical manifestations and subjective symptoms were collected.According to results of descriptive analysis,clinical features of rosacea were summarized,and a new diagnostic criterion for rosacea was set up.Then,the sensitivity and specificity of the new diagnostic criterion were verified among 1 200 outpatients clinically characterized by facial erythema.ResultsOf 1 090 patients with rosacea,131（12.0%）were male and 959（88.0%）were female,and the average age was 33.5 ± 11.1 years（range,10-66）.Among the 1 090 patients,715（65.6%）had initial lesions on the cheek,of whom,712（99.6%）had intermittent flushing as the initial symptom,and 689（96%）had sensitive skin symptoms such as dryness,burning and itching sensations;208（19.1%）had initial lesions on the perioral region,of whom,204（98.1%）had persistent erythema as the initial symptom;167（15.3%）had initial lesions on the nose,of whom,163（97.6%）had persistent erythema as the initial symptom;in addition,311（28.5%）had lesions on the ocular region,and only 24（2.2%）had lesions outside the face on the neck and retroauricular region.Based on these clinical features,a new diagnostic criterion for rosacea was proposed,including 1 major condition（intermittent flushing or persistent erythema on the cheek,perioral region or nose）and 5 minor conditions（1.sensitive skin symptoms such as burning,tingling,drying or itching sensations;2.telangiectasia;3.papules or pustules;4.hypertrophy;5.ocular symptoms）.If with the major condition and at least one minor condition were met,patients could be diagnosed with rosacea.After verification among 1 200 patients with facial dermatitis clinically characterized by facial erythema,the new criterion was proved to have a sensitivity of 99.3%and a specificity of 95.8%.ConclusionA new diagnostic criterion for rosacea with high sensitivity and specificity is proposed,which is worthy of clinical application.

Rosacea;Clinical features;Diagnostic criteria

謝紅付，Email：xiehongfu1964@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.003

國家自然科學基金（81271775、81371756、81472904、81502709）

Fund program:National Natural Science Foundation of China（81271775,81371756,81472904,81502709）

2016-07-07）

（本文編輯：周良佳 顏艷）