伴NRAS突變的MDS轉化為新發FLT3-ITD M2白血病1例報道并文獻復習

高 歡，白元松，趙亞男，韓 冷，張文龍，盧振霞，代恩勇

(吉林大學中日聯誼醫院 腫瘤血液科，吉林 長春130033)

伴NRAS突變的MDS轉化為新發FLT3-ITD M2白血病1例報道并文獻復習

高 歡，白元松，趙亞男，韓 冷，張文龍，盧振霞，代恩勇*

(吉林大學中日聯誼醫院 腫瘤血液科，吉林 長春130033)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組病因尚不明確，起源于造血干細胞的獲得性異質性髓系克隆性疾病，以無效造血(病態造血)、難治性血細胞減少及高風險向急性髓系白血病(sAML)轉化為特征。約1/3的MDS患者將進展為繼發性急性髓系白血病(sAML)[1]。依據國內外相關文獻報道，MDS轉化為白血病的過程與特定異常基因突變與克隆性選擇有關，近年來，隨著二代測序技術的發展，MDS向AML轉化過程中可能導致白血病細胞異常克隆的一系列相關基因已被初步證實，包括FLT3,NRAS,NPM1,RUNX-1,DNMT3A,TP53[2-5]等。少數MDS患者中存在FLT-3基因突變(約0.6-6%)，而在AML中約1/3可檢測到該項突變。而RAS(主要為NRAS)基因突變在MDS及AML中均較多見，因此推測FLT3及NRAS基因突變可能與MDS轉化為急性白血病程中疾病迅速進展及不良預后相關。查閱國內外文獻，雖廣有提及FLT3及NRAS等在急性白血病診治中意義，但鮮有關于MDS轉化為AML過程中分子生物學改變對于診斷及治療意義的系統闡述。現就我院腫瘤血液科收治的1例以NRAS c35G>A突變為首發遺傳學異常的MDS轉化為伴速發性FLT-3 M2病例報道如下，以期通過該病例診療過程中的探究，查閱、復習相關文獻，深入探討分子生物學異常對于MDS的轉化為AML過程中診治及預后的指導意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，65歲，因間斷發熱、皮膚瘀斑4個月余，齒齦出血1天于2015年3月31日入我院。該患首診入院前4個月無明顯誘因出現間斷發熱，體溫37-37.5℃，自服退熱藥物體溫可降至正常，伴乏力、盜汗，有皮膚磕碰后瘀斑，于社區醫院查血常規示：PLT 22*10-9/L，遂于外院就診，口服氨肽素1個月后復查血常規示：PLT 24.1*10-9/L，凝血常規、抗O抗體、類風濕因子、血沉、肝腎功、血脂、心肌酶、甲功3項等未見明顯異常。骨髓象示：骨髓增生尚活躍，易見成骨細胞。予糖皮質激素治療后復查血常規：PLT 31*10-9/L，期間反復發熱不緩解，且出現齒齦出血，病史約4個月。

1.2 輔助檢查 入我科后血常規示：WBC 3.12*10-9/L，HGB 84.0 g/L，MCV 105.9fl，PLT 6*10-9/L。骨髓象示：增生活躍，粒系偶見核漿發育失衡、胞漿嗜多染、雙核粒細胞，原粒3%；紅系增生略減低，少數細胞呈粒巨幼樣變，巨核系可見少數單圓核及多圓核巨核細胞，不除外MDS。骨髓活檢示增生活躍，粒紅比例明顯增高，粒系增生明顯，以偏成熟階段細胞為主，原始細胞略多，紅系增生偏低，巨核細胞分布偏多，課件多圓核巨核細胞及分葉少、胞體小的巨核細胞。網織紅細胞3.2%。骨髓流式在CD45/SCC點圖上設門分析，原始向髓系細胞延伸的分布區域可見異常細胞群體，約占有核細胞的7.8%，表達CD13，CD33，CD38，CD117，部分表達MPO；粒細胞在CD15-CD11b,CD16-CD13，CD11b-CD13點圖上表現為分化異常。14種包括FLT-3在內的基因突變檢測到NRAS基因雜合錯義突變c35G>A;p.Gly12Asp。染色體核型46，XX[20]。外周血涂片原粒2%。

1.3 診療經過 根據骨髓增生異常綜合征NCCN指南診斷標準，該患明確診斷為骨髓增生異常綜合征RAEB-1，依據IPSS評分，該患3分，屬中危組。予地西他濱治療6周期，于第3周期結束后達完全緩解，6周期后停止治療25周。2016年1月20日復查骨髓象：增生明顯活躍，原始粒細胞占有核細胞60.5%，偶見Auer小體。紅系增生減低，血小板分布減少。血片示：粒細胞比例偏低，其中原始粒細胞增多，占17%，成熟紅細胞輕度大小不一。POX染色病理細胞呈強陽性。考慮MDS轉為急性部分分化型白血病M2型，查多基因突變示FLT-3/ITD,NRAS突變，結合NCCN指南，給予IDA方案聯合化療1周期，化療間歇18天后復查骨髓象：原始粒細胞33%，血片原始粒細胞10%，考慮IDA方案效果欠佳，后調整為CLAG方案1周期后，骨髓象提示完全緩解，完成2周期CLAG方案，于2016-05-18開始行大劑量阿糖胞苷1周期，中計量阿糖胞苷鞏固2療程，第3療程化療前復查骨髓象提示M2復發，于2016年12月20日臨床死亡。

2 討論

MDS是一種造血干細胞惡性克隆性疾病，目前其發病及轉白機制尚未明確，但國內外學者較為一致的意見是分子生物學改變的重要作用，尤其是其轉白過程，往往會在原基礎上出現新的細胞遺傳學改變，可能涉及①RNA拼接異常：SF3B1,SRSF2,ZRSR2,U2AF1,U2AF2[6]；②DNA甲基化異常：TET2，DNMT3A，DH1/2[7]；③染色體編輯異常：ASXL1，EZH2[2]；④轉錄因子：TP53，RUNX1[7]；⑤信號轉到通路異常：FLT3，JAK2[8]；⑥RAS通路：KRAS，NRAS，CBL，NF1，PTPN11[9]；⑦染色體異常等[10]。

NRAS是RAS癌基因家族的一員，最初發現于小鼠肉瘤病毒的子代基因中，NRAS突變在人類血液系統惡性腫瘤如MDS、AML、幼年型急性單核細胞白血病(JMML)等中均有報道。RAS突變發生在10%-15%的MDS患者中，其中NRAS突變率最高[21]，NRAS突變的MDS患者預后差，比沒有突變的患者生存期更短[5,11]。現階段研究認為NRAS基因突變在MDS發生及向sAML轉化的過程中有重要意義，但具體機制尚不明確，可能與以下因素有關：1.NRAS基因表達產物與細胞的增值及分化過程中多個步驟密切相關，如物質跨膜轉運，MEK、ERK、AKT等酶類激活，及能量代謝等[22]；2.NRAS基因突變可促進多條信號下調通路相互結合，導致生長增值過程中細胞異常分化[23]；3.與多種參與誘發血液系統惡性腫瘤的基因協同作用，進一步促進惡性克隆性增值[23]。

FLT3是一種內含酪氨酸激酶的跨膜受體，屬Ⅲ型受體酪氨酸激酶家族成員(RTK)，最初表達于髓系或淋巴系的原始細胞中，現階段研究認為FLT3的激活參與調節細胞的脂代謝、轉錄、增值、凋亡，并在控制細胞正常造血及生長中至關重要[12,13]。其在MDS轉化為sAML過程中的具體機制尚不明確。通過查閱國內外相關文獻，現對其可能機制分析如下：①FLT3與干細胞生長因子、白介素等信號分子結合后可促進原始造血干細胞及早期髓系細胞增值，當突變發生后，增值與凋亡平衡失調，導致惡性克隆[13,14]。②FLT3參與介導造血干細胞的多向分化，當發生序列突變，導致配體與受體識別、結合障礙，從而喪失多向分化潛能[13]。③FLT3-ITD可促進配體非依賴性受體二聚作用，聚合作用引起的分子結構改變可能使磷酸化位點暴露，引起自發磷酸化反應、組成型受體激活作用，最終導致非細胞因子依賴性過度增值[15-19]。④FLT3-ITD促進增值的作用也可能通過某些信號通路，包括RAS/MAPK，STAT，AKT/PI3激酶途徑，其中非細胞因子依賴途徑與RAS途徑關系密切[20]。

本例患者初診時檢測到NRAS基因突變，NRAS突變同時明確無FLT3-ITD突變在MDS并不少見，國際已作為MDS預后不良指標。但該患在疾病進展為AML過程中出現繼發性FLT3-ITD突變，此類型復雜突變鮮有報道，Talha Badart等人通過分析102例MDS患者遺傳學突變，發現其中癥狀危重者約1/3存在NRAS合并FLT3-ITD突變，其中檢測到FLT3-ITD后中中位生存期僅為1個月，因此猜想FLT3-ITD可能與MDS轉化為sAML關系密切，該患者經多種方案治療后原始細胞比例控制仍欠佳，推測NRAS并FLT3-ITD突變可能預示頑固性病態造血及短期內MDS向sAML轉化，甚至短期內死亡。

MDS一旦演變為sAML，其治療方案相對特殊，通過學習國內外現有臨床資料，不難得出，轉化為sAML后，常規化療方案多已無效，且耐藥性增加。本例患者經過多種方案化療，均未達到完全緩解，最終死于白細胞瘀滯、嚴重感染、多器官功能衰竭。

綜上所述，MDS演變為sAML是一個多步驟、復雜的、涉及新發分子生物學改變的過程，其中NRAS及FLT3-ITD基因突變可能進一步加速疾病進展，尤其是FLT3-ITD，將通過多種途徑影響細胞正常增值、分化、凋亡過程，并可能在NRAS基因突變的基礎上引發惡性循環，使患者生存期急劇縮短。本案例發現NRAS突變MDS患者在向sAML轉化過程中出現新發FLT3-ITD改變對于研究兩種基因突變作用相關機制、MDS常規評價預后及臨床中選擇合理聯合化療及靶向治療方案具有重要指導意義。

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吉林省衛生專項項目基金(SCZSY201516)；吉林省科技廳自然科學基金 (20160101062JC)

*通訊作者

1007-4287(2017)06-1004-03

2016-10-27)