肝膽咳論述

李殿成

(定西市安定區第二人民醫院，甘肅 定西 743011)

·學術探討·

肝膽咳論述

李殿成

(定西市安定區第二人民醫院，甘肅 定西 743011)

中醫學認為：咳嗽在肺，亦不止于肺，五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。臨床許多急、慢性咳嗽，與肝膽的功能失調有密切關系，故從肝膽論治有重要的臨床指導意義。雖肝隨脾升，但若升而無制，則肺之肅降不及，出現咳嗽。如肝氣虛陷，則生氣無根，肺葉不舉而胸悶咳嗽并作。十一臟皆取決于膽，膽為少陽春生之氣，春氣升則萬化安，且少陽內藏相火，膽隨胃降，溫煦下焦則成氣化之本。若膽氣不降，相火妄動，上迫于肺可見咳逆喘促。引用歷代文獻，對肝膽咳嗽的病因、病機、臨床表現的不同，依據肝膽的生理特點，從不同角度對臨床治療方法進行了系統論述，以期對咳嗽的治療起到指導作用。

咳嗽/病因病機；肝；膽

咳嗽是肺系疾病的主要癥狀，有內傷和外感之分，中醫學認為其他臟腑功能失調亦可累及于肺而出現咳嗽。肺為嬌臟，位居高原，為清虛之器，治節氣機的升降，維系其宣發和肅降的功能。然五臟之傷，相互傳變，或化火爍肺，或水寒犯肺，咳嗽之勢必因之而見。張景岳[1]曰：“大凡五臟之氣分受傷，病多每自上而下，由肺及脾及腎，五臟之精分虧損，病每自下而上，多由腎及脾及肺，最終木失所養則亢而不柔，火失所濟則炎而向上，肝心亦從之而病焉，故欲治上者，不在乎上而在乎中下，欲治下者不在乎下而在乎上。”《素問·咳論》[2]曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”現就肝膽功能失調所致的咳嗽論述如下。

1 肝膽的生理功能及肝膽咳的病理特點

少陽屬膽，厥陰屬肝。《素問·陰陽別論》[2]云：“一陽發病，少氣善咳。”而肝在象為震卦，一陽蒙生于兩陰之下，有如春雷震動，如將軍上陣，威風凜凜，怒發沖冠，膽屬甲木，肝屬乙木，其氣應春，主升發，人若不適應春天升發之氣，則出現胸滿、脅痛、咳嗽等癥。《黃庭經》曰：“肝之為氣修且長，羅列五臟生三光，上合三焦道飲漿。”說明肝有疏泄氣機、暢情志、調三焦、和氣血的功能。王旭高把肝病分為肝氣、肝風、肝火3大類，并認為肝氣、肝風、肝火3者同出而異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺……種種不同，故肝病最雜而治法最廣。唐容川云：“木之主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”《靈樞·師傅》云：“肝者，主為將，使之候外。”《甲乙經》也記載：“五臟六腑肝為之將。”說明肝具有抵御外邪的功能，且這一功能的產生是通過輸布衛氣來實現的。又如水谷精微運行全身，或為營，或為衛，或為氣，或為血，也需要肝氣的疏泄，協助脾氣散精，而肝的功能又需要脾胃水谷之精氣的滋養，故《素問·六節藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也。”。故華岫云言：“肝為風木之藏，體陰而用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得以柔和之體，遂其條達暢茂之性。”肝體陰而用陽，屬厥陰，為兩陰交盡，一陽初生，故肝氣少而血多。發病則以體用失調為其特點，為風木之臟，然木能生火而水又能生木，故肝木介于水上火下之間。若陰陽失調，就會擾亂母子兩臟，即可挾水而動，也可以挾火而動，皆可影響及肺出現咳嗽。《素問·氣交變大論》[3]記載：“歲木不及，燥乃大行。”因為歲木不及，不僅風木之氣不能應時而至，即至而不止，來氣不及，應溫不溫，招致燥金之氣大行，肅殺之氣太甚，肺氣失降而咳。且木運不及，金氣太甚，火氣必然來復，火氣復則炎熱之氣流行，心氣因而亢盛，上制肺金，肺氣受火熱灼迫，失于肅降，出現咳嗽。《素問·至真要大論》[3]云：“少陽司天，火淫所勝。”皆可導致咳嗽。肝主藏血，主疏泄，須賴清陽調配和協，始能條達舒暢，促進血行。如清陽伏郁，常病氣逆而郁滯，反侮肺金而為咳；抑或陰虛血郁而火旺，亦能傷灼肺金而為咳。此即肝火橫逆，木火乘金而傷及肺臟之證。傅青主曰：“肝木之火旺乃假象，而非真旺也，假旺之氣若盛而實不足，故時而熱時而寒，往來不定，乃隨其氣之盛衰以為寒熱，而寒非真寒，熱亦非真熱，是以氣逆于胸膈間而不舒耳。”沈金鱉曰：“肝氣上逆，固肝志之郁，然雖郁不可攻伐。”《素問·刺禁論》[2]曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝氣從左升發，肺氣從右肅降。肝氣的正常升發條達，有利于肺的宣發肅降；肺的宣發肅降運動協調，有利于肝的升發調達。肝從左升，肺從右降，有葉輪之象，脾胃斡旋于中如軸，3者共成“龍虎回環”。肝體陰則闔，用陽則開。如開之太過，則成剛勁之氣，必得金水則柔。《四圣心原》[4]曰：“己土升則乙木上達而化清陽，戊土降則辛金下行而化濁陰。土之所以升降失職者，木刑之也。木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆出現膽咳。”又云：“肺藏氣而性降，肝藏血而性升，金逆則氣不清降而上郁，木陷則血不溫升而下脫。肺主收斂，肝主疏泄，血升而不至于流溢者，賴肺氣之收斂也，氣降而不至于固結者，賴肝血之疏泄也。木陷則血脫于下，而肺金失斂，則血上溢，金逆則氣郁于上，而肝木不升，則氣下結。”說明肝肺通過戊己的斡旋而發生作用，人體的陽氣從復至姤。姤者肺之金氣肅降之象。復者一陽來復，厥陰肝之象也。如肝陽升而無制，必致肺降失職，則肺氣上逆而咳嗽。《靈樞·經脈》亦曰：“足厥陰之脈……上注于肺。”可以看出肝肺通過經脈相連，肝氣升發太過，氣火循經上逆，則為咳嗽。

2 肝膽咳的臨床表現

《素問·咳論》[2]指出：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩脅下滿。”《諸病源候論·咳嗽諸病候》[5]也曰：“肝咳，咳而引脅下痛是也。”即是說，咳嗽同時伴有肝經的癥狀，如胸悶善嘆息，脅肋脹滿疼痛，痛甚不可以轉側。從《黃帝內經·咳論》[2]中可以看出，肝膽咳的癥狀主要有3個部分組成：其一為咳嗽；其二為相關臟腑功能失調的癥狀；其三表現在臟腑所屬經絡循行部位的病癥。而且五臟之咳，皆表現疼痛，五臟之咳，久而不愈，依據表里兩經而相傳，從臟入于腑(如足厥陰肝經可以傳入足少陽膽經)，往往肝咳癥狀沒有緩解而又出現膽咳的癥狀。臟病傳于腑的咳嗽并不象傷寒論的六經相傳，如太陽經傳人陽明，則太陽經證罷；而咳論中由臟咳傳入于腑，是臟咳并沒有解除，又增加了腑咳，使咳嗽更加嚴重，病機更加復雜化。《咳論》[2]謂：“兩脅為肝肺交結之處。”故肝咳常因氣機不暢，絡脈郁滯，故常咳唾引痛，有脅肋不適癥狀。《傷寒論》的問世，進一步完善了《素問·咳論》的內容。如《傷寒論》[6]96條：“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下。” 233條：“陽明病，胸脅滿痛，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”皆說明肝膽之間相互聯系，病變部位在脅肋，影響到肺則出現咳嗽、咳痰，影響到胃則出現納差、惡心、心下痞，影響到下則出現大小便不利、腹脹等癥狀。“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，既言病機，又言癥狀(其癥狀自在言外)，又言服藥后的病理轉歸。肝體陰而用陽，如果體用失常，可以化風、化火，故往往出現干咳，嗆咳、痰少而黏，同時伴有心煩易怒、眩暈、兩目干澀、失眠、腰酸、脅肋不適；相火妄動時出現遺精、夜尿頗多；肝氣散而不收，則出現腹脹、心下痞、胸悶喘促、少氣不足以吸。咳嗽根據肝氣犯肺、肝火犯肺、肝陽化風、肝寒射肺的不同，其痰的性狀、咳嗽性質也不同。內傷咳嗽多不伴有發熱，惡寒，身痛，鼻塞等表證。發病的時間《素問·金匱真言論》[3]曰：“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。”又曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜。”故肝咳多發生于春季，或逢春秋加重，在夏季減輕或自愈，從天而論則晡時較明顯。

3 肝膽咳的治療

《類證治裁·卷之二咳嗽論治》[7]謂：“以四時論之，春季咳，木氣升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蔞之屬。”何夢瑤《醫碥》[8]中提到：“肝咳無痰……不得志之人有之，用苦桔梗開之，逍遙散更妙。”又曰：“厥陰宜溫，是補肝之氣，厥陰宜清，是滋肝之血也，氣則溫補，血則清涼，尚何有肝木之病哉。”可見肝木乘金之咳，有因肝氣虛者、有因肝之陰血虛者及肝氣郁結者，提出了多種不同的治療方法。在《傷寒論》[3]四逆散及小柴胡湯兩個方癥中皆提出咳者加干姜、五味子的記載，說明傷寒六經辨證中，邪在少陽膽經亦或邪在厥陰肝經，皆可影響三焦氣機的通暢，水道不調，若水寒犯肺，肺的治節不行，而出現咳嗽。《素問·咳論》[2]曰：“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。”試看小柴胡湯證中有心煩喜嘔、口苦、咽干等，在或然癥中有或咳者，去黨參、大棗、生姜，加干姜、五味子。說明小柴胡湯不但可以治療膽咳，又可以治療肝咳。陳修園《醫學實在易》治咳論中有云：“胸中支飲咳源頭，方外奇方勿漫求，更有小柴加減法，通調津液治優優。”體現了陳修園重視小柴胡湯治療咳嗽之功。膽兩經互為表里，在病理上可以相互轉化，足厥陰肝經的病變可以傳出少陽而解，也可以表里兩經相互影響而發病。《傷寒論》[6]109條：“傷寒發熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺其門。”“發熱，嗇嗇惡寒。”為皮毛受邪，肺主皮毛，有宣發肅降，通條水道的功能，邪在皮毛，內舍于肺，肺主治節功能失調，氣機不利，故見腹脹。津液不能輸布，出現口渴，然病變部位在肺，是肝氣反侮肺金之候。應當有咳嗽的癥狀。不但可以針刺其門穴，而且臨床有好多用小柴胡湯加減治療的報道，服藥后，肝氣調，膽氣和，氣機調場，則其結自散，咳嗽自愈。唐容川謂：“小柴胡湯能通水津，散郁火，升清降濁，為通補三焦，治肺調肝，兼和營衛之良方，以治咳嗽，肺火盛加麥冬，肝火盛加當歸、胡黃連，痰凝氣滯加瓜蔞、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、貝母，外感加紫蘇、杏仁、薄荷。 ”《醫學入門·咳嗽總論》云：“春氣上升，潤肺抑肝。”藤氏則用“升降氣機法”治療咳喘，均指出了肝、肺2臟在生理病理上的聯系。明代李時珍謂：“肝為風木之臟，相火寄之，肝陽亢盛，風陽上擾，肝陽化風，旋擾不息，致嗆咳無期，治當鎮肝和陽熄風。”丁甘仁則曰：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴，治宜壯水柔肝，清養肺氣。”《臨證實驗錄》[9]肝咳記載：患者，無痰，咳時兩脅及少腹牽引疼痛，劇則嘔吐，鼻衄，口苦思冷，脈沉弦，乃由肝火犯肺，木反侮金，擬四逆散加減，藥物組成：白芍15 g，柴胡10 g，甘草6 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞15 g，蘇子15 g，青黛3 g(包煎)，烏梅15 g。3劑。滋水涵木，后用六味地黃湯，藥物組成：山藥12 g，生地黃24 g，烏梅10 g，茯苓10 g，白芍15 g，甘草10 g，蘇子15 g，牡丹皮10 g。以“肝苦急，急食甘以緩之，肺欲收，急食酸以收之”。王旭高提出的治肝三十法中抑肝法云：“肝氣上沖于肺，猝得脅痛，暴上氣而喘，宜抑肝。吳萸汁炒桑皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬。”肝火上炎，運用清肝諸法后，其火仍不能清，則考慮清金制木之法。王氏用沙參、麥冬、石斛、天冬、玉竹、枇杷葉等，臨床可加入黛蛤散合石決明、梔子、牡丹皮等。后世醫家對肝咳治療又進一步發揮如：①肝郁夾痰。癥見眩暈，胸痹壅窒，咳嗽，噯逆，舌苔厚膩，舌質紅或淡。可用溫膽湯加疏肝之品，如柴胡、枳殼、竹茹、半夏、天麻、茯苓、陳皮、甘草合黛蛤散(青黛、蛤殼)。②肝氣犯肺。癥見突然胸悶，胸痛，氣喘，呼吸不利，胸腹脹滿，舌苔薄白。治宜疏肝理氣，宣肺降氣。用黛蛤散加杏仁、蘇子、橘紅、批杷葉、貝母、半夏、茯苓。《醉花窗醫案》記載：“一宋某患者，緣于肝郁，至夏胸脅大痛，喘嗽不寧，左脈弦而牢，右寸堅而滑，以氣郁給予左金丸合顛倒木金散，診為肝氣橫逆犯肺，以左金丸清肝，木香、郁金疏肝，藥后收痰涌脈平之效，后以逍遙散疏肝理脾而愈。”肺為氣之主，肝司氣之化，肝從左而升，肺從右而降，所以病理變化多反映出氣機升降失調。③肝郁痰火阻肺。若氣逆化火，火煉津液成痰，痰火瘀阻于肺，癥見：發熱痰喘，胸中滿，身痛，脈弦急，下及厥陰循行之處，則睪丸腫痛。治宜宣肺，理氣化痰。用蘇子、 枇杷葉、杏仁、天花粉、半夏、茯苓、姜汁、竹瀝、郁金、旋覆花、龍膽瀉肝丸。④肝火犯肺，勢成木火刑金之證。癥見：干咳少痰，面紅脅痛，呼吸急促，脈弦細數。治宜清金制木。用黛蛤散、白芍、牡丹皮、沙參、烏梅、石決明、貝母等。在《圓運動的古中醫學》中，彭子益認為：腎坎象，一陽居二陰之中，腎主封藏元陰和元陽，一陽蒸化二陰，則氣化出焉，成為生氣之本，所生之氣，首先從足厥陰轉出，依據運氣學說運轉規律，一之氣為厥陰風木，故肝為初春之氣，腎之封藏越好，水中之火越旺，則肝之生化越旺，如腎虛，肝的生氣無根，五行中水生木，木生火，火生土，土生金的生環過程失調，而出現上脫下陷之癥。張錫純[10]認為：“肝膽虛極，而元氣欲脫也。”謂：“元氣之上行，原由肝而敷布，而元氣之上脫，亦由肝疏泄也。”誠以肝的疏泄作用，既能為腎行氣于上，也能耗瀉元氣于下。“元氣之上脫由于肝，其下脫者亦由于肝”并創立了參赭鎮氣湯，組成：人參、代赭石、蘇子、芡實、生山藥、山茱萸、生龍骨、生牡蠣、生白芍；保元寒降湯，組成：山茱萸、生龍骨、生牡蠣、生白芍、野臺參、炙甘草；還有陰陽兩脫的既濟湯，組成：熟地黃、山茱萸、生山藥、生龍骨、生牡蠣、茯苓、生白芍、烏附子。臨床皆有治驗，本人效其法，也治愈多例頑固不愈的咳嗽。《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”即培土抑木，治肝先實脾之法；又肝屬木，心屬火，心火旺，則肝火亢，而心肝二火交迫，勢若燎原，可用釜底抽薪之法，即“實則瀉其子”，通過清心養心，達到治療咳嗽的目的。肝陽不足，肝氣郁陷，用茯苓、白術健脾利濕，重用桂枝，桂枝色赤入心，溫通心陽，從而減輕母對子的庇蔭，達到補肝氣的目的；又補母壯子，肝腎乙癸同源，可用滋水涵木，通過補腎使肝血足，肝陰濡潤，肝陽得斂，達到止咳的目的等等。還應把現代醫學辨病和中醫學辨證結合起來，在用藥上既要參考現代醫學之理，又要發揮中醫辨證論治的優勢，如足厥陰肝寒上犯肺胃則出現干嘔、吐涎沫，同時好多患者出現嗆咳。現代醫學檢查多有反流性食管炎，常用吳茱萸湯加烏賊骨、瓦楞子療效滿意。現代醫學中的阻塞性肺病，其發病機制有肺動脈高壓及其毛細血管狹窄或淤血，治療除控制感染外還有用擴張血管的藥物如川芎嗪等，并認為可以減輕心臟的前、后負荷，降低心肌耗養量，增加心肌收縮力，對頑固性心力衰竭有一定療效，但有一定的反面作用，如同時擴張體動脈，造成體循環血壓下降，氧分壓降低，二氧化碳分壓升高等。而中醫學認為：肝藏血，心主血，肺朝百脈。與現代醫學肺循環淤血有相似之處，又有很大的區別。中醫學辨證論治的最大特點是整體觀念，從肝藏血、主疏泄的理論調治，彌補了現代醫學加用活血化瘀藥的局限性。

4 小 結

咳嗽是肺系的一個常見癥狀，也是一個疑難病。咳嗽不離于肺，亦不止于肺。肺為五臟六腑之華蓋，朝百脈，主一身之氣，又為水之上源，通調水道，合肝膽而成三焦的重要組成部分，通行元氣，調節升降和水液的代謝，所以肺系的病變可以影響至肝出現肝經的癥狀，而肝膽功能失常可以影響至肺出現肺經的癥狀。

[1]張景岳.景岳全書[M].上海：上海科學技術出版社，1986.

[2]孟景春，王新華.黃帝內經·素問譯釋[M].上海：上海科學技術出版社，2009.

[3]方藥中.黃帝內經素問運氣七篇講解[M].北京：人民衛生出版社，1984.

[4]孫洽熙.黃元御醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1999.

[5]巢元方.魯兆麟點校.諸病源候論譯注[M].北京：中國人民大學出版社，2010.

[6]李培生.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，1985.

[7]林佩琴.王雅麗校注.類證治裁[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011.

[8]何夢瑤.醫碥[M].北京：中國中醫藥出版社，2009.

[9]閆云科.臨證實驗錄[EB/OL][2014-08-16].http://www.Kanyixue/zhong.

[10]張錫純，王云凱，李彬之，等重校.醫學衷中參西錄[M].石家莊：河北科學技術出版社，1985.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)04-0004-04

R256.11

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.02

2016-12-28；

2017-02-27