分期分型辨治糖尿病腎病體會

楊辰華

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南鄭州450004)

分期分型辨治糖尿病腎病體會

楊辰華

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南鄭州450004)

中醫(yī)藥治療糖尿病腎病已顯示出良好的前景，但目前辨證分型較繁雜，缺乏統(tǒng)一標準。因此，有必要制訂一個符合臨床實際、操作性較強的分期標準和中醫(yī)證候分型標準，以有利于指導臨床醫(yī)生精準地把握患者的病情，準確分期辨治。通過梳理各家論述，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，借助現(xiàn)代醫(yī)學疾病分期，采用分期與分型相結(jié)合進行診治，取得較好臨床療效。

糖尿病腎病;分期分型辨證;Mogensen分期;學術經(jīng)驗

糖尿病腎病(diabetickidney，DKD)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是導致終末期腎衰竭和腎臟替代治療的主要原因之一［1］，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。DKD主要表現(xiàn)為尿中清蛋白持續(xù)升高和(或)腎小球濾過率(GFR)進行性下降，其疾病特點呈進行性發(fā)展，早期多無明顯癥狀，當臨床出現(xiàn)大量顯性蛋白尿時則表明病情進展為中晚期。中醫(yī)藥治療可不同程度地改善高血糖、降低蛋白尿、保護腎功能、延緩腎衰竭等，已顯示出較好療效。但目前存在的問題是辨證分型缺乏統(tǒng)一標準，可操作性不強。筆者參照現(xiàn)代醫(yī)學疾病分期，采用分期與分型結(jié)合進行診治，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 糖尿病腎病分期

參照國際上公認的Mogensen5期分期標準［2－3］，將DKD分為早期、臨床期及終末期3期。

1.1 早期(微量蛋白尿期)

早期相當于Mogensen分期I～Ⅲ期。此期特點:GFR大致正常;UAE持續(xù)20～200 μg/min(或30～300 mg/24 h);血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量清蛋白的排出。此期患者病程多在5 a以上。中醫(yī)學認為:早期多由消渴病陰虛燥熱發(fā)展而來，燥熱傷陰，陰損及氣，致氣陰兩虛，氣虛運血無力，陰虛血液黏稠，血液運行不暢致瘀，所以，早期中醫(yī)病機以氣陰兩虛夾瘀血為主。

1.2 臨床期(持續(xù)蛋白尿期)

臨床期相當于Mogensen分期的Ⅳ期，又稱為臨床DKD期或顯性DKD期。此期特點:GFR下降;大量蛋白尿，UAE ＞200 μg/min，或持續(xù)尿蛋白 ＞0.5 g/24 h，為非選擇性蛋白尿，約30%的患者可出現(xiàn)典型的 DKD“三聯(lián)征”—大量尿蛋白(＞3.0 g/24 h)、水腫和高血壓。此期多為脾腎虧虛夾瘀夾濕證:脾氣虛，運化水濕失司，腎氣虛氣化失常，開闔不利，水流聚于體內(nèi)而出現(xiàn)尿濁水腫。

1.3 終末期(尿毒癥期)

終末期相當于Mogensen分期的Ⅴ期。此期特點:GFR進行性下降，多＜10 mL/min;尿蛋白量增多或因腎小球荒廢而減少，血尿素氮和肌酐增高;伴嚴重高血壓、低蛋白血癥、水腫，以及尿毒癥癥狀。腎小球廣泛硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。此期脾腎俱損，陰陽氣血俱虛，五臟損傷，水濕濁毒內(nèi)停泛濫，出現(xiàn)關格證。

2 糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型

按照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》［4］結(jié)合DKD病機演變規(guī)律及多年經(jīng)驗，把DKD分成主證3個，即氣陰兩虛證，脾腎氣虛證，脾腎陽虛證;兼證3個，即水濕證、瘀血證、濕濁證。

2.1 主 癥

2.1.1 氣陰兩虛證

辨證要點:神疲乏力，心悸氣短，手足心熱;或自汗盜汗，咽干口燥，渴喜飲水，大便干結(jié)，舌紅胖大，少苔有齒痕或舌淡齒痕，脈沉細或弦細。治則:補氣養(yǎng)陰。方劑:參芪地黃湯加味。藥物組成:太子參、生黃芪、生地黃各15 g，山藥、山茱萸各10 g，茯苓20 g，牡丹皮6 g，澤瀉15 g。1 d 1劑，水煎服。

2.1.2 脾腎氣虛證

辨證要點:疲倦乏力，納呆腹脹，四肢不溫，腰膝酸軟，夜尿清長，或少尿，肢體浮腫，舌淡胖大、邊有齒痕，脈沉弱。治則:健脾固腎。方劑:水陸二仙丹合芡實合劑加味。藥物組成:金櫻子、芡實、白術各15 g，茯苓 20 g，山藥10 g，黃精30 g，菟絲子20 g，百合、枇杷葉各10 g。1 d 1劑，水煎服。亦可用補中益氣湯加金櫻子、補骨脂、菟絲子等治療。

2.1.3 陰陽兩虛證

2.2 兼 證

2.2.1 水濕證

辨證要點:顏面及下肢浮腫，甚至全身浮腫，伴有腹水、胸水，頭暈身重，惡心嘔吐，口黏口甜，納呆腹脹，便溏尿少，舌體胖苔白膩，脈沉細或細濡。治法:溫陽利水。方劑:防己茯苓湯加味。藥物組成:黃芪 15 g，防己 10 g，茯苓 15 g，桂枝 10 g，木瓜15 g，牛膝 20 g，車前子 15 g，木香 6 g，檳榔 15 g。1 d 1劑，水煎服。

2.2.2 血瘀證

辨證要點:面色暗黑或晦暗，肌膚甲錯，肢痛肢麻，月經(jīng)色暗有塊或痛經(jīng)，唇暗，舌質(zhì)紫暗、瘀斑，舌下脈紫怒張，脈澀或結(jié)代。治則:活血化瘀。方劑:桃紅四物湯方加味。藥物組成:桃仁10 g，紅花15 g，赤芍 15 g，川芎12 g，生地黃15 g，丹參30 g，葛根30 g，桂枝10 g。1 d 1劑，水煎服。

2.2.3 濕濁證

辨證要點:面色晦暗，脘腹痞悶或嘔吐，食欲減退，口膩或有尿臭，皮膚瘙癢，神志不清，二便不暢，舌苔濁膩，脈滑。治則:化濕瀉濁。方劑:升降散加味。藥物組成:陳皮9 g，清半夏9 g，茯苓12 g，紫蘇葉 6 g，藿香 6 g，佩蘭 6 g，當歸12 g，川芎12 g，僵蠶12 g，蟬蛻 9 g，大黃 9 g，姜黃 9 g，土茯苓 25 g，薏苡仁25 g。1 d 1劑，水煎服。

臨床研究［5－6］表明:現(xiàn)代醫(yī)學分期與中醫(yī)辨證分型之間存在相關性，一般早期DKD患者主要表現(xiàn)為氣陰兩虛證，并可兼雜血瘀證;進展期DKD患者主要表現(xiàn)為脾腎氣虛證，兼證以血瘀證和水濕證多見;終末期DKD患者主要表現(xiàn)為脾腎陽虛證，并出現(xiàn)血瘀、水濕、痰濁兼雜重癥。盡管DKD證候演變呈現(xiàn)一定規(guī)律，但是糖尿病病機復雜，證型多變，隨病情進展呈動態(tài)變化，為了提高辨證準確性，有時辨證分型可不受分期限制，譬如臨床期也可出現(xiàn)脾腎陽虛證，因此，只要符合以上證型，不管早期、臨床期、終末期即可辨證用藥，正所謂“有是證用是藥”。

3 病證結(jié)合，主病主方

徐靈胎在《蘭臺軌范》曰:“欲治病者，必先識病之名，能識病之名，而后求其病之所由生……一病必有主方，一病必有主藥。”蛋白尿是腎病患者常見癥狀，微量蛋白尿是DKD早期且具有可逆性指標，因而對DKD患者蛋白尿的有效治療十分重要。尿蛋白源于血漿，是水谷之精氣，為至陰之精，應藏于腎。蛋白尿產(chǎn)生的病機不外乎本虛標實，本虛多以脾腎虧虛為主，標實則在本虛的基礎上出現(xiàn)水濕、濁毒、瘀血。腎為先天之本，脾為后天之本，而脾主運化、升清、統(tǒng)攝，脾氣充則固攝水濕精微功能正常，脾氣虛則運化失司、清氣不升，精微下瀉，則尿濁;腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，發(fā)為水腫。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，筆者總結(jié)出了治療腎性蛋白尿的專方—糖腎寧方(黃芪、牛蒡子、大黃、積雪草、僵蠶、丹參、葛根等)。

“瘀”貫穿DKD發(fā)展及治療的始終，瘀血既是DKD的主要病理產(chǎn)物之一，也是新的致病因素，大量研究［7－8］表明:活血化瘀藥可以降低尿蛋白，延緩腎功能惡化，改善患者的臨床癥狀，并提高生活質(zhì)量。濕熱不去，蛋白不消，濕熱是DKD病情加重、反復發(fā)作的重要因素。濕為陰邪，其性黏膩，具有彌漫、留戀之性，濕熱膠著，纏綿難去，易阻遏氣機，氣滯而血瘀，致使DKD病程漫長，反復發(fā)作，難以治愈。風為百病之長，易與其他邪氣諸如水濕、痰濁、瘀血等相合為患，風性開瀉，可致腎關的開合啟閉失常，精微物質(zhì)不能內(nèi)藏而外瀉，則出現(xiàn)蛋白尿。

糖腎寧方針對以上病機而設，方中以黃芪補氣行血，利尿消腫;杜仲、山茱萸補腎固精，扶助正氣;葛根升陽生津;丹參化瘀生新;牛蒡子疏風解毒;白花蛇舌草清濕熱、化瘀毒，祛除瘀、濕、毒等病理因素;風藥蟬蛻、僵蠶利用其辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性，祛風通絡。諸藥合用，辛開苦降，通補齊用，共奏健脾補腎、活血祛風之效。研究［9］表明:糖腎寧有降低蛋白尿，保護腎功能作用。

4 小結(jié)

以西醫(yī)學疾病分期可以明確診斷，把握疾病的發(fā)展規(guī)律，與國際接軌;以中醫(yī)癥候分型可以提綱挈領，有效指導臨床辨證。二者結(jié)合有利于辨證的客觀化、標準化;從治療角度分析，以病分期，能夠整體把握疾病動態(tài)變化趨勢，便于中西醫(yī)結(jié)合治療。以證分型體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治原則，更好地發(fā)揮個體化治療優(yōu)勢，分期分型相結(jié)合可以有效指導臨床，值得推廣運用。

［1］朱煒.糖尿病腎病發(fā)病機制的研究進展［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35(10):68 －70.

［2］MOGENSEN CE，CHRISTENSEN CK.Predicting diabetic nephropathy in sulin-dependent patients［J］.N Engi J Med，1984，311(2):89 －93.

［3］MOGENSEN CE.Microalbuminuria predicts clinica proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes［J］.N Engl J Med，1984，310(6):356 －360.

［4］中華中醫(yī)藥學會腎病分會.糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(7):7.

［5］王元英，張鵬，胡錫元，等.2型糖尿病腎病分期與中醫(yī)辨證分型的相關性［J］.時珍國醫(yī)國藥，2014，25(8):1927－1928.

［6］李芮，王會玲，胡偉鋒，等.2糖尿病腎病患者不同分期中醫(yī)證候特點及證型分布的臨床調(diào)查［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17(7):599 －602.

［7］劉志紅.中國腎臟病診治三十年回顧與展望［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2012，32(1):1 －4.

［8］王曉娟，王旭.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病研究的最新綜述［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，3(11):107 －109.

［9］楊辰華，張社峰.糖腎寧膠囊聯(lián)合培哚普利治療早期糖尿病腎病30 例［J］.中醫(yī)研究，2014，27(2):25－27.

R587.2

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.22

1001－6910(2017)11－0045－03

2017－08－04;

2017－08－30(編輯 馬 虹)