鐘栩主任醫師中西醫結合治療“雙心疾病”經驗舉隅

王 珊

(甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州730000)

鐘栩主任醫師中西醫結合治療“雙心疾病”經驗舉隅

王 珊

(甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州730000)

鐘栩主任醫師，甘肅省名中醫，甘肅中醫藥大學附屬醫院心血管科主任，甘肅中醫藥大學碩士研究生導師，鐘師從事臨床、教學、科研達30年，在心血管病的治療方面有其獨特造詣，善于運用中西醫結合方法治療多種心血管病癥，尤其對“雙心疾病”的辨證診治有獨到見解。鐘主任從中醫辨證施治出發，認清雙心疾病在不同階段所處的“證”，審證求因，善用經方，療效顯著。

雙心疾病;鐘栩;中醫師;臨床經驗

鐘栩主任醫師，甘肅省名中醫，甘肅中醫藥大學附屬醫院心血管科主任，甘肅中醫藥大學碩士研究生導師，鐘師從事臨床、教學、科研達30年，在心血管病的治療方面有其獨特造詣，善于運用中西醫結合方法治療多種心血管病癥，尤其對“雙心疾病”的辨證診治有獨到見解。“雙心疾病”已經成為我國嚴重的健康問題之一，臨床聯合用藥需要考慮藥物間的相互作用;此外，大部分患者對精神科用藥存在認識上的誤區，心理排斥此類藥物，造成了患者的依從性差，不能堅持服用，這在一定程度上影響了疾病的治療效果。中醫學的整體觀念和辨證論治與西醫學提倡的生理—社會—心理醫學模式不謀而合，在“雙心疾病”的干預治療中有廣闊的發展前景。筆者有幸跟師，錄其驗案，以資探討。

1 中醫學對“雙心疾病”的認識

《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官，神明出焉。”心的主要生理功能是主血脈和主神明。中醫學中的“神”有廣義和狹義之分，廣義的神是指人體生命活動的外在表現，而狹義的神是指人的精神、意識和思維活動。“心主血脈”是“心主神明”的物質基礎，心血充足則能化神養神而使心神靈敏不惑;而心神清明則能馭氣以調控心血的運行，濡養全身臟腑形體官竅及心脈自身。若心主血脈功能出現異常，神志活動也必然會出現改變。中醫學認為:心血管疾病屬“心悸”“胸痹”“真心痛”范疇，精神心理障礙屬中醫學“郁證”“臟燥”“不寐”范疇，孫廣仁［1］認為:“雙心疾病”可歸屬于“繼發”范疇，即在原發疾病的基礎上，繼而發生新的疾病，并且所產生的新的疾病與原發病在病理上有密切聯系，因此，雙心疾病病位在心，涉及肝、脾、腎、肺等臟。病性屬本虛標實，虛者表現為氣虛、陰傷、陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養;實者表現為血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈。初起多實，日久轉虛或虛實夾雜。其總體病機可概括為氣滯血瘀，痰濁內阻，心脾兩虛，心腎不交。治療上主張實者瀉之，虛者補之。實證以理氣解郁為主，根據血瘀、痰阻、濕滯的偏盛分別佐以活血、祛痰、化濕等;虛證則根據臟腑虛損及氣血陰陽虧虛的不同，或養心安神定志，或補益心脾，或交通心腎等［2］。

2 病案舉例

2.1 冠心病PCI術后

患者，女，75歲，2017年3月20日初診。主訴:胸悶痛伴頭痛、胸悶痛時作，納差，眠差12 a。現癥見:神情焦慮，神疲氣短，多汗;舌淡，苔薄白，脈虛，關脈浮。曾前往蘭州某醫院就診，懷疑為冠心病，建議行冠脈造影檢查，患者拒絕，給予抗血小板聚集、調脂、擴冠、改善心肌缺血等治療，胸悶痛癥狀明顯緩解。4 a前胸悶痛癥狀加重，經上述治療無明顯緩解，前往省人民醫院就診，經冠脈造影檢查顯示有兩支冠脈分支堵塞達80%(具體不祥)，隨即植入支架2枚。鐘主任查看后，囑患者及時復查冠脈CT、凝血、血脂、血糖、血常規、心電圖等。冠脈CT示:2枚支架處血流基本通暢。心電圖示:竇性心律，HR 63 bpm，電軸不偏，一度房室傳導阻滯，肢導低電壓，余檢查未見明顯異常。西醫診斷:冠心病PCI術后。中醫診斷:胸痹心痛病，證屬氣陰兩虛，痰瘀阻絡。治宜益氣養陰，活血化瘀。西醫治療給予拜阿司匹林 0.1 g，1 d 1次，夜間口服;瑞舒伐他汀10 mg，1 d 1 次，夜間口服;美托洛爾片 12.5 mg，1 d 2次口服。中醫治療給予中藥湯劑口服，處方:黨參24 g，黃芪 30 g，玉米須 30 g，山藥 30 g，茯苓15 g，白術 15 g，丹參 15 g，浮小麥 15 g，陳皮 6 g，枳殼6 g，炙甘草3 g。7劑，1 d 1劑，水煎分2次溫服。2017年3月27日二診:癥見心痛，胸悶痛間作，精神改善，眠差，舌嫩淡紅，苔薄稍黃，脈虛，證屬心脾氣虛，兼有痰濁。治宜健脾調心，化痰通滯。給予中藥湯劑口服，處方:守上方加竹茹10 g、酸棗仁10 g、遠志10 g，7劑。后曾隨訪，精神可，納眠改善，胸悶偶有發作。

按 本例患者冠心病 PCI術后，本虛很明顯，加之思慮過度，暗耗陰液，致氣陰不足，思則氣結，既可導致氣郁生痰，又可因生化無源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養之證。治療上以益氣養陰，健脾調心為主，兼以化瘀祛痰。方中黨參、黃芪、山藥、白術、茯苓、甘草益氣健脾養陰;玉米須利水滲濕，以加強白術、茯苓淡滲之力;陳皮理氣化痰，加強寬胸之力;枳殼寬胸而不破氣傷正;佐以丹參活血化瘀，浮小麥養心斂液，固表止汗。縱觀全方，以補為主，兼以活血祛痰，扶正與祛邪兼顧。服藥后患者臨床癥狀改善，二診依據舌脈，辨證為心脾氣虛，兼有痰濁，守方加竹茹、酸棗仁、遠志以寧心除煩安神。冠心病可歸屬于中醫學“胸痹”范疇。導師認為冠心病是由于人體正氣內虛，加之勞逸不當，恣食高粱厚味，或七情內傷，以致痰瘀痹阻心絡而成。冠心病可分為本虛及標實兩方面，本虛主要為心陰心陽虛，標實主要為痰與瘀。具體治療時可以治痰為主兼活血，或活血為主兼祛痰。氣陰兩虛者，合生脈散;血瘀胸痛甚者，加丹參、川芎、合失笑散;氣虛甚者，合用四君子湯或重用黃芪;血壓高者，加草決明、代赭石、鉤藤、牛膝;血脂高者，加山楂、草決明、何首烏。

2.2 原發性高血壓

患者，女，67歲，2017年4月6日初診，主訴:高血壓病10 a。刻診所見:倦怠乏力，頭脹痛，納谷不香，夜眠差，大便稍溏，小便正常，舌淡紅稍暗，中根黃膩，邊有齒痕，脈沉弱。患者長期服用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，1 d 1次;苯磺酸氨氯地平片5 mg，1 d 1次。血壓波動于140～150/80～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 。體查:血壓150/80 mm Hg，查血脂，血糖正常。心電圖示:竇性心律，HR 68次/min，電軸輕度左偏，V4～V6導聯ST段輕度下移。西醫診斷:原發性高血壓3級，高危。中醫診斷:頭痛，證屬脾虛痰瘀。治宜益氣健脾，祛痰活血。給予中藥湯劑口服，處方:黃芪60 g，茯苓 15 g，白術 15 g，薏苡仁 30 g，枳殼10 g，竹茹10 g，橘紅6 g，牛膝 15 g，佩蘭10 g，白扁豆花 10 g，草決明 30 g，甘草 3 g。7劑，1 d 1劑，水煎分2次溫服。并繼續服用上述降壓藥。2017年4月13日二診:患者頭痛消失，納谷欠佳，略覺倦怠，夜眠尚可，二便正常，舌淡稍暗，苔薄白微膩，邊見少量齒痕，脈弱。證屬脾虛夾痰，治宜益氣健脾化痰，給予中藥湯劑口服，處方:黃芪60 g，黨參 20 g，茯苓15 g，白術15 g，山藥15 g，砂仁(后下)6 g，枳殼 10 g，橘紅 6 g，佩蘭 10 g，白扁豆花10 g，甘草6 g，7劑，后曾隨訪，無頭痛，食納可。

按 本例患者脾氣本虛，加之失于調護，更傷脾胃，致脾虛運化失司，痰瘀內生。治益益氣健脾，祛痰活血。用大劑量黃芪補氣，白術、茯苓健脾，佐以祛痰活血之品，服藥后全身得輕。二診在原方基礎上加強益氣健脾之品，治本為重，并佐以化痰之品，意在補益而不滋膩，徐徐收功。高血壓可歸屬中醫學的“眩暈”“頭痛”“肝風”范疇。導師認為引起高血壓病的原因很多，首先是情志失節，如心情不暢，惱怒與精神緊張等，此外，過嗜煙酒辛辣，肥甘厚膩，均可引起肝失疏泄，肝陽上亢，痰濁上擾和肝腎陰虛等病理變化，而導致高血壓病的發生。從高血壓的證候表現來看，其受病之臟主要屬于肝，同時由于五臟相關，肝之陰陽平衡又與腎水、肺金、脾土有密切的關系，臨證時須根據具體情況進行辨治，或平肝潛陽，或滋腎養肝，或肝腎雙補，或健脾益氣平肝。

2.3 心律失常竇性心動過緩

患者，男，36歲，2017年4月18日初診。主訴:間斷性心前區不適3 a，加重6個月余。現癥見:神情焦慮多疑，體型消瘦，面色萎黃，舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。既往有心動過緩病史，心悸，偶有心前區隱痛，乏力，夜間入睡困難，多夢，易醒，大便質干，約2～3 d/次，納食可。體格檢查示:胸廓正常，心前區無隆起，無異常心尖搏動，心界不大，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。查心電圖:竇性心動過緩HR 50 bpm，心超、甲功未見異常。進一步查Holter示:竇性心律不齊，總心搏數87 446次，最快心率126次/min，最慢心率43次/min，平均心律62次/min，竇性心動過緩 398次，陣長 3～1174次，房性早搏2次，未見室行早搏，ST-T未見異常。結合患者病史，癥狀體征及相關檢查可排除器質性病變，考慮心動過緩與迷走神經張力過高有關。西醫診斷:心律失常，竇性心動過緩。中醫診斷:心悸，證屬心脾氣血兩虛。治宜益氣補血，健脾養心。給予歸脾湯加減，藥物組成:黃芪20 g，人參15 g，白術 10 g，炙甘草 10 g，當歸 12 g，龍眼肉 12 g，茯神10 g，酸棗仁 10 g，遠志 10 g，郁金 10 g，木香 6 g，柏子仁10 g，火麻仁10 g，另加生姜3片，大棗3枚。7劑，1 d 1劑，水煎分2次溫服。2017年4月25日二診:自訴服藥后心前區不適減輕，偶有心悸，活動后仍感乏力，夜間睡眠改善，食欲增加，大便質軟，2 d 1次，舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。繼服7劑，煎服同前法。囑患者堅持口服上方所制丸劑，以鞏固療效。后曾隨訪，無明顯不適，囑定期監測心率。

按 該患者因思慮過度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍;脾傷則氣血生化乏源，營血虧虛，不能上奉于心，而致心神失養，因此出現上述心悸、心前區不適、多夢易醒、乏力，舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細等癥狀。治療當采取益氣補血，健脾養心之法。方中以黃芪、人參、白術、甘草甘溫之品補脾益氣以生血，使氣旺而血生;當歸，龍眼肉甘溫補血養心;茯神，酸棗仁，遠志寧心安神;郁金理氣開郁;木香以其辛香而散，理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍，復中焦運化之功，又能防大量益氣補血藥滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩;另加姜，棗調和脾胃，以滋化源［3］。火麻仁，柏子仁質潤多脂，功能潤腸通便，以緩解患者便秘。心律失常屬于中醫學的“心悸”范疇。導師認為心悸的發生多因體質虛弱，飲食勞倦，七情所傷，感受外邪等，以致氣血陰陽虧損，心神失養，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。治療上應分虛實論治，虛證分別給予補氣，養血，滋陰，溫陽;實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀;虛實夾雜者因分清主次，緩急不同，標本兼顧。心律失常心動過緩，雖本身危害不大，但因長期反復存在，帶給患者擔憂和恐慌從而出現焦慮，抑郁等精神心理癥狀。情志內傷由此產生。

3 小結

上述3案中的“雙心疾病”均取得良好的治療效果，病因有思慮過度亦有久病內傷。導師從中醫學整體觀念和辨證施治出發，認清雙心疾病在不同階段所處的“證”，分別從活血祛痰、健脾調心、益氣補血養陰的方法入手，不僅緩解了患者心血管疾病不適癥狀，還有效改善了患者全身癥狀，顯著提高其生活質量，達到標本兼治，雙心同治的效果。

［1］孫廣仁.中醫基礎理論［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:251.

［2］周仲英.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:136，137，374，378.

［3］鄧中甲.方劑學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:238.

R541

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.18

1001－6910(2017)11－0035－03

本文承蒙鐘栩老師指導，特此謝忱!

2017－07－03;

2017－10－12(編輯 田晨輝)