布病伴胸段脊髓硬膜外膿腫1例

馬少龍,王 曉,羅文琪,李長寬,顧 銳

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

*通訊作者

布病伴胸段脊髓硬膜外膿腫1例

馬少龍,王 曉,羅文琪,李長寬,顧 銳*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

1 病例資料

患者女性，56歲，農(nóng)民。入院20天前因接觸羊群后出現(xiàn)雙下肢無力伴皮膚淺感覺異常，同時伴隨夜間盜汗無力，間斷高熱，最高達40℃。就診當?shù)蒯t(yī)院，完善影像學及實驗室檢查后給予抗結核治療，具體方案不祥，效果不佳。患者因近期肌力下降進行性加重且無法自主控制大小便而就診我科。我科醫(yī)師以“胸椎感染 雙下肢不全癱瘓 ”收住入院。患者自發(fā)病來，食欲差、間斷高熱、多汗，自帶排尿，體重減輕3 kg。

既往史：發(fā)病前與羊群接觸密切，給羊接生。

擔架抬入病房，言語流利。查體：無后凸畸形、胸8-10段可觸及壓痛(+)、雙下肢肌張力稍高。肝脾未觸及腫大，腹股溝水平以下皮膚淺感覺異常。雙下肢主要肌力：髂腰肌：左Ⅱ級 右Ⅱ級，股四頭肌：Ⅰ級 Ⅰ+級，脛骨前肌：左Ⅱ級右Ⅱ級，踇背伸肌力：左右均0級，腓腸肌肌力：左右均Ⅰ級，雙側直腿抬高試驗及加強實驗(-)。雙側膝腱反射稍活躍，跟腱反射未引出，雙側踝陣攣陽性，Babinski征雙側可疑陽性。

實驗室檢查：全血細胞計數(shù)表現(xiàn)：白細胞:6.49×109/L,淋巴細胞:20%,中性粒細胞:79.4%、；C反應蛋白19.2 mg/L，血沉65 mm，布氏桿菌試管凝集試驗為陽性(1∶200)。

影像學、術后及病理：胸椎MRI平掃+增強:椎體間隙嚴重破壞，椎旁可見少量膿腫，而且硬膜外膿腫侵犯后方脊髓，累計范圍多局限在受累椎體水平上下。膿腫壁信號變化：在T1WI呈等信號，T2WI呈高信號。膿腫腔內信號變化：T1低信號、T2 高信號，增強掃描信號變化：膿腫壁薄厚不均勻并顯著強化，膿腔則不強化。后路椎板切除減壓+病灶刮除術+脊柱內固定術。骨質破壞，椎體終板為著，椎體變形輕。破壞區(qū)鄰近椎體邊緣破壞,椎旁軟組織可見腫脹陰影,范圍局限，椎間隙變窄。骨小梁內布滿炎性肉芽組織，未

見明顯干酪樣壞死及多核巨細胞。

完善檢查，排除手術禁忌癥，鑒于患者癥狀為不完全癱瘓，入院后立即給予藥物聯(lián)合手術治療。采取后路椎板切除減壓+病灶刮除內固定術。術中將壓迫脊髓的膿腫盡可能的清除，并輔以植骨。同時給予抗生素、脫水、少量激素處理，術后患者體溫控制良好，1周后支具佩戴下坐起，肌力及皮膚淺感覺均有所恢復。術后1月隨訪，已拔出尿管，可自行控制排尿。術后3月隨訪，基本可下地行走。

2 討論

布病在臨床表現(xiàn)具有多樣復雜，常伴有多種癥狀的特點。因而易誤診，難診斷。楊濤等[1]報道該疾病的誤診率高達85%。本文僅對布病侵犯脊柱及發(fā)生硬膜外膿腫做時做相應討論。脊柱結核在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學表現(xiàn)等方面與其相似，故需要與脊柱結核作出詳盡鑒別[2]。從病原學上來說，結核和布病都是細胞內病原體，在很短的時間內很難進行分離并確定。另外，布病伴發(fā)脊柱炎旁膿腫發(fā)生率較低，據(jù)報道住院病人發(fā)生率在1/10 000[3]。本例患者入院時并未立即未明確診斷，考慮患者盜汗、波狀熱且來自內蒙(疫區(qū))，與羊群密切接觸病史，當即完善MRI、全身骨掃描、布氏桿菌試管凝集試驗等檢查后才給予明確診斷。因此，筆者認為當出現(xiàn)診斷困難時實驗室檢查、MRI、患者既往病史是鑒別脊柱結核的關鍵。

目前，MRI是診斷布病性脊柱炎椎管膿腫的最優(yōu)的方法之一。因為MRI很好的顯示脊髓受壓部位及神經(jīng)根在椎管內的形態(tài)，而且可以發(fā)現(xiàn)布氏性脊柱炎1個月以內的表現(xiàn)[3]。布氏桿菌性脊柱炎與脊柱結核的MRI相似點集中表現(xiàn)在: 二者均可見椎體破壞、椎間隙狹窄,部分脊柱結核一旦形成椎旁膿腫且臨床癥狀與布病酷似[4],須綜合進行分析鑒別。二者MRI表現(xiàn)及相關鑒別點：布病的侵犯的病灶多累計椎體中央部及邊緣，T1序列呈低信號，T2序列呈混雜不清信號，但壓脂序列呈高信號。 MRI椎間隙改變：脊柱結核侵犯椎間盤時多呈高信號改變，一部分可見到椎旁膿腫,脊柱結核膿腫的邊緣一般呈增強信號改變[5]，布氏桿菌病特點是脊柱旁異常增強信號的膿腫壁，該壁厚、不規(guī)則且邊界較清[6]。

Yilmaz 等[7]認為脊柱結核椎旁軟組織陰影明顯，其邊界清晰，常累計到韌帶下并常伴有較重的脊柱畸形，尤以胸椎多見；而布氏桿菌性脊柱炎椎旁軟組織影體積相對而言小，脊柱畸形伴隨少見，僅侵及椎體的前方，好發(fā)于腰椎。

與脊柱結核的主要鑒別要點：①脊椎結核椎旁膿腫累計范圍較大，一般侵犯1個或多個椎體；布氏桿菌性脊柱炎膿腫范圍較小。②脊柱結核椎體終板因椎體破壞而發(fā)生形態(tài)學改變，如椎體破壞。椎體骨質增生不顯著，脊柱可后凸畸形；布氏桿菌性脊柱炎其常累及椎體全部，椎體的邊緣骨質明顯增生，椎體破壞不明顯③脊柱結核常伴隨椎間隙常變窄、融合消失；而布氏桿菌脊柱炎椎間隙僅有部分變窄，大多椎間隙正常，多呈長T2信號。另外，布氏桿菌脊柱炎的患者受侵部位常出現(xiàn)疼痛，侵犯較多組織時可致肌肉痙攣,脊柱為了代償緩解痙攣，常 處于強迫體態(tài),多見于腰椎。與化膿性脊柱炎鑒別要點: 一般布病無椎管內手術史; 其發(fā)熱程度不高；以波狀熱多見；白細胞大多在正常范圍; 大多廣譜抗菌素治療無效，而化膿性脊柱炎則與之相反。與椎間盤突出癥容易混淆,腰椎間盤突出癥一般是沿神經(jīng)的放射痛，臨床表現(xiàn)相對布病而言簡單，MRI上引起椎管內膿腫者少見。

診斷布氏桿菌性脊柱炎患尚無統(tǒng)一的意見。大多依據(jù)病患的所在地的流行病學、影像學表現(xiàn)、臨床癥狀和體征、實驗室檢查以及組織活檢病理，布氏桿菌試管凝集試驗為陽性(1∶160)高度提示布病感染[8]。本例患者來自內蒙且接觸羊群、盜汗、乏力、發(fā)熱病史，實驗室、MRI表現(xiàn)及病理均指向為布氏桿菌病感染。

布魯桿菌性脊柱炎并發(fā)硬膜外膿腫是布病的一種嚴重的并發(fā)癥，臨床上雖然罕見，并且以累計腰椎為主[3,6]。本例布魯桿菌性脊柱炎并發(fā)硬膜外膿腫發(fā)生在胸段水平，膿腫壓迫脊髓導致患者出現(xiàn)了下肢不全截癱的表現(xiàn)，是手術的適應證。經(jīng)過及時的手術和藥物治療，患者的下肢功能得以恢復。

[1]楊 濤,吳 兵.布氏桿菌病22例誤診分析[J].中國臨床醫(yī)生,2005,33(6):30.

[2]姜廣擎.布氏桿菌病性脊柱炎誤診為腰椎結核 6 例分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(28):6942.

[3]Tacconi L,Johnston FG,Symon L.Spinal epidural abscess—review of 10 cases[J].Acta Neurochir,1996,56(4):205.

[4]Solera J,Lozano E,Martinez-Alfaro E,et al.Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey[J].Clin Infect Dis,1999,29(6):1440.

[5]谷 瓅，于清太，臧文遠等.MR對布氏桿菌性脊柱炎診斷價值的探討[J].中國骨傷,2012,(5)25:434.

[6]Ahmet Boyaci,Nurefsan Boyaci,Ahmet Tutoglu,et al.Spinal epidural abscess in brucellosis[J].BMJ Case Rep,2013,20(13): 132.

[7]Yilmaz MH，Mete B，Kantarci F，et al． Tuberculous，brucellar and pyogenic spondylitis: comparison of magnetic resonance imaging findings and assessment of its value[J]．South Med J，2007，100(6):613.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生部．布魯氏菌病診療指南( 試行)[J]． 傳染病信息，2012，25(6):323.

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