前后聯合切除30年胸椎巨大啞鈴形神經鞘瘤1例分析

孔鈞令，李 然，吳思展，劉 艦，張 猛，牛澤峰，尹 飛

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

*通訊作者

前后聯合切除30年胸椎巨大啞鈴形神經鞘瘤1例分析

孔鈞令，李 然，吳思展，劉 艦，張 猛，牛澤峰，尹 飛*

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女性，54歲，因“雙下肢麻木無力30年余”入院?；颊哂?0多年前無明顯誘因出現雙下肢無力、麻木，就診于當地醫院行頸胸后路手術治療，未見明顯好轉，27年前出現雙下肢癱瘓伴二便失禁，現胸悶不適。查體：軀干部雙側乳頭水平以下皮膚感覺減退，劍突水平以下皮膚感覺消失，雙下肢各肌群肌力0級，雙側膝腱反射及跟腱反射未引出，雙側踝陣攣(+)，雙側Babinski征(-)，神經功能評分(ASIA評分)86分。胸椎MRI+增強：胸2-4椎體水平左側可見團狀等長T1等長T2信號占位，邊界尚清，大小為7.6 cm×5.3 cm×6.2 cm，病變與胸3椎體左側分界不清，局部突入左側椎間孔，相連骨質形態不規則，胸3椎體略變扁，呈等T1等T2信號，軸位可見病灶突入椎管，局部脊髓受壓明顯。增強掃描病灶呈明顯強化。胸部CT增強: 胸2-4椎體水平左側可見不規則團塊狀腫物影，形態不規則，邊界尚清，大小約7.6 cm×5.3 cm×6.2 cm，其內密度欠均，增強掃描未見明顯強化；病變與胸3椎體左側分界不清，局部突入左側椎間孔，相連骨質形態不規則，局部骨皮質呈蟲蝕樣破壞。2015年7月28日靜脈吸入復合麻醉下右側臥位行胸椎后路椎管內病損切除減壓植骨融合內固定術+胸腔鏡下縱隔腫物摘除術，術中見：胸椎管內腫物約5 cm×3 cm×2 cm，胸腔內腫物約8.5 cm×6 cm×4 cm，腫物結節樣，表面被膜。術后病理示：神經鞘瘤。

患者術后并發液氣胸，后好轉出院。術后1年隨訪感覺障礙部分恢復、呼吸功能恢復正常，神經功能評分(ASIA評分)96分,未見復發。

2 討論

脊柱啞鈴形腫瘤臨床上比較罕見，是指椎管腫物經由椎間孔長入椎管外體腔，外形呈啞鈴形或沙漏狀[1]。啞鈴型腫瘤中神經鞘瘤約占90%[2]。脊柱神經鞘瘤源自施萬細胞，好發于脊髓背側根。長期以來，臨床上將脊柱啞鈴形腫瘤主要分為4型(Eden分型)：Ⅰ型，硬膜內外型；Ⅱ型，硬膜內外合并椎旁型；Ⅲ型，硬膜外合并椎旁型；Ⅳ型，椎間孔合并椎旁型[3]。目前，隨著CT和MRI的發展與應用，關于頸椎和骶骨啞鈴形腫瘤出現許多新的分型。

胸椎管內啞鈴形腫瘤的臨床表現取決于脊髓的受壓程度，主要表現為下肢感覺、運動障礙、括約肌功能障礙等；胸腔內腫瘤易造成心肺壓迫，常以胸悶、憋氣為首發癥狀。影像學檢查特別是MRI對于啞鈴形腫瘤的診治起著至關重要的作用。

因其解剖關系復雜，胸椎啞鈴形腫瘤的手術治療比較困難，術后存在癱瘓的風險性，往往需前后路聯合切除。Ando[4]等對8例胸椎啞鈴形腫瘤患者行單純后路椎板聯合肋骨橫突切除術，手術療效良好，從而免除前路胸腔的創傷；但對于體積巨大以及懷疑惡變可能的腫瘤，則并不推薦采用。以往多采用后正中聯合側前方經胸腔入路切除腫瘤，需切除部分肋骨，創傷大。胸腔鏡技術的開展可解決前路創傷大的弊端。目前大部分人認為針對胸椎啞鈴形腫瘤需先行后路手術[5]，將腫瘤椎管內部分與椎體旁部分分離，避免對神經根和脊髓造成影響。然而，針對血運良好的血管瘤等腫瘤，先前路對主要血管結扎更加安全[6]。本例胸椎啞鈴形腫瘤累及椎體結構，刮除病灶后，椎體穩定性受到影響，腫瘤切除后需行后路椎弓根螺釘內固定維持脊柱穩定性。目前絕大部分人主張Ⅰ期手術解決。針對I期手術耗時久、創傷大、出血多的情況，有學者認為身體素質差的老年人分期手術更為安全[7]。分期手術術后護理更為方便，但住院時間、費用相應增加。Ⅰ期術后若胸椎管連通胸腔，腦脊液可能因胸腔負壓抽吸作用進入胸腔造成大量胸水的產生，而分期手術有助于創口內組織充分修復，降低此并發癥的機率。于珂等[8]采用分期手術治療胸椎啞鈴形腫瘤，術后未發生腦脊液漏和氣胸等并發癥。神經鞘瘤多為良性，其對放化療效果差[9]、手術效果好，術中需盡可能完全切除，否則可引起復發[10,11]。盡管罕見，但有學者報道神經鞘瘤惡變的情況[12]。

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[4]Ando K,Imagama S,Wakao N,et al.Single-stage removal of thoracic dumbbell tumors from a posterior approach only with costotransversectomy[J].Yonsei Med J,2012,53(3):611.

[5]朗俊哲，袁健東，王 靖，等.胸腔鏡聯合后路椎板減壓治療胸椎管內外啞鈴型腫瘤[J].中國醫藥導報，2014，11(3):33.

[6]鄭如恒．胸外科手術步驟點評[M].北京：科技文獻出版社，2010.47-110.

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[9]Hussein AA，El-Kareef E，Hafez M.Reconstuctive surgery in spinal tumors [J].Eur J Surg Oncol，2001，27(2)：196.

[10]陳 志,馮 華,林江凱,等.胸椎管啞鈴形神經鞘瘤切除后復發1例報告[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(2):127.

[11]鄧亞安.骶骨神經鞘瘤反復復發1例[J]．臨床軍醫雜志，2008，36(4):630．

[12]Martins MD,Anunciato dJL,Fernandes KP,et al.Intra-oral schwannoma: case report and literature review[J].Indian J Dent Res，2009,20:121.

1007-4287(2017)02-0333-02

2016-03-14)