研究者如何“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究

李衛

●醫學倫理論壇

研究者如何“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究

李衛

研究者倫理意識差，違背倫理原則開展涉及人的生物醫學研究,很重要的原因是研究者缺乏對倫理知識的系統培訓。本文從監管要求出發，提出“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究的必要性，“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究應至少做到以下幾點：設計兼備科學性和倫理性的研究方案、研究實施前獲得倫理委員會的批準并嚴格遵循經批準的研究方案、獲取有效的知情同意、及時向倫理委員會遞交跟蹤審查報告、保護受試者隱私。

研究者 倫理 涉及人的生物醫學研究

《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》（2016）（簡稱《新辦法》）以國家衛生計生委主任令的方式發布，成為了倫理管理的部門規章，提升了法律層級，建立健全監管體系，明確各級衛生行政部門和醫療衛生機構的監督職責和監管內容，細化倫理委員會的審查內容和審查原則，并對倫理委員會和研究者違背本辦法及其它相關政策法規做出了處罰規定，使得有法可依，有法必依，違法必罰。浙江省衛生計生委高度重視涉及人的生物醫學研究倫理工作，為貫徹落實《新辦法》，已成立浙江省醫學研究倫理管理辦公室（簡稱“醫學倫理管理辦公室”）和質量控制中心，負責全省涉及人的生物醫學研究倫理委員會及其審查項目的監督與監管，并鼓勵各市衛生計生委（局）建立本地區醫學研究倫理管理機構和質控機構，加強對本行政區域內的涉及人的生物醫學研究倫理委員會及其審查項目的監督與監管。醫學倫理管理辦公室已開發浙江省醫學研究倫理管理信息系統，對全省涉及人的生物醫學研究倫理委員會及其審查項目進行實時監督和高效監管。浙江省衛生計生委的這些舉措，勢必規范倫理委員會的審查程序，加強各級衛生計生行政部門和倫理委員會對涉及人的生物醫學研究項目實施過程的監督和監管，將研究者“倫理”地開展研究的要求提到了新的高度。多項研究表明，研究者倫理意識差，違反倫理原則，很重要的原因是研究者缺乏對倫理知識的系統培訓，不知道“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究的重要性以及如何“倫理”地開展[1-2]。筆者結合國內外政策法規，從醫學倫理管理辦公室的監管要求出發，向研究者介紹“倫理”地開展研究的必要性及其如何“倫理”地開展。

1 “倫理”地開展涉及人的生物醫學研究的必要性

“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究是保護受試者安全與權益的需求。二戰期間慘無人道的人體試驗、Tusgekee梅毒研究、柳溪肝炎研究、猶太人慢性病醫院癌癥研究等，使人類逐漸意識到科學需要倫理的引導和制約。人類從慘痛的事件中吸取教訓，總結經驗，建立并不斷完善醫學倫理制度和監督管理體系。作為臨床試驗的實際操作者、受試者的直接接觸者，將“倫理”制度貫穿于涉及人的生物醫學研究的全過程，就是對受試者安全與權益的最好的保護。

“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究是生物醫學研究可持續發展的需求。受試者是涉及人的生物醫學研究的載體，“水能載舟，亦能覆舟”。近年來，學術丑聞和不端醫學科研事件的爆出，引起社會公眾強烈的不滿和對醫生信任的下滑，研究者必須將受試者的權益和健康放在首位，將受試者保護真正落到實處，才能換來受試者和公眾對生物醫學研究工作的信任與支持。

“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究是研究成果得到國內外認可的需求。眾所周知，國內外期刊雜志均要求涉及人的生物醫學研究的論文提供倫理委員會審查的證明文件。即使倫理委員會淪為“橡皮圖章”，研究者輕而易舉地獲得本院倫理委員會的審查證明文件，但是，您發表在國際期刊的論文，其研究方案和實施過程會被再次進行倫理評估，依然可能引來違背倫理原則的質疑，最終以撤銷論文告終[1]。

“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究是研究者自我保護的需要。涉及人的生物醫學研究的屬性是“研究”，并不是正常的臨床診療，容易讓受試者認為自己當了“小白鼠”。隨著受試者權益保護意識的增強，研究者在開展涉及人的生物醫學研究過程中應該更謹慎，避免引起醫療糾紛。此外，《新辦法》已經明確受試者違反《新辦法》、《執業醫師法》等法律法規相關規定的處罰措施，從被通報批評、警告到承擔民事責任或刑事責任。

2 如何“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究

從研究方案的設計到研究實施的過程均涉及到倫理問題。研究者必須遵從國內外政策法規，將“倫理”貫穿涉及人的生物醫學研究的全過程。本文主要從浙江省醫學研究管理辦公室的監管角度出發，結合實際，對涉及人的生物醫學研究開展的主要環節進行“倫理”總結。

2.1 設計兼備科學性和倫理性的研究方案 不科學的研究使受試者暴露在風險中，卻可能沒有相應的受益，因此不科學的研究必然是不符合倫理的[4]。研究者在制定研究方案時必須充分考慮科學性和倫理性，在源頭上規避不科學和不倫理的研究。

設計研究方案時，研究者應遵循風險“最小化”原則，將受試者個人利益放在首位。設計兼備科學性和倫理性的研究方案，具體操作層面，應至少做到以下幾點：（1）試驗符合公認的科學原理，基于文獻以及充分的實驗室研究和動物實驗，如有必要，應先開展小樣本臨床預試驗；（2）公平選擇研究對象，避免納入弱勢群體，除非唯有以該人群作為受試者，試驗才能很好地進行；（3）嚴謹的納入標準和排除標準，避免非適應對象和研究風險較高的人群納入研究；（4）以最佳干預措施為對照；謹慎使用安慰劑對照，除非無有效的干預措施或不給予有效的干預措施最多引起受試者暫時的不適或延緩癥狀的緩解，而不會對受試者產生嚴重或不可逆的損害[5]；（5）設置中止臨床試驗的標準和結束臨床試驗的規定，避免增加受試者的風險或使受試者暴露在不必要的風險之中；（6）設置緊急預案，確保受試者在發生危險情況下得到及時、有效地救治；（7）不應額外增加受試者的醫療費用，對受試者支出的合理費用還應當給予適當補償，如交通費和誤餐費等。

2.2 研究開展前，必須獲得倫理委員會的批準，并嚴格遵循已經批準的研究方案 研究者對于自己的研究是否需要申請倫理委員會審查存在困惑，其實，只要是涉及人的生物醫學研究均需獲取倫理委員會的審批。涉及人的生物醫學研究包括但不限于：（1）對受試者進行干預；（2）與受試者直接接觸；（3）利用受試者的生物標本或可識別信息，包括以往臨床診療/研究中的獲得的生物標本/病歷的二次利用。因此，涉及對受試者進行健康宣教或飲食干預、留取受試者血液、尿液等生物標本、進行問卷調查或電話訪談、利用受試者病歷信息等進行的研究均為涉及人的生物醫學研究。醫學倫理管理辦公室要求涉及人的生物醫學研究的倫理委員會將其審查的項目及時登記在浙江省醫學研究倫理管理信息系統，堅決杜絕“補”倫理批件的現象。在涉及人的生物醫學研究項目實施前，研究者一定要將相關材料遞交本院的倫理委員會審查，獲得倫理委員會批準后方可實施[6]。研究者必須遵循經倫理委員會批準的臨床研究方案、受試者知情同意書和招募材料開展研究，如果研究方案、范圍和內容等發生變化，均須再次獲得倫理委員會的批準[6]。

2.3 獲取有效的知情同意 受試者明明已經簽署知情同意書，研究者卻被法院判定為“未充分履行知情同意義務，侵害了受試者的知情權和自主決定權”，這是為什么呢？究其原因是研究者獲取的知情同意是無效的[1]，只有有效的知情同意書，才是受試者及研究者雙方共同的保護傘[7]。獲取有效的知情同意書，必須符合完全告知、充分理解和自主選擇的原則，具體表現在知情同意書的內容、語言和知情同意的過程。

2.3.1 知情同意書的內容 知情同意書的內容是充分告知的前提，是受試者全面了解研究的一項重要的文件，也是研究者進行知情告知的重要工具之一。因此，知情同意書的內容應能涵蓋研究目的、基本研究內容、流程、方法及研究時限，讓受試者充分了解參與此項研究需要做些什么，包括留取生物標本的種類與數量，隨訪的時間與次數等；知情同意書必須如實告知受試者參與此項研究的風險與受益，不能夸大受益或弱化風險；知情同意書必須告知受試者臨床上的標準治療方法及其它治療措施，讓受試者自由選擇是否參與此研究；知情同意書必須告知受試者研究前、研究過程中和研究后的注意事項；知情同意書必須告知受試者的權利，包括自愿參加、隨時退出并不會因此受到歧視或不公平的待遇的權利，受損害時獲得免費治療和賠償的權利，再次簽署新版知情同意書的權利，個人隱私得到保護的權利等；知情同意書必須告知研究者24h的聯系方式[6]。

2.3.2 知情同意書的語言 知情同意的語言是充分理解的基礎。知情同意書的語言應通俗易懂，避免使用晦澀難懂的專業術語，應采用普通老百姓能夠理解的大白話或形象的比喻幫助受試者理解，如“您將隨機被分入對照組或安慰劑組”，可寫成“您吃試驗藥還是安慰劑的概率就像丟硬幣出現正面和方面的可能性是一樣大的”；“在股動脈插入導管”可寫成“由大腿根部的大血管插入很細的管子”[1]。

2.3.3 知情同意書的過程 知情同意的過程，必須遵循完全告知、充分理解、自主選擇的原則。獲取知情同意的人、時間及地點對知情同意原則的貫徹實施至關重要。如果受試者患有慢性病或嚴重疾病，對主診醫生具有依賴性，此時，該醫生不適合獲取該受試者的知情同意，應交由課題組的其他研究者。此外，獲取受試者知情同意的時間應避免在臨床診療中，如門診、查房、手術中和胃鏡檢查過程中等，地點應避免在診間、病房、手術室門口、胃鏡室等。合適的人在合適的時間和合適的地點逐條將知情同意書的內容向受試者解釋，并給予受試者充分的考慮時間，允許受試者將知情同意書帶回家與家人商量。受試者充分理解和考慮后，自愿在知情同意書上簽署姓名和日期。研究者也應在同一時間內簽署姓名和日期，并注明手機號碼，以便受試者隨時聯系。知情同意書一式兩份，一份交由受試者保管，一份交由研究者保存。

此外，在心理學研究中，因知情同意可能影響受試者對問題的回答，從而影響研究結果的準確性，研究者可以在項目研究完成后充分告知受試者并獲得知情同意書[6]；對無行為能力的受試者，研究者應與其監護人簽署知情同意書，受試者的個人意愿也應當得到尊重；受試者或其監護人均無閱讀能力時，應邀請一位獨立于此研究的見證人[8]。

知情同意是一個“過程”不是一次“事件”，當研究方案、內容以及任何影響受試者風險利益比的事情發生，均應再次獲得受試者的知情同意。

2.4 及時向倫理委員會遞交跟蹤審查報告 跟蹤審查是指從試驗開始直至試驗結束，倫理委員會對試驗的全過程進行的持續審查，包括修正案審查，嚴重不良事件審查、違背方案審查、年度/定期跟蹤審查、暫停/終止研究審查和結題審查[9]。倫理委員會進行跟蹤審查主要是評估受試者的風險，履行保護受試者的安全和權益的職責，在一定程度上也幫助研究者規避研究風險。如果研究者不及時遞交跟蹤審查報告，倫理委員會將采取教育研究者或暫停試驗的措施，對于情節嚴重者，縣級以上地方衛生計生行政部門將依法給予處罰。因此，研究應按照本院倫理委員會的規定，及時遞交跟蹤審查報告。

2.5 保護受試者隱私 隱私是受試者享有的一項重要的權利，研究者有責任保護受試者的生命、健康、尊嚴、公正、自主決定權、隱私和個人信息[8]。凡參與臨床試驗的受試者所填寫的個人信息及其在試驗過程中所產生的試驗資料均為其個人隱私，除了研究者和監管部門外，其他任何人都不可以隨時查閱[10]。為做好受試者隱私的保護，研究者應至少做到如下幾點：（1）受試者的姓名不會出現在病例報告表中，僅僅出現受試者的姓名拼音縮寫和參加試驗時分配的編號；（2）研究者與受試者的談話應選擇在私密空間，不應有無關的人員在場；（3）研究者應妥善保管研究相關資料，尤其帶有受試者身份識別信息的文件應用帶鎖的文件柜保管；（4）在公開刊物發表文章，也不會出現受試者的姓名和任何身份識別信息。

隨著我國政策法規的建立健全，我省的監管體系的完善，研究者作為臨床試驗的實際操作者、受試者的直接接觸者，必須提高倫理意識，“倫理”地開展涉及人的生物醫學研究，杜絕“黃金大米”、“魏則西事件”等事件的發生。

[1] 蔣健梅.護理人員護理倫理知識和應對倫理問題能力的調查[J].中國醫學倫理學,2017,30(1):81-83.

[2] 朱凌虹,韓秀敏.青海省各級醫院醫務人員臨床研究倫理認知現狀調查[J].中國醫學倫理學,2017,30(6):753-756.

[3] CIOMS/WTO International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans[Z].2016.

[4] Smoak R.Placebo:its action and place in health research today[J].Science and Engineering Ethics,2004,10(1):11,13.

[5] 國家衛生和計劃生育委員會.涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法[Z].2016.

[6] 孫慕義.醫學倫理學[M].北京:高等教育出版社,2015:108.

[7]WMA.赫爾辛基宣言[Z].2013.

[8] 熊寧寧,劉海濤,李昱,等.倫理委員會制度與操作規程[M].北京:科學出版社,2014:81-108.

[9]楊麗然.更高的倫理標準與更多的利益沖突——《赫爾辛基宣言》2008年的修訂[J].醫學與哲學:人文社會醫學版,2009,30(5):76-78．

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-2229

310007 杭州，浙江省醫學研究倫理管理辦公室

2017-09-18）

（本文編輯：馬雯娜）