輸尿管軟鏡碎石術后D-J管留置并發癥原因分析與護理對策

徐肖肖 王仙友 劉丁乙 俞洪元 謝立平

輸尿管軟鏡碎石術后D-J管留置并發癥原因分析與護理對策

徐肖肖 王仙友 劉丁乙 俞洪元 謝立平

目的分析行輸尿管軟鏡碎石術后D-J管留置發生并發癥的原因，并提出相應的護理對策。方法 對行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術且術后留置D-J管的286例患者進行回顧性分析，分析其發生并發癥的原因，并提出相應護理干預對策。結果 本組患者并發癥以肉眼血尿最為常見，發生率達59.44%（170/286）；其次是膀胱刺激征，為35.31%(101/286)；其它如尿路感染21.33%（61/286），腰區疼痛18.53%（53/286），D-J管引流不暢4.20%（12/286），D-J管移位或脫落2.45%（7/286)。經積極治療與及時護理干預，本組患者的并發癥均緩解或好轉。結論 掌握D-J管留置后并發癥的常見原因，并進行積極治療與及時護理干預，是減少留置D-J管發生并發癥的關鍵。

輸尿管軟鏡 輸尿管D-J管 并發癥 護理

輸尿管D-J管具有內支架、內引流及擴張輸尿管的作用，可緩解輸尿管梗阻，減輕腎積水，同時改善輸尿管狹窄，便于術后腎功能改善，是上尿路術后引流的首選方式之一[1]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后D-J管的留置已被證實具有良好的安全性和患者耐受性[2]，但其并發癥也同樣存在，對患者術后康復造成了不良影響[3]。為此，筆者對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后D-J管留置的常見并發癥進行回顧性分析，總結并發癥發生原因及相應的護理對策，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2014年12月至2017年3月臺州恩澤醫療中心(集團)恩澤醫院泌尿外科收治的行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術且術后留置D-J管的患者286例。本組患者術前均未留置D-J管行輸尿管預擴張處理，其中男 150 例，女 136 例；年齡 19～89（45.36±11.23）歲；左腎結石78例，右腎結石62例，左側輸尿管上段結石70例，右側輸尿管上段結石76例；D-J管留置時間14d～3個月。

1.2 方法 術后1周內對患者進行實時觀察，住院期間采用問卷形式、出院期間采用電話回訪及微信溝通形式進行調查統計，對并發癥發生的原因進行分析。調查內容包括:（1）肉眼血尿：各班護理人員實時觀察記錄患者的尿色、性狀。（2）膀胱刺激征：各班護理人員實時觀察，詢問患者是否有膀胱刺激癥狀并記錄。（3）尿路感染：護理人員實時觀察記錄患者生命體征、尿液是否渾濁及術后復查尿常規。（4）患側腰區疼痛及程度：根據患者疼痛的具體情況，向其講解緩解疼痛的辦法，以對疼痛進行處理，定時對患者掌握的程度進行評價。（5）D-J管引流不暢、移位、脫落：護理人員觀察詢問并記錄患者腎區有無疼痛以及排尿情況，根據術后CT或腎-輸尿管-膀胱X線（KUB）檢查結果，了解D-J管位置。

1.3 結果 本組患者的并發癥以肉眼血尿最為常見，發生率達59.44%（170/286）；其次是膀胱刺激征，為35.31%（101/286）；其他如尿路感染 21.33%（61/286），腰區疼痛 18.53%（53/286），D-J管引流不暢 4.20%（12/286），D-J管移位或脫落 2.45%（7/286）。

2 并發癥的原因分析與護理對策

2.1 肉眼血尿 肉眼血尿是指1 000 ml尿中有1～3 ml血，鏡下紅細胞++++以上者[4]。本組患者肉眼血尿的發生率達59.44%，其原因有：（1）手術操作時引起的腎盂、輸尿管或膀胱黏膜的機械損傷引起出血，本組患者輸尿管軟鏡術前均無提前留置D-J管，術前均未行輸尿管預擴張處理，直接置入輸尿管軟鏡鞘行手術，輸尿管相對較窄，故血尿發生率較同類報道高[5]。（2）留置的D-J管與腎盂、輸尿管或膀胱黏膜摩擦引起血尿；（3）患者劇烈運動或過早活動；（4）尿路感染，更易發生血尿；（5）可能與患者凝血功能的異常有關，如長期使用抗凝藥物的患者。護理對策：（1）加強宣教：告知患者不宜劇烈運動和活動過早，不做腰部和四肢的過度伸展運動；（2）輸尿管較狹窄的患者，血尿相對明顯些，沒有明顯腰部癥狀體征，多休息，多飲水；（3）教會患者對血尿的觀察，作出較準確的判斷、評估，如血尿的顏色、性狀，發現血尿，應及時有效干預；（4）心理支持[6]：解釋血尿發生原因，消除患者的焦慮、緊張情緒；（5）監測患者生命體征，觀察患者尿色及性狀；如淡血性的，囑其多飲水，適當少活動；若患者出現尿色突然變為鮮紅色、腎區脹痛或腹部不適，考慮存在急性出血，應立即向醫師報告；遵醫囑予以膀胱0.9%氯化鈉注射液沖洗、藥物治療等；（6）囑患者多飲水，保證每天尿量＞2 000ml，以稀釋尿液，達到沖洗尿道的作用。170例血尿患者經積極治療與及時護理干預，血尿均明顯好轉直至消失，其中5例患者經膀胱沖洗，加用止血藥后好轉。

2.2 膀胱刺激征 患者主要表現為下腹部脹痛不適，尿頻、尿急、尿痛等癥狀[7]。本組患者膀胱刺激征的發生率為35.31%，其原因有：（1）D-J管留置位置不當或移位，膀胱內留置過長等；（2）D-J管材料過硬，刺激膀胱三角區；（3）手術時間過長，膀胱尿道黏膜炎癥水腫明顯；（4）術后出血，凝血塊引起引流不暢；（5）患者自身體質，如長期使用免疫抑制劑、糖尿病等。護理對策：（1）對于輕度膀胱刺激征者，指導改變體位、正確進行深呼吸，開展音樂療法，分散患者的注意力，囑患者多飲水，以減輕膀胱刺激癥狀；（2）膀胱刺激征明顯者，遵醫囑使用解痙藥物；（3）如果癥狀明顯，可根據患者實際情況調整D-J管位置，如果輸尿管較粗，且腎積水不明顯的患者，可行早期拔管。101例患者經積極治療與及時護理干預，膀胱刺激征均不同程度好轉直至消失，其中22例患者加用解痙藥物治療后癥狀緩解。

2.3 尿路感染 診斷標準為患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，尿檢白細胞男≥5個/高倍視野，女≥10個/高倍視野[8]。本組患者尿路感染發生率為21.33%，其原因為：（1）原有尿路感染沒有控制，加上經尿道逆行手術操作，術中逆行沖水，易加重尿路感染；（2）術后D-J管留置，患者憋尿時，膀胱內尿液易反流，而引起上尿路的逆行感染；（3）D-J管被結石碎片、凝血塊或膿苔堵塞，沒有起到引流作用；（4）患者長期使用抗生素耐藥性增加、腎功能不全、自身抵抗力弱有關；（5）特別有些女性患者術后不注意會陰部衛生。護理對策：（1）遵醫囑予以尿培養+藥敏，使用敏感抗生素，停用廣譜抗生素；（2）充分有效引流尿液，勿憋尿，減少尿液反流；（3）飲食指導，多飲水，加強營養，增強抵抗力；（4）女性患者注意會陰部衛生；（5）長期置管患者，定期更換引流袋。61例患者經積極治療與及時護理干預，尿路感染均得到有效控制。

2.4 腰區疼痛 本組患者腰區脹痛、放射性疼痛、絞痛發生率為18.53%，其原因為：（1）尿液反流，當膀胱過度充盈、腹壓升高時，會導致膀胱壓力超過腎盂壓力，尿液便會反流至腎盂內，常見原因包括導尿管引流不暢、長期臥床排尿或憋尿、便秘等[9]；（2）D-J管引流不暢，手術時間過長，腎盂壓力持續高壓，腎周尿外滲明顯，引起術后腰區疼痛；（3）存在上尿路感染，再加上手術操作引起腎盂輸尿管的損傷引起疼痛。護理對策：（1）給患者健康指導，告知患者勿憋尿，坐位緩慢排尿，及時排空膀胱尿液；（2）多吃纖維類等食物，保持大便通暢；（3）避免D-J管管道扭曲、折疊，若發生阻塞，及時予以調整位置，保持引流通暢；（4）術后6h囑患者半臥位，減少引起腹壓增高的因素；（5）存在尿路感染時，及時予以敏感抗生素治療；（6）如果尿外滲明顯，予以利尿消腫處理。53例患者經積極治療與及時護理干預，腰區疼痛均明顯緩解直至消失，其中6例患者加用解痙止痛藥物后緩解，2例患者合并尿路感染，控制感染后疼痛緩解。

2.5 D-J管引流不暢、移位或脫落 本組患者D-J管引流不暢發生率為4.20%，移位或脫落發生率為2.45%。其原因為：（1）D-J管引流不暢與尿鹽沉積、D-J管材料及留置時間過短有關；術后殘留結石碎片、凝血塊以及膿苔等都可能將D-J管及輸尿管堵塞[6]，引起尿液引流不暢；（2）D-J管移位分為上移、下移兩種，上移原因常為D-J管置入過深，遠端不能在膀胱內足夠盤曲；下移或脫落與置管不到位有關，D-J管遠端膀胱內盤曲過長或輸尿管較寬有關；（3）置管期間患者活動度太大，也會加劇移位的發生；另外，D-J管選擇不合適或患者輸尿管過粗有關[10]。護理對策：（1）置管期間適當限制劇烈活動；（2）避免四肢、腰部過度伸展活動；（3）如果腰部疼痛等不適癥狀加劇，予以泌尿系統B超或泌尿系統CT檢查，了解腎、輸尿管、膀胱及D-J管情況；（4）D-J管上移和下移出現疼痛時，不能起到有效引流，則行輸尿管鏡下及時調整D-J管位置；（5）選擇大小、材質合適的D-J管重新置管。19例患者經上述護理干預后問題得以解決。

3 小結

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后留置D-J管的患者常見并發癥包括肉眼血尿、膀胱刺激征、尿路感染、腰區疼痛、D-J管引流不暢、移位或脫落等。掌握留置D-J管并發癥發生的常見原因，做好積極的健康宣教，嚴密觀察尿色、排尿情況、體溫變化及腰部癥狀、體征變化，及時發現并發癥，及時采取干預對策，是減少留置D-J管發生并發癥的關鍵。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1750

臺州市科技局A類基金資助項目(15YW06)

318050 臺州恩澤醫療中心(集團)恩澤醫院泌尿外科(徐肖肖、王仙友、劉丁乙、俞洪元）；浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科（謝立平）

王仙友，E-mail：zjtzezyywxy@163.com

2017-07-23）

（本文編輯：李媚）