急性下肢動脈栓塞診治分析

金志剛 張浩 郭治宇 陸磊 洪毅 趙光輝

急性下肢動脈栓塞診治分析

金志剛 張浩 郭治宇 陸磊 洪毅 趙光輝

目的觀察急性下肢動脈栓塞各種治療方法的療效。方法 33例急性下肢動脈栓塞患者分別個體化地采取Fogarty導管取栓+靜脈溶栓、導管介入溶栓、靜脈溶栓治療，觀察其治療效果。結果 28例Fogarty導管取栓+靜脈溶栓患者中治愈20例（71.43%），好轉5例（17.86%），治療失敗3例（10.71%）；該28例患者中3例為術后復發(fā)血栓栓塞，采取動脈導管介入溶栓治療，均保存肢體，癥狀消失出院。5例靜脈溶栓患者中好轉1例（20.0%），治療失敗4例（80.0%），其中截肢前、后各有1例死于急性腎功能衰竭，另2例截肢后出院。結論 急性下肢動脈栓塞應積極采用Fogarty導管取栓+靜脈溶栓治療，對于復發(fā)血栓栓塞者建議采用導管介入溶栓治療，效果理想。

下肢動脈栓塞 Fogarty導管取栓 溶栓

動脈栓塞是指栓子自心臟或近側動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流沖向遠側，阻塞動脈血流，導致相應肢體或內臟器官缺血甚至壞死的一種病理過程。下肢動脈栓塞的栓子主要是心源性，其中60%～70%的患者都有心臟病史，最常見的原因是心房顫動[1]。急性下肢動脈栓塞發(fā)病急驟、進展快，往往會導致栓塞遠端動脈血栓形成，特別是股、腘動脈的栓塞，如不及時診治患者有截肢和死亡的風險。針對急性下肢動脈栓塞的治療，最早期的直視下動脈切開栓子切除術創(chuàng)傷大，且不能適用所有部位的動脈栓塞。1962年Fogarty醫(yī)師發(fā)明了Fogarty導管并用于動脈取栓術，借助球囊導管能夠到達人體大多數(shù)部位的栓塞動脈進行取栓，操作相對簡單，很長一段時間內成為動脈栓塞治療的主要手段。但傳統(tǒng)的Fogarty導管取栓仍存在創(chuàng)傷大、對于繼發(fā)血栓取栓不完全以及再灌注反應大的缺點；隨著血管腔內治療技術的發(fā)展，下肢動脈置管溶栓顯示出良好的有效性與安全性[2]。2000年后，包括血管腔內機械溶栓、超聲溶栓及大腔導管腔內吸栓等技術的發(fā)展，進一步豐富了導管介入溶栓治療的范圍[3]。本院針對急性下肢動脈栓塞患者個體化地采取Fogarty導管取栓+靜脈溶栓、導管介入溶栓、靜脈溶栓治療，取得良好的治療效果。本研究回顧性分析2015年1月至2016年12月本院血管外科收治的共33例急性下肢動脈栓塞患者臨床資料，總結相關臨床診治經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 33例急性下肢動脈栓塞患者中男21例，女12 例；年齡 33～81 歲，平均 52.6歲；發(fā)病時間 5～336h，平均12.3h；有典型“5P”征的30例；有房顫病史28例，其中5例嚴重心功能不全；有動脈粥樣硬化病史5例。所有患者均急診經(jīng)彩超或雙下肢CTA明確診斷。

1.2 治療 本組28例患者明確診斷后立即給予Fogarty導管取栓+靜脈溶栓治療，采用尿激酶25萬U靜脈推注，而后靜脈維持滴注，每日用量50～100萬U，同時合用肝素、低分子右旋糖酐。經(jīng)Fogarty導管取栓后3例患者復發(fā)血栓，采用動脈導管介入溶栓治療，方法是從對側股動脈插管到患肢動脈血栓處，導管頭插入血栓內約2cm，注入尿激酶25～50萬U，隨著血栓的溶解導管逐漸向下推送，直至血栓基本溶解；隨后保留導管48～72h，其間用微量注射泵向導管內持續(xù)推入尿激酶，用量根據(jù)患者PT調整，72h后拔管。另5例患者由于合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能損害，心功能3～4級，放棄Fogarty導管取栓，直接給予靜脈溶栓治療，靜脈溶栓方法同上。

1.3 療效評價標準 （1）治愈：患者臨床癥狀消失，彩色超聲或血管造影檢查顯示血流通暢、血管壁光滑。（2）好轉：患者仍有程度不等患肢發(fā)涼、紫紺、疼痛等缺血性臨床表現(xiàn)，彩色超聲或血管造影檢查顯示動脈殘余血栓或狹窄。（3）治療失?。夯颊呓刂蛩劳?。復發(fā)血栓療效以最后治療結果來評價。

2 結果

28例Fogarty導管取栓+靜脈溶栓患者中治愈20例（71.43%），好轉5例（17.86%），治療失敗3例（10.71%），其中死于心肺功能衰竭1例，取栓后仍肢體壞死截肢2例，截肢平面明顯低于術前缺血平面；該28例患者中3例為Fogarty導管取栓+靜脈溶栓后復發(fā)血栓栓塞，采取動脈導管介入溶栓治療，均保存肢體，癥狀消失出院。5例靜脈溶栓患者中好轉1例（20.0%），治療失敗4例（80.0%），其中截肢前、后各有1例死于急性腎功能衰竭，另2例截肢后出院。

3 討論

急性下肢動脈栓塞診斷標準為肢體出現(xiàn)特征性的“5P”征，即疼痛(pain)、無脈（pulselessness）、蒼白（pallor）、麻木（parasthesia）和運動障礙（paralysis）。有器質性心臟病、動脈粥樣硬化，尤其是有心房顫動、急性心肌梗死、動脈栓塞病史者，如突發(fā)肢體劇烈疼痛、肢端蒼白和無脈，急性動脈栓塞的診斷基本成立。下肢動脈血管造影、彩色超聲檢查或MRI血管成像檢查等可助明確診斷。急性動脈栓塞診斷時要與動脈血栓形成、急性髂-股靜脈血栓形成、動脈夾層等相鑒別。

Fogarty導管取栓+靜脈溶栓是目前治療急性下肢動脈栓塞最有效方法之一[4],Fogarty導管取栓采用微創(chuàng)方法方便地將堵塞血管的各種栓子及時取出，術后靜脈溶栓主要是為了溶解殘余血栓和預防新的血栓形成[5]。筆者認為臨床上一旦確診急性下肢動脈栓塞應盡早應用Fogarty導管取栓，雖然部分發(fā)病時間較長的患者取栓后并不一定能保存患肢，但可以降低截肢平面，減少患者肢體功能喪失。本研究中Fogarty導管取栓+靜脈溶栓患者均成功地取出栓子，雖仍有患者死于心肺功能衰竭，但這主要是由于急性下肢動脈栓塞患者多合并嚴重心臟病。如急性下肢動脈栓塞患者還合并動脈粥樣血栓、代謝性酸中毒、急性呼吸窘迫綜合征、骨筋膜室綜合征、高血鉀癥及急性腎功能衰竭等[6]，術后病死率也很高，因此圍術期患者心肺功能的保護也是成功治療急性下肢動脈栓塞的關鍵因素之一。

本研究通過對3例Fogarty導管取栓+靜脈溶栓后復發(fā)血栓栓塞的患者治療分析，筆者認為血栓形成除了與患者血液高凝狀態(tài)有關外,另一主要原因是血管壁的損傷。Fogarty導管對血管壁存在一定程度的損傷，因此Fogarty導管取栓并不能無限制地實施，對于復發(fā)的血栓主張采用動脈導管介入溶栓。因為復發(fā)的血栓屬于新鮮血栓，直接注入溶栓藥物可以收到良好效果。本研究復發(fā)血栓患者采取動脈導管介入溶栓治療后保存肢體，癥狀消失出院就是很好的例證。導管介入溶栓治療對于急性下肢動脈栓塞的治療有效性能取得與手術治療相當?shù)男Ч瑫r具有微創(chuàng)優(yōu)勢，又降低了手術的風險[7]。此外，本組28例患者通過Fogarty導管取栓+靜脈溶栓后，5例患者仍有程度不等患肢缺血性疼痛?；仡櫥颊卟∈?，筆者發(fā)現(xiàn)這5例患者在急性下肢動脈栓塞之前就存在下肢動脈硬化閉塞癥，因此術后復查血管通暢情況是必要的，根據(jù)復查結果及患者的全身情況決定是否進一步處理。

本組患者中單采用靜脈溶栓治療5例，有2例死于急性腎功能衰竭。這主要由于急性下肢動脈栓塞多為心臟上陳舊性附壁栓子脫落所致，而溶栓藥物對陳舊性血栓療效較差，難以溶解陳舊性栓子，不能解除肢體缺血，因此臨床應盡量不單獨采用該療法。筆者認為治療急性下肢動脈栓塞首先要盡快改善患者心肺功能，積極處理動脈栓塞所致肢體缺血，若肢體缺血未解除，肢體壞死毒素吸收很容易導致不可逆的急性腎功能衰竭及難以糾正的心、肺、腦功能衰竭。

綜上所述，臨床處理急性下肢動脈栓塞應積極采用Fogarty導管取栓+靜脈溶栓治療進行取栓，對于復發(fā)血栓栓塞者建議采用動脈導管介入溶栓治療，效果理想。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1319

321000 金華市中心醫(yī)院血管外科

金志剛，E-mail：tsdbd@sohu.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）