改良取栓術治療急性下肢深靜脈血栓形成療效分析

王國富 朱凱 王高峰 畢樂昌

改良取栓術治療急性下肢深靜脈血栓形成療效分析

王國富 朱凱 王高峰 畢樂昌

目的探討改良取栓術（經大隱靜脈入路）治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效。方法 回顧性分析行改良取栓術的31例急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，根據靜脈造影表現和患者臨床癥狀、體征來進行術后即時靜脈通暢率和療效評估。結果 本組患者手術成功率100.0%，術中及術后無癥狀性肺栓塞發生，術后即時靜脈通暢率為（88.20±7.94）%，術后1周治愈率為77.42%。結論 改良的經大隱靜脈入路取栓術治療急性下肢深靜脈血栓形成，簡單、安全、有效，值得臨床應用。

深靜脈血栓形成 取栓術 大隱靜脈

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血管外科常見疾病，發病率呈逐年上升趨勢，成為繼缺血性心臟病和腦卒中之后位列第三的最常見心血管疾病[1]。下肢DVT最嚴重的并發癥是肺動脈栓塞，常對患者造成致命性損害。此外，DVT對靜脈瓣膜的損傷導致深靜脈血栓后綜合癥，表現為受累肢體疼痛、發沉、腫脹及潰瘍遷延不愈等，嚴重影響患者日常生活。傳統的手術切開取栓方式創傷較大，損傷股靜脈內膜，容易導致血栓復發，且術后恢復時間長。2015年1月至2016年12月，本院血管外科采用改良取栓術（經大隱靜脈入路）治療急性下肢DVT患者31例，術后療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者中男16例，女15例；年齡27～83（59.5±8.7）歲；左下肢 DVT 23 例（74.19%），右下肢 DVT 8 例（25.81%）；起病至就診時間 1～7（3.6±2.4）d。臨床分型：中央型9例，混合型22例，其中包括股青腫11例。發病原因：外科手術史5例，創傷13例，惡性腫瘤8例，產后1例，原因不明4例；合并高血壓16例，心房顫動4例，糖尿病3例。

1.2 術前診斷 本組患者均表現為下肢急性腫脹、疼痛，合并低熱14例；與健側相比，患肢膝上10cm處周徑增粗 6.5～13.0（8.6±2.4）cm，膝下 10cm 處周徑增粗4.1～8.3（6.8±1.7）cm。患者均經彩色多普勒超聲檢查明確診斷，入院時 D-二聚體水平為（3.85±2.87）mg/L，較正常上限平均升高7.7倍。

1.3 手術方法

1.3.1 置入下腔靜脈濾器 由于切開取栓、溶栓等操作會增加血栓脫落的風險，為避免致死性肺栓塞的發生，常規置入可回收濾器。患者局部麻醉滿意后在數字減影血管造影（DSA）引導下，采用Seldinger技術順行穿刺健側股靜脈，造影明確下腔靜脈無血栓，定位腎靜脈平面下方釋放置入先健Aegisy可回收濾器。

1.3.2 改良取栓術+下肢擠壓驅栓 在下腔靜脈濾器置入后，常規對患肢行經足背靜脈的深靜脈造影術，進一步明確和證實DVT的部位、范圍，明確下肢深靜脈瓣膜情況；局部麻醉后，在患肢腹股溝韌帶下方股動脈搏動內側作一長約5cm斜行切口（沿腹股溝皮紋切口），切開皮膚、皮下組織，游離大隱靜脈根部至卵圓窩，對妨礙手術視野的腹壁淺靜脈予結扎離斷；縱行向上切開卵圓窩處的深筋膜，向上游離股靜脈約3cm，同法向下游離股靜脈約2cm，將股靜脈近、遠心端及大隱靜脈遠心端分別繞帶控制血流，距隱股靜脈匯合部0.5cm處橫行切開大隱靜脈前壁，切口長度約0.5cm，阻斷股靜脈近心端和大隱靜脈遠心端；抬高患肢，采用雙手擠壓小腿及大腿內側的方法驅除下肢新鮮血栓，可見帶有靜脈分支和瓣膜鑄型的長條狀血栓被擠出，血液噴涌而出為止，逆行注入肝素鹽水后阻斷股靜脈遠心端；松開股靜脈近心端阻斷帶后，用6F雙腔取栓導管通過大隱靜脈切口上行在DSA透視下取栓，如導絲導管在髂總靜脈處受阻，多為合并有髂靜脈壓迫綜合征，可在取栓后同期行髂靜脈支架植入術；向近心端取栓操作時，第1次插入球囊不必追求超過血栓平面，一般導入15.0～20.0cm即可，充盈球囊輕柔向外拖動帶出血栓，再次插入導管應盡量超過栓塞平面，至切口近心端大量回血涌出，同時行造影明確近心端髂靜脈血栓完全取出，用6-0 Prolene線縫合關閉大隱靜脈切口。對于同期行髂靜脈支架植入的患者，在原大隱靜脈切口遠心端穿刺置鞘進行操作，且均在血流開放的狀態下進行，避免下肢深靜脈血栓的再次急性形成。本組16例患者一期行髂靜脈球囊擴張加支架植入術，均選擇smart支架（直徑14mm，長度6～8cm），操作方便，術畢縫合穿刺口，無需壓迫等處理。術后患者予低分子肝素橋接華法林或口服利伐沙班片抗凝治療。

1.4 療效評估 根據靜脈造影表現和患者臨床癥狀、體征來進行療效評估。（1）術后即時深靜脈造影評估靜脈通暢度，根據Porter等[2]方法計算靜脈通暢率：患肢每段靜脈（髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近端、股淺靜脈遠端、腘靜脈及肌間靜脈）完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分；靜脈通暢率=（取栓前靜脈通暢評分-取栓后靜脈通暢評分）/取栓前靜脈通暢評分×100%。（2）根據術后1周患者臨床癥狀、體征進行評估：①治愈：肢體腫脹消失，與健側對比肢圍差≤0.5cm，活動后患肢無腫脹，復查下肢深靜脈彩超示下肢深靜脈通暢；②有效：肢體腫脹減輕，雙下肢周徑差≤2.5cm，活動后脹痛改善，復查下肢深靜脈彩超示下肢深靜脈少量附壁血栓；③無效：肢體腫脹未消失，雙下肢周徑差＞2.5cm，下肢深靜脈彩超檢查提示血栓形成或并發肺栓塞。

1.5 結果 本組患者手術成功率100.0%，均置入下腔靜脈濾器，術中及術后無癥狀性肺栓塞發生。術后即時靜脈通暢率為（88.20±7.94）%，其中9例中央型血栓患者靜脈通暢率為（96.30±6.90）%，22例混合型血栓患者靜脈通暢率為（84.80±6.50）%；16例患者合并左髂靜脈壓迫綜合征，一期行球囊擴張加支架植入術。術后1周根據臨床癥狀、體征及復查靜脈超聲評估療效，治愈24例（77.42%），有效7例（22.58%）。

2 討論

影響血栓形成的三大因素是靜脈壁損傷、血流瘀滯和血液高凝，包括腫瘤、手術、創傷、高血脂、糖尿病及肥胖等高危因素都可以影響三大因素中的1項或多項，且有研究指出2種及2種以上的危險因素會使血栓形成的風險加大[3]。本組患者中，除4例不明原因的患者外，27例患者均具有DVT的高危因素，需要及時預防干預，同時及時行下肢靜脈彩超及D-二聚體檢查，明確DVT后早期行血栓清除獲益大。

抗凝作為DVT治療的基礎貫穿始終，但單純依靠自身纖溶系統來實現血栓再通，再通率低、療程長，對深靜脈血栓后綜合征無積極預防作用。因此，積極的早期血栓清除術被越來越多的學者認可。目前早期清除血栓的方法主要包括手術取栓、導管接觸性溶栓和機械吸栓3種方法，通過早期積極的處理來縮短患者治療時間，改善患者臨床預后。導管接觸性溶栓技術由Semba等[4]首次報道并推廣，總體治療效果滿意，有效率可高達46%～74%[5]，但并不是所有的患者都可以選擇導管接觸性溶栓治療，美國放射介入協會對導管接觸性溶栓治療的禁忌證作了以下闡述[6]：（1）患者對抗凝劑、造影劑和溶栓藥物存在過敏時；（2）最近有顱內出血及活動性出血史；（3）最近接受過大手術及嚴重外傷；（4）妊娠；（5）嚴重高血壓；（6）細菌性心內膜炎；（7）心臟內血栓。本組患者中，外傷、手術或產后19例，70歲以上高齡11例，使用溶栓藥物都存在著相對的禁忌。機械吸栓是用于血栓清除的快速裝置，和導管接觸性溶栓相比具有更廣的適應范圍，當患者存在導管接觸性溶栓治療禁忌時，機械吸栓就展現出良好的優勢，但由于價格昂貴，需要專用設備，難以在基層醫院開展，且長期療效及安全性尚需要進一步研究考證。

手術取栓在DVT的治療中一直存在爭議，中華醫學會外科學分會關于DVT的診斷及治療指南（第二版）[7]中推薦以下情況可行手術取栓：當DVT出現股青腫時，應即刻手術取栓，對起病7d內的中央型和混合型血栓患者，若一般情況良好，無重要臟器功能障礙可行手術取栓。Juhan等[8]采用導管取栓加小腿擠壓驅栓共治療77條肢體，近期效果良好率達85%以上，隨訪5～13年，5年后瓣膜功能良好率為80%，90%以上肢體遠期無靜脈功能不全癥狀。本研究患者起病均在7d內，合并股青腫11例，此時血栓尚新鮮，未與靜脈壁粘連、機化，血栓容易取出。同時，筆者團隊在取栓過程中也發現起病時間越短血栓越容易取出、取盡，隨著時間的延長血栓越容易殘留，且殘留部位往往位于靜脈瓣膜或小腿段，筆者認為對于3d以內的新鮮血栓，效果最佳，血栓形成7d后容易和血管壁形成粘連，此時強行取栓容易損傷靜脈管壁和瓣膜，導致術后血栓復發。下肢靜脈結構中，髂靜脈基本沒有瓣膜，管腔較粗，血栓容易取出，內膜損傷較小，股淺靜脈以下有3～10對瓣膜不等，不建議導管取栓，采用下肢擠壓驅栓的方法，雖然可能殘留部分血栓，但配合術后的綜合治療療效確切。

切開取栓可以快速開通堵塞的主干靜脈血流，尤其對于臨床癥狀較重的股青腫患者，快速開通血流可以避免纖維蛋白深入組織形成淋巴水腫，同時有利于側支循環的建立、緩解下肢的瘀血狀態，盡可能的避免了血栓形成對深靜脈瓣膜的損害。由于保證了深靜脈的通暢，緩解了小腿腓腸肌的水腫，所以避免了術后腓腸肌泵功能的衰退，保證了“第二心臟”的泵血功能。切開取栓快速清除血栓，不存在使用溶栓藥的禁忌，對于有溶栓禁忌的患者可以較大的獲益。

傳統手術切開取栓選擇股靜脈前壁作切口，對股靜脈創傷較大，由于損傷了股靜脈內壁黏膜，術后外翻縫合會導致股靜脈管腔狹窄，容易導致血栓的再次形成。對于本組患者，筆者團隊應用改良取栓術，創新性的選擇隱股靜脈匯合處的大隱靜脈前壁作為手術取栓入路，向近心端可以行髂股靜脈的取栓；在阻斷股靜脈的前提下，通過擠壓下肢可以通過大隱靜脈的切口驅除下肢靜脈血栓，且此取栓切口相對表淺，可在局部麻醉下完成。本組患者均在局部麻醉下操作，術中操作容易，可以有效控制術中出血，取栓效果等同于經股靜脈切開取栓；術畢大隱靜脈前壁縫合簡單，不影響淺靜脈回流，在需要行髂靜脈支架植入時，可通過大隱靜脈穿刺入路操作，保證了下肢靜脈減容后的回流，避免了阻斷時間過長導致的急性血栓的再次形成。本組16例患者合并有髂靜脈壓迫綜合征，在經大隱靜脈入路完成取栓后，均通過穿刺大隱靜脈同期完成髂靜脈的腔內治療，明顯提高了急性DVT的治愈率。文獻報道，對于合并髂靜脈流出道重度狹窄的患者，支架植入能顯著降低栓塞后綜合征發生率和血栓復發率[9]。

臨床對于急性下肢DVT的關鍵處理在于早期診斷、早期治療，積極的早期血栓清除有利于縮短患者的治療時間，減少DVT后遺癥的發生。在急性下肢DVT患者合并有溶栓禁忌，且又缺乏機械血栓清除裝置的基層醫院，選用改良的經大隱靜脈入路取栓術，操作簡單、安全、有效，值得臨床應用。

[1] Jenkins J S,Michael P.Deep Venous Thrombosis:An Interventionalist's Approach[J].Ochsner Journal,2014,14(4):633-640.

[2] Porter J M,Moneta G L.Reporting standards in veousdisease:anupdate.International Committee on Chronic Venous Disease[J].J Vasc Surg,1995,2:635-645.

[3] 焦小平.超聲引導下經腘靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].中國實用醫藥,2016,(3):139-140.

[4] Semba C P,Dake MD.Iliofemoraldeep venous thrombosis:aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis[J].Radiology,1994,191(2):487.

[5] 黃曉鐘,張紀蔚,梁衛,等.介入腔內溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].介入放射學雜志,2006,15(10):592-595.

[6] Vedantham S,Sista AK,Klein S J,et al.Quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity deep vein thrombosis with use ofendovascular thrombus removal[J].JournalofVascular InterventionalRadiology Jvir,2006,17(3):448-450.

[7] 李曉強,王深明.中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 (第二版)[J].中國血管外科雜志 (電子版),2013,5(1):23-26.

[8] Juhan C M,AlimiYS,BarthelemyP J,etal.Late results ofiliofemoral venous thrombeetomy[J].J Vasc Surg,1997,25(3):417-422.

[9] 袁洪志,谷涌泉.下肢深靜脈血栓形成介入溶栓治療的療效[J].中國微創外科雜志,2016,16(3):233-235.

（本文由浙江省醫師協會外科醫師分會血管外科專業委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1296

312030 紹興市中心醫院血管外科

王國富，E-mail:13645758030@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）