支付方式改革將成深化醫改“引擎”

近日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，對下一步全面推進醫保支付方式改革做出了部署。《指導意見》提出“激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展”。這些都是理念上的巨大進步。

支付從后付變預付

支付方式改革的基本方向，是從后付制轉向預付制。

按項目付費是后付制。這種依服務項目及服務數量收付費的方式簡單易行，可實現較高的醫療質量，但缺點十分明顯，即難以控制成本。在醫療服務供給不足的情況下，按項目付費有利于鼓勵醫療機構積極提供服務，發展新業務。按項目付費曾經對增加醫療服務供給能力發揮了重要作用，但近些年來在醫療服務價格扭曲、公立醫院實行差額補償的情況下，醫療機構為維持正常運轉，大處方、大檢查等過度醫療現象普遍存在，成為體系之殤。后付制的“先消費，后買單”機制缺乏預算約束，帶來較大的醫保基金超支風險。

按病種付費、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按床日付費、按人頭付費，均屬于預付制。在預先設定的服務單元和支付標準下，醫療機構必須有效控制成本、減少不必要的服務，這樣才能獲取合理收益。預付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉變為成本。醫療機構必須通過改變運營和管理模式，如成本控制、流程再造、改變人員構成和資本配置（院區、科室、設備、床位等）、提高診療能力、優化診療方案等，以確保財務平衡。由此可見，支付方式改革能夠推動醫院運行機制的轉變。而且，在全面的打包付費的改革下，醫保目錄的作用會淡化，醫生可以自由使用目錄外成本效果好的藥品，醫保實際補償比和政策補償比的差異將大大縮小，患者也會因此受益。云南祿豐、河南宜陽等地的實踐實現了上述轉變，取得了明顯的改革成效。祿豐縣實施新農合支付方式改革10余年，也已扭轉了以藥補醫的局面，藥占比（最低年份為18.93%）、百元醫療收入消耗的衛生材料費（最低年份為16.46元）遠遠優于全國平均水平；相應地醫務性收入占比較高（最高年份為43.85%），平均住院日趨于下降。由于醫保目錄淡化，扣除起付線后，祿豐縣人民醫院住院實際報銷比基本上等于政策報銷比（80%），顯著高于其他地區，患者也得到了實惠。

根據《指導意見》，未來將實行多元復合式的醫保支付方式。住院將主要采取按病種付費，逐步開展DRGs付費。DRGs是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性（包括病人的疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度及資源消耗程度），分成一定數目的疾病組，并以組為單位制定費用標準進行支付。同為以病種為基礎的付費方式，與單病種付費相比，DRGs同時考慮了疾病的嚴重程度（合并癥、并發癥、患者年齡等因素）、治療方法的復雜程度（如不同的術式）、資源消耗程度3個方面，更加科學，更符合臨床實際。按床日付費適用于病情穩定的住院付費，例如精神病、康復、長期護理等。按人頭付費適用于基層醫療衛生服務、家庭醫生簽約服務，鼓勵醫生主動提供預防性服務、健康管理服務。不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。

總額控制必不可少

每一種支付方式都有明顯的缺點。例如，按床日付費容易導致住院日延長；單病種付費雖然會降低平均住院日，但可能會導致醫院推諉重癥患者和分解住院；DRGs相對科學，還有助于科學比較不同醫療機構的服務能力、效率和質量，但仍然存在診斷升級、增加服務數量的風險。總體而言，預付制的缺點是有可能導致服務不足、分解住院、推諉重癥病人等。因此，總額預付仍然非常必要。

過去針對單個醫療機構的總額控制有明顯的弊端，即推諉重癥、減少服務。為避免此現象，《指導意見》建議，探索基于區域的支出上限總額控制。在這種模式中，由于醫療機構實際獲得的補償是“相對分值”，能夠促進同級醫療機構之間的競爭，有效避免醫療機構“挑肥揀瘦”篩選病人和刻意減少服務的行為。同時，應當對危重復雜病例采取按項目付費。

需要注意的是，在預付制下，控制費用不是唯一的目標。在改革推進的過程中，比控制費用更為重要的工作是評價醫療質量。

改革需要付出成本

改革是有成本的，支付方式改革必須具備一些基礎條件。

一是醫保管理能力需要升級。從后付制轉為預付制，醫保經辦機構的角色從被動付費者轉變為主動購買者，其管理能力需要提升。例如，費率（支付標準）的制定尤為關鍵，其是否科學合理決定了改革的成敗，這對管理能力提出了更高的要求。越是精細化的支付方式，越要對疾病發生和診治規律有更多的了解，支付方式要遵循臨床實踐規律、緊跟醫學發展，醫保經辦機構也要不斷學習、更新相關知識。今后對醫療質量的評價將成為醫保管理的重點，這對于醫保經辦機構來說也將是難題。

二是需要相關技術規范以及信息系統的支撐。推行按病種付費需要加快制定醫療服務項目技術規范，實現全國范圍內醫療服務項目名稱和內涵的統一；要逐步統一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準。對醫療服務的監測、對醫療質量的評價都需要技術標準，同時也需要有強大的信息系統支撐。

三是醫院需具備自主經營管理權。支付方式改革要有效發揮作用，要求醫療機構擁有相當的自主權，包括績效分配權、人事權、內部科室設置權、采購權等，這些微觀層面的自主經營管理權也是現代醫院管理制度的特征之一。也就是說，醫保支付機制要改，醫院管理體制也必須改。預付制下醫院需追求成本最小化，而成本最小化所產生的績效結果必須要反映到薪酬分配制度中，這樣才能完成對醫療機構和醫生激勵的一致性，實現激勵相容。

云南祿豐、河南宜陽、寧夏鹽池的支付方式改革能夠取得顯著成效，正是具備了上述大部分的基礎條件。

此次發布的《指導意見》也針對支付方式改革的支持措施做了具體要求。一是建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。這一條闡明了醫療和醫保的基本關系，醫療和醫保必須聯動。二是提高診療行為透明度。政府、支付方、社會、患者均有獲取更多信息的需求。三是推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。此項改革有利于節約醫療機構的成本。四是建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。值得注意的是，只有在普遍實施DRGs的情況下，費用才真正具備可比性，因為DRGs考慮到疾病的嚴重程度、操作的難易程度等因素。如果沒有這種“風險調整”機制，簡單比較某一病種的平均費用，有可能造成“鞭打快牛”的結果。五是完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制。這一條是支付方式改革取得成效的必要條件。六是規范和推動醫務人員多點執業。醫務人員多點執業后，醫保支付會劃分為對醫療機構的支付和對多點執業醫生的支付。