商保經辦醫保 專業化怎么發揮

文／金 江

為強化商業保險機構對醫療機構診療行為和醫療費用的監督和評價，有效降低不合理醫療費用支出，增強醫?；鹗褂玫目茖W性和合理性，探索建立政府主導、市場運作、管辦分開、適度競爭、管理科學、便民惠民的城鄉居民基本醫保經辦管理新機制，安徽省銅陵市義安區通過政府購買服務的方式公開招標，2015年1月～2016年1月城鄉居民大病保險和意外傷害醫療保險委托中國人民財產保險股份公司銅陵分公司經辦，2016年10月城鄉居民基本醫療保險委托中國太平洋人壽保險股份有限公司銅陵分公司經辦。2016年，全區住院病人由上一年26976人上升至27264人；次均住院費用8143.49元，與上一年持平，首次實現了零增長；醫保基金當年結余1760萬元。商業保險公司經辦城鄉居民醫保的運行過程中，優勢和劣勢盡顯。

商保公司的集約化優勢

商業保險公司經辦城鄉居民醫保有一定的優勢。

靈活的用人機制解決了經辦力量不足的問題。隨著全民參保意識的增強，醫保經辦機構工作人員的服務量逐年增加；加之醫保經辦工作涉及頻繁的待遇報銷、醫院監管、發票核查等，醫保經辦人員嚴重不足。機關和事業單位人員招聘受到體制、編制的約束，經辦人員數量的增加非常有限。而商業保險公司具有靈活的人員流動機制和薪酬體系，可以根據服務人口規模的變化，靈活調整服務人員數量，保持合理的工作人員和服務對象比例。

現代化的企業管理機制兼顧安全與高效。作為金融機構，商業保險公司有著一套完整、安全、運行高效的人、財、物管理制度。人員管理方面，可通過完善的考核體系、有效的激勵約束機制、暢通的晉升通道，充分調動工作人員的積極性和主觀能動性。財務管理方面，可通過總部集中化管理，把有限的資源盡可能地投入到提高醫療風險管控水平、提高對參保人員的服務質量上來。

健全分支機構有利于提高服務質量。商業保險公司在全國分支機構健全，依托垂直化的管理模式和全國性的服務網絡，可以更便利地開展參?；颊叩漠惖鼐歪t和異地發票核查。如2016年，商業保險公司對在外地就醫發票通過資料收集、詢問、資料審核、實地勘察及核賠等共拒賠付81起，拒賠基金達180余萬元。同時，商業保險公司發揮服務理念和服務質量的優勢，優化了報銷流程、提高了報銷效率，提升了群眾滿意度和政府形象。

專業的精算體系有利于完善醫保體系。由于經營需要，商業保險公司在風險評估、保費測算、客戶服務等方面積累了豐富經驗，沉淀了一大批精算技術人員，可協助政府完善基本醫保補償和調整方案。同時，根據經辦基礎數據，設計有針對性、符合地方特點的商業補充保險，滿足人民群眾多樣化的保障需求，促進多層次醫療保障體系的建立。同時，引入商業保險公司經辦基本醫保，可以促使政府部門職能發生轉變，從既是“裁判員”又是“運動員”轉變成只當“裁判員”，實現管辦分離。政府相關部門、商業保險公司、定點醫療機構各司其職，有利于建立有效的監督制約機制，促進醫療保障運行機制的完善。

政府支持和協調不可或缺

目前，商業保險公司經辦城鄉居民醫保還存在以下問題。

專業能力待提升。2014年11月《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》正式發布后，各級政府和商業保險公司高度重視，多家公司專門設立了健康險事業部。但是客觀而言，商業保險公司專業化經營健康保險起步時間不長，規模不大，參與社保經辦也是在最近幾年。因此，在起步之初，商業保險公司經辦基本醫保業務的經驗還遠遠不能與已有多年經驗的社保經辦機構相比。

經辦合作期限短，經辦收入不高。商業保險公司參與經辦基本醫保是安徽省綜合醫改試點3項重點任務之一，是國務院交給安徽省的“必答題”，意義重大。商業保險總公司高度重視，在競標之初，商業保險總公司醫保合作中心派駐10余人駐點銅陵10多天，專門針對銅陵設計了城鄉居民基本醫保服務方案。中標后又迅速建立了專職的服務隊伍，并投入100多萬元上線醫保智能審核系統。但是，由于城鄉居民基本醫保經辦合作期限只有一年，經辦收入尚不能完全覆蓋成本投入，不利于商業保險公司投入的可持續性。

醫保業務經辦分散在多家公司，不利于資源整合。目前，太平洋壽險在銅陵市義安區僅經辦了城鄉居民基本醫保，而城鄉居民大病保險、意外傷害醫療保險等由中國人民財產保險公司承辦，多家公司的參與不便于資源整合、集中管理。

推動商保業務良性發展

進行資源整合。建議將城鄉居民基本醫療保險、大病保險、意外傷害醫療保險等項目整合，統一交由一家保險公司承辦；同時，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。以此，更好地發揮商業保險公司專業化運做、集約化管理的優勢，節約經辦資源，降低經辦成本。

建立考核激勵機制。建議按照參?；颊邼M意、醫?；鸢踩椒€運行的原則，對商業保險公司經辦情況開展第三方評估，同時建立考核評價機制。對于保險公司因加強管控而節約的費用，可按一定比例進行獎勵，用市場化的手段提升保險公司的控費積極性。

提升信息化水平。商業保險公司應不斷完善醫保智能審核系統，提高控費服務水平。積極探索開發具備支付結算、數據分析等功能的基本醫保信息系統，有效提高人口健康數據分析能力和業務智能處理水平。同時，建議商業保險公司通過信息化渠道，向社會公布服務內容、服務承諾、咨詢投訴方式、業務流程等，切實維護好參保人的合法權益，接收社會監督。

建立市場退出機制。若發現商業保險機構存在以不正當手段謀取中標、侵占挪用醫保基金、形成群體性事件、經辦過程中“搭車”推銷保險產品、與定點醫療機構合謀騙取醫?；鸬刃袨椋ㄗh責令其在當前經辦年度結束后退出，且3年內不得列入資質名單。單方提出退出的，3年內不得列入資質名單。因商業保險機構原因，經第三方連續兩年評估確認服務質量低下的，責令其在當前經辦年度結束后退出且3年內不得列入資質名單。